Пальпация области сердца позволяет лучше охарактеризовать верхушечный толчок, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию и обнаружить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка правую руку кладут ладонной поверхностью на левую половину грудной клетки пациента, от пригрудинной линии до передней подмышечной линии между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). Основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем — мякотью концевой фаланги пальца, установленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить, если пациент наклонится вперед или сделает глубокий выдох. В этом положении сердце ближе к грудной стенке. При повороте пациента на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что следует учитывать при определении местоположения толчка.

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение толчка может происходить при повышении давления в брюшной полости, что приводит к подъему диафрагмы (например, при беременности, асците, метеоризме, опухолях). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце занимает более горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы (например, при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких) верхушечный толчок смещается вниз и вправо, поскольку сердце занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и верхушечного толчка в противоположную сторону. Сморщивание легких из-за разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) приводит к смещению верхушечного толчка в больную сторону из-за понижения внутригрудного давления.

При увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево, что наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии и кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (до подмышечной линии) и вниз (до VI—VII межреберья). При расширении правого желудочка толчок также может смещаться влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым. При декстракардии верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1—1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность верхушечного толчка в норме составляет 2 см². Если площадь меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок наблюдается, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (например, при эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка) и встречается, когда оно большей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой толчок также возможен при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы и опухолях заднего средостения.

Высота верхушечного толчка характеризует амплитуду колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что обратно пропорционально зависит от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота толчка зависит от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность указывает на гипертрофию мышцы левого желудочка. Резистентность измеряется давлением, которое толчок оказывает на пальпирующий палец, и силой, необходимой для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок ощущается как плотный, упругий купол. Такой толчок характерен для аортального порока сердца (недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия).

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Явный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Симптом «кошачьего мурлыканья» — это дрожание грудной клетки, напоминающее мурлыкание кошки. Оно возникает при быстром прохождении крови через суженное отверстие, вызывая вихревые движения, передающиеся на поверхность грудной клетки. Для его выявления ладонь кладут на те места грудной клетки, где выслушивают сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья» во время диастолы на верхушке сердца указывает на митральный стеноз, во время систолы на аорте — на аортальный стеноз, на легочной артерии — на стеноз легочной артерии или незаращение боталлова протока.

При осмотре области верхушки сердца можно увидеть ритмичную пульсацию — небольшое выпячивание в пределах одного межреберного пространства, возникающее синхронно с сокращением сердца. Эта пульсация называется верхушечным толчком. У здорового человека она видна примерно на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Видимость верхушечного толчка зависит от возраста, положения тела, стояния диафрагмы, формы грудной клетки, податливости и толщины грудной стенки, состояния легочной ткани. У детей и молодежи до 20 лет он хорошо виден, также как и у взрослых с слабо развитой грудной мускулатурой.

Иногда можно наблюдать отрицательный верхушечный толчок — втяжение межреберья во время систолы сердца, что возникает при слипчивом перикардите.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого, основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами. Первые фаланги должны находиться на уровне среднеподмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям до того места, где пальцы начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и фиксируют локализацию верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В положении лежа на левом боку верхушечный толчок смещается на 2—3 см к передней подмышечной линии, а на правом боку — на 1,5 см к левой парастернальной линии. Если смещение на левом боку превышает 4 см, а на правом — 2 см, это указывает на подвижное сердце.

При патологических состояниях может наблюдаться смещение верхушечного толчка. Наиболее важной причиной перемещения является увеличение камер сердца.

После определения локализации верхушечного толчка оцениваются его свойства: ширина, высота, сила и резистентность.

Сила верхушечного толчка определяется по давлению, которое он оказывает на пальцы. Сильный верхушечный толчок наблюдается при усиленной деятельности сердца (например, при значительной физической нагрузке) или при патологии (гипертрофии левого желудочка).

Резистентность верхушечного толчка отражает плотность сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка увеличивается при гиперфункции и гипертрофии, что указывает на резистентный верхушечный толчок. При гипертрофии и гиперфункции левого желудочка характерен разлитой, высокий, сильный и резистентный верхушечный толчок. Если площадь верхушечного толчка увеличена, но ощущение силы и высота низкие, это указывает на снижение резистентности, что свидетельствует о миогенной дилатации левого желудочка.

При определении верхушечного толчка оцениваются следующие показатели:

1. Локализация: в норме определяется в V межреберье на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

   • Смещение влево наблюдается при дилатации левого желудочка (недостаточность аортального или митрального клапана, поражение миокарда). Также возможно смещение влево при патологических процессах, вызывающих смещение сердца (правосторонний плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, левосторонний пневмосклероз).
   • Смещение влево и вниз наблюдается при выраженной дилатации левого желудочка (недостаточность аортального клапана).
   • Смещение влево и вверх происходит при состояниях с повышением уровня диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение).
   • Смещение кнутри происходит при смещении сердца вправо из-за левостороннего экссудативного плеврита, гидроторакса, пневмоторакса или правостороннего обтурационного ателектаза.

2. Площадь верхушечного толчка: расстояние между II и IV пальцами, расположенными у внутренней и внешней границ пальпируемого верхушечного толчка. У здорового человека этот показатель не превышает 2 см. Если ширина меньше 2 см, толчок называется ограниченным, если больше — разлитым. Разлитой верхушечный толчок выявляется при дилатации левого желудочка (недостаточность аортального или митрального клапана, поражение миокарда).

3. Сила верхушечного толчка: определяется по силе удара в пальцы. Сильный верхушечный толчок наблюдается при усиленной деятельности сердца (например, при значительной физической нагрузке) или при патологии (гипертрофии левого желудочка).

4. Высота верхушечного толчка: определяется по амплитуде подъема пальцев. Высокий верхушечный толчок выявляется при патологических состояниях, сопровождающихся диастолическим переполнением левого желудочка (недостаточность аортального клапана, выраженная недостаточность митрального клапана).

5. Резистентность верхушечного толчка: определяется по силе давления пальцев, необходимой для «погашения» верхушечного толчка. Резистентный верхушечный толчок определяется, когда есть препятствие оттоку крови из левого желудочка в аорту (при стенозе устья аорты, высоком артериальном давлении).

6. Отрицательный верхушечный толчок: это втяжение грудной клетки над проекцией верхушки сердца в систолу. Симптом обнаруживается при констрикттивном перикардите и является результатом образования спаек перикарда.

7. Симптом «кошачьего мурлыканья»: это вибрация грудной стенки, напоминающая мурлыкание кошки. Она обусловлена низкочастотными колебаниями струи крови при прохождении через суженное отверстие клапана. При наличии этого симптома его необходимо сопоставить с пульсом на сонной артерии. Если вибрация совпадает с пульсовым толчком, это указывает на систолическое «кошачье мурлыканье», если не совпадает — на диастолическое. Диастолическое «кошачье мурлыканье» во время пальпации верхушечного толчка характерно для митрального стеноза. Оно также может быть выявлено во II межреберье слева и справа от грудины и у основания мечевидного отростка. Систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины возникает при сужении аортального клапана или просвета аорты, а слева — при сужении устья легочной артерии или открытом боталловом протоке. Диастолическое дрожание над областью мечевидного отростка выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (редкий порок).