Дополнительные точки аускультации сердца

Инструменты для аускультации: в настоящее время жесткие стетоскопы почти не используются. Широко распространены инструменты с гибкими трубками, которые передают звук. Обычно они имеют две головки: одна с мембраной (фонендоскоп), другая без неё (стетоскоп). Недостатком большинства инструментов является отсутствие удлинённой воронки небольшого диаметра, что затрудняет аускультацию у истощённых пациентов, особенно в надключичных ямках. Головка большого диаметра лучше улавливает низкие звуки, а головки с мембраной — высокие, которые усиливаются инструментом. Чем меньше диаметр мембраны, тем лучше слышны высокие звуки, что позволяет выявлять слабые шумы, например, на ранней стадии аортальной недостаточности. С опытом врачу легче различать звуки сердца, так как он меньше подвержен влиянию посторонних шумов.

Условия аускультации сердца аналогичны общим условиям аускультации и включают:

тишину в помещении,
комфорт для пациента (он не должен дрожать от холода, так как это создает шумовой фон),
использование одного и того же инструмента и обязательное выслушивание во всех точках,
сухие теплые руки врача и теплая головка инструмента,
четко сформулированные задачи аускультации,
владение техникой аускультации и знания для оценки аускультативной картины.

Положение пациента. Если состояние пациента позволяет, аускультацию следует проводить как в положении стоя, так и лежа на спине. Другие позиции (например, на боку, сидя с наклоном вперед или лёжа на животе) используются при подозрении на определённые патологии. Дыхание пациента зависит от поставленной задачи. Для дифференциации дыхательных и сердечных шумов следует выслушивать сердце после глубокого вдоха и не очень глубокого выдоха с задержкой дыхания. Глубокий выдох может вызвать дрожание мышц грудной клетки, создавая мешающий шум. Шумы в лёгочной артерии и шум трикуспидальной недостаточности лучше оценивать во время вдоха.

Задачи врача при аускультации сердца:

оценка регулярности сердечной деятельности,
оценка тонов по основным параметрам и их изменения,
выявление шумов, обусловленных работой сердца,
характеристика выявленных шумов.

После этого врач делает выводы о норме или патологии с учетом всех симптомов, выявленных другими методами.

Точки аускультации сердца. Для оценки тонов сердца достаточно трёх точек: 1 – верхушка сердца для оценки первого тона, так как он образуется в левом желудочке; 2 – II межреберье справа у края грудины (аортальный компонент второго тона); 3 – II межреберье слева у края грудины (пульмональный компонент второго тона). Другие «точки аускультации сердца» имеют историческое значение и были предложены для аускультации клапанов, когда считалось, что тоны обусловлены «хлопаньем клапанов» при их закрытии. В настоящее время механизм образования тонов уточнён, и они возникают при колебании кардиогемических систем, что делает объяснение несоответствия «точек аускультации клапанов» и их проекции на грудную клетку неактуальным. Известно, что места наилучшего выслушивания шумов сердца не совпадают со стандартными точками аускультации, что послужило основой для создания учения о зонах аускультации сердца. А. Луизада выделил шесть зон на передней грудной стенке, назвав их в соответствии с полостями сердца и сосудами, в которых образуются звуки (тоны и шумы). Также выделены три зоны на спине для выслушивания шумов в аорте, легочной артерии и левом предсердии.

Зоны аускультации сердца по А. Луизаде:

Зона левого желудочка расположена вокруг и выше верхушечного толчка — до III межреберья вверх и до передней подмышечной линии латерально. При увеличении левого желудочка зона смещается вниз и влево, а при увеличении правого — латерально и иногда вверх. В этой зоне лучше всего слышны первый тон, нормальный и патологический третий тон, четвёртый тон и тон открытия митрального клапана. Последний наиболее громок в III межреберье слева от грудины. Здесь хорошо слышны шумы аортальной недостаточности, митрального стеноза, интенсивный шум аортального стеноза и шум митральной недостаточности.
Зона правого желудочка занимает нижнюю часть грудины и распространяется в обе стороны в IV-V межреберьях. При увеличении правого желудочка она распространяется влево до точки максимального толчка. В этой зоне хорошо слышны легочный компонент второго тона при легочной гипертензии, щелчок открытия трехстворчатого клапана, третий и четвёртый тоны, систолический и диастолический шумы трикуспидальных пороков, грубый систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки.
Зона левого предсердия — III-IV межреберья слева от грудины. Ширина зоны зависит от размеров предсердия. При митральной недостаточности она опускается в V межреберье. В этой области хорошо слышны тон открытия митрального клапана и шум митральной недостаточности.
Зона правого предсердия — справа и выше зоны правого желудочка. В ней хорошо слышен систолический шум трикуспидальной недостаточности.
Аортальная зона занимает область от III межреберья слева до правой ключицы и выше. В ней хорошо слышен аортальный компонент второго тона, шумы аортальных пороков (стеноза и недостаточности), систолический шум при незаращении артериального протока и поздний систолический шум коарктации аорты.
Зона легочной артерии — от I до III межреберья слева у грудины. В этой области хорошо слышен компонент IIP, шумы пульмональных стеноза и недостаточности, шум незаращенного артериального протока, а также анемические шумы и различные невинные шумы у детей. При увеличении размеров отдельных камер сердца размер и локализация зон аускультации могут изменяться.

Задние зоны

Зона нисходящей грудной аорты расположена вдоль позвоночника, над ним и слева, на уровне II–Х грудных позвонков. Здесь слышен шум коарктации аорты.
Задняя зона легочной артерии находится по обе стороны от позвоночника на уровне IV—VII позвонков. Здесь хорошо слышен шум клапанного стеноза легочного ствола и стенотические шумы легочных артерий.
Задняя левопредсердная зона расположена слева от позвоночника на уровне VI–VII грудных позвонков. Здесь часто слышен шум митральной недостаточности, особенно если он грубый и левое предсердие значительно расширено.

На рисунках зон аускультации по А. Луизаде видно, что все они имеют небольшой общий участок слева от грудины.

Источник: ndgb.ru