Наджелудочковая экстрасистолия

Определение и классификация

Наджелудочковая экстрасистолия (син.: экстрасистола наджелудочковая, суправентрикулярная, предсердная) — это преждевременная электрическая активация сердца, возникающая из предсердий, лёгочных или полых вен (в местах их впадения в предсердия) или АВ-соединения. НЖЭ может быть одиночной или парной (две подряд экстрасистолы) и проявляться в виде аллоритмии (би-, три-, квадригемении). Если НЖЭ возникает после каждого синусового комплекса, это называется наджелудочковой бигеменией; если после каждого второго — тригеменией, а после каждого третьего — квадригеменией и так далее. НЖЭ, возникающая до полного окончания реполяризации сердца после предшествующего синусового комплекса (т.е. до завершения зубца Т), называется «ранней» НЖЭ. Частным вариантом является НЖЭ по типу «Р на Т». В зависимости от локализации аритмогенного источника выделяют:

Эпидемиология, этиология, факторы риска

Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) — одна из самых распространенных аритмий в клинической практике, встречающаяся у людей любого возраста. Её возникновение может быть связано с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такими как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, клапанные пороки, миокардит и перикардит. Также НЖЭ может развиваться на фоне эндокринных заболеваний и болезней других органов, проявляющихся сердечными симптомами. У практически здоровых людей НЖЭ может быть вызвана эмоциональным стрессом, физической нагрузкой, интоксикацией, употреблением кофеина, алкоголя, курением, а также приемом некоторых лекарств и нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса крови.

Патогенез

Возникновение НЖЭ может быть связано с различными структурными и функциональными нарушениями клеток предсердного миокарда, полых и лёгочных вен, а также АВ-соединения, что приводит к изменению их потенциалов действия (ПД). В зависимости от характера электрофизиологических нарушений в этих отделах сердца НЖЭ могут возникать по следующим механизмам: триггерная активность (нарушение реполяризации клеток в 3-ю или 4-ю фазу ПД), аномальный автоматизм (ускорение медленной деполяризации клеток в 4-ю фазу ПД) или повторный вход волны возбуждения (re-entry).

Диагностика, дифференциальная диагностика

Диагноз наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ) устанавливается на основе анализа стандартной ЭКГ. При предсердной экстрасистолии на ЭКГ фиксируются зубцы Р, которые появляются преждевременно по сравнению с ожидаемыми зубцами Р синусового происхождения и отличаются от них по морфологии (рис. 1).

Рис. 1. Предсердная экстрасистола. Обозначения: ИС – интервал сцепления предсердной экстрасистолы (ПЭ), ПЭП – постэкстрасистолическая пауза, ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков. Индекс 1 обозначает электрические сигналы синусового происхождения, индекс 2 – электрические сигналы ПЭ. Интервал между экстрасистолическим зубцом Р и предшествующим зубцом Р синусового ритма обычно фиксирован и называется «интервалом сцепления» предсердной экстрасистолы. Наличие нескольких морфологических вариантов зубцов Р с разными интервалами сцепления указывает на множественные аритмогенные источники в миокарде предсердий и называется политопной предсердной экстрасистолией.

Важно также отметить, что после предсердной экстрасистолии возникает «неполная» компенсаторная пауза. В этом случае суммарная продолжительность интервала сцепления предсердной экстрасистолы и постэкстрасистолической паузы должна быть меньше двух спонтанных сердечных циклов синусового ритма. Преждевременные зубцы Р могут накладываться на зубец Т (экстрасистолия «P на T») или на комплекс QRS предшествующего сокращения, что затрудняет их выявление на ЭКГ. В таких случаях записи чреспищеводных или эндокардиальных электрокардиограмм помогают дифференцировать сигналы электрической активности предсердий и желудочков.

Экстрасистолы из АВ-соединения характеризуются регистрацией преждевременных комплексов QRST без предшествующих зубцов Р. Предсердия активируются ретроградно, поэтому зубцы Р чаще всего накладываются на комплексы QRS, которые обычно сохраняют свою конфигурацию. Иногда зубцы Р при экстрасистолах из АВ-соединения регистрируются рядом с комплексом QRS и имеют отрицательную полярность в отведениях II и aVF. Дифференциальный диагноз между экстрасистолией из АВ-узла и общего ствола пучка Гиса, а также между предсердной экстрасистолией и экстрасистолией из устьев полых или легочных вен возможен только по результатам внутрисердечного электрофизиологического исследования.

В большинстве случаев электрические импульсы от НЖЭ проводятся на желудочки через АВ-соединение и систему Гиса-Пуркинье, что проявляется на ЭКГ нормальной конфигурацией комплекса QRST. В зависимости от функционального состояния проводящей системы сердца и степени преждевременности предсердных экстрасистол, они могут сопровождаться различными проявлениями нарушений проводимости. Если импульс от НЖЭ блокируется в рефрактерный период АВ-соединения и не проводится на желудочки, это называется «блокированной» суправентрикулярной экстрасистолией (рис. 2-А). Частая блокированная НЖЭ (например, по типу бигемении) может имитировать синусовую брадикардию и быть ошибочно расценена как показание к электрокардиостимуляции.

Преждевременный предсердный импульс, достигающий одну из ножек пучка Гиса в состоянии рефрактерности, приводит к формированию электрокардиографической картины аберрантного проведения с деформацией и расширением комплекса QRS (рис. 2-Б).

Рис. 2. Предсердные экстрасистолы: А. блокированная предсердная экстрасистола (ПЭ), Б. ПЭ с аберрантным проведением на желудочки (блокада правой ножки пучка Гиса). НЖЭ с ЭКГ-картиной аберрантного проведения на желудочки необходимо дифференцировать с желудочковой экстрасистолией. Признаки наджелудкового генеза аритмии включают:

1. Комплекс QRS с формой, сходной с блокадой правой ножки;
2. Блокада правой ножки с трехфазной конфигурацией в отведении V1;
3. Направление начальной части комплекса QRS совпадает с направлением остальных желудочковых комплексов;
4. Переменная форма и ширина комплекса QRS при отдельных аберрантных сокращениях;
5. Ширина комплекса QRS менее 0,12 секунды;
6. Наличие предсердной активности, предшествующей каждому аберрантному сокращению;
7. Отсутствие фиксированной связи с предшествующим сокращением;
8. Последовательность предшествующих интервалов R—R — длинный—короткий при мерцательной аритмии;
9. Отсутствие продолжительной паузы после аберрантного сокращения;
10. Учащенная сердечная деятельность.

Дифференциальный диагноз между сокращениями с аберрантной проводимостью и эктопическими желудочковыми сокращениями представлен в таблице:

Источник: MedSpecial.ru, library.mededtech.ru.