Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

В этой статье обсуждается коррекция интервала QT в зависимости от ЧСС (оригинал см. здесь).

Доктор Смит работал над статьей в Journal of the American College of Cardiology долгое время,  и хотя напечатал статью в журнале, но решил, что в этом блоге его читает больше людей.

В частности, Он обсудил использование приближенной оценки в виде правила «половины RR», т.е. быстрой оценки интервала QT визуально, которое говорит, что QT будет увеличен, если QT составляет более половины интервала RR. Мы сравниваем этот метод с четырьмя наиболее распространенными формулами коррекции QT.

Это подробный пост, с интересной графикой, созданной и задуманной Ари Б. Фридманом, доктором философии и медицины, теперь резидентом в отделении неотложной терапии в Бет, Израиль. Статья написана доктором Смитом и доктором Фридманом. Даниэль Ли (врач-резидент Hennepin County Medical Center 1-го года) также немного поработал над редактированием.

Цифры были подготовлены доктором Фридманом.

Краткий обзор этого сообщения:

Быстрое «визуальное» правило QTc таково: если интервал QT меньше половины интервала RR, то корригированный QT (QTc) не увеличен!

Мы сравниваем это правило с четырьмя распространенными формулами для коррекции QT.

Однако ни одна из формул не оказалась окончательно лучше другой, и ни одна из них не коррелировала с результатами или событиями!

Пример ЭКГ: Рис. 1. Пример ЭКГ.

• • Частота сердечных сокращений составляет 167; интервал RR составляет 0,36 мс. Нелегко разглядеть окончание зубца Т, поскольку оно искажено зубцом Р.
  • Но QT определенно превышает половину интервала RR.
  • Таким образом, эмпирическое правило говорит, что QT увеличен, но оно переоценивает QT при высоких частотах сердечных сокращений

Как насчет измерений?

• • Доктор Смит измерил QT как 320 мс
  • Корригированный Bazett QTc является делением QT на квадратный корень из 0,36, который равен 0,6
  • 320, деленное на 0,6 = 533 мс (опасно увеличено).
  • Тем не менее, Базетт, как известно, приводит к ложному увеличению продолжительности корригированного QT при высоких частотах сердечных сокращений.

Так QTc действительно увеличен? Как нам это узнать? Ответ: вы должны пролечить основное состояние пациента, вызывающее синусовую тахикардию, и повторить ЭКГ при более низкой частоте сердечных сокращений.

Основной материал

Полная текстовая ссылка на статью: AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval (полная текстовая ссылка). Последние разделы этой статьи относятся к интервалу QT и имеют важное значение: Прежде чем мы начнем, покажу некоторые жемчужины из этой статьи: 1. Самые большие проблемы с интервалом QT: 2. Должен использоваться самый длинный QT из 12 отведений. Обычно это V2 или V3. 3. Не измеряйте QT в любом отведении, в котором окончание Т скрыто, особенно из-за волны U. Отведения aVR и aVL наименее вероятно имеют волны U. 4. Важно визуально проверять интервалы QT, полученные компьютерным алгоритмом, поскольку они часто дают неверные результаты, особенно при длительном QT. 5. >Формулы Базета и Фридеричии могут приводить к существенным ошибкам, особенно при высокой частоте сердечных сокращений. 6. В частности, коррекция по Базету может приводить к ложному увеличению корригированного QT при высокой частоте сердечных сокращений 7. Внедряемые в последнее время линейные регрессионные функции R-R-интервала более точны 8. Коррекция в зависимости от частоты не должна использоваться, если интервал RR имеет большую изменчивость, например при фибрилляции предсердий. 9. Длительный QT обычно составляет 450 мс для мужчин, 460 мс для женщин. 10. Опасно длительный QT составляет 480, особенно более 500 мс. 11. Аномально короткий — менее 390 мс. Не сообщается, какую коррекционную формулу следует использовать при оценке таких аномально длинных или аномально коротких интервалов QT.

В этой статье не говорится, что представляет собой опасно короткий QT (например, синдром укорочения QT, SQTS). Однако в соответствии с диагностическими критериями, изложенными в этой статье (JACC 2011, 57 (7): 802), это корригированный по Bazett  QT менее 330-370 мс, в зависимости от других диагностических критериев, включая 1) анамнез остановки сердца, 2) внезапные обмороки, 3) семейный анамнез внезапной необъяснимой остановки сердца в возрасте менее 40 лет, 4) семейный синдром укороченного QT (SQTS).

Некоторые другие моменты

Рис. 2. Синхронизированное по времени наложение всех 12 отведений в единый «суммарный» комплекс QRS.

Еще две статьи, прежде чем мы продолжим

Предыстория и формулы

Удлинение интервала QT широко используется в качестве важного фактора риска развития Torsade de Pointes (TdP) и возможной последующей смерти. К сожалению, тема очень сложная. Интервал QT обычно меняется при изменениях интервала RR (RR) даже у здоровых людей и, обратно пропорционально частоте сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 60 / RR, с ЧСС, измеренной в ударах в минуту, и RR, измеренным в секундах [например используйте 1,5 с для интервала RR 1500 миллисекунд (мс)].

Чтобы сделать ситуацию еще более запутанной, добавим, что брадикардия является основным источником Torsade, особенно в приобретенных удлинениях QT (из-за лекарств или электролитов), и TdP в этих ситуациях часто называют «зависящей от паузы». Длительный интервал RR при брадикардии удлиняет интервал QT, обеспечивая больший интервал времени для формирования желудочковой экстрасистолы R-on-T для инициирования TdP. Соответственно, только брадикардия является значимым предиктором TdP, но та же брадикардия уменьшает скорректированный QTc. Насколько мы можем судить, неизвестно, имеет ли сама брадикардия для любого выявленного необработанного интервала QT более хороший прогностический эффект при уменьшении QTc или, все же, неблагоприятный эффект для развития TdP. Я (Смит) подозреваю последнее. Следовательно, еще более важно, чем вычисление скорректированного QT при медленном сердечном ритме, является вычисление длинного QTc при нормальных или ускоренных сердечных ритмах, так что если у пациента развивается брадикардия, то этот пациент подвергается особенно высокому риску. Кроме того, QT может быть особенно вариабельным у тяжелых госпитализированных пациентов, и некоторые авторы рекомендуют постоянный мониторинг QTc у лиц с высоким риском.

В этом исследовании от NEJM 1998, и этом, представленном в Circulation 1991, показано, что при врожденном длительном QT, на каждые 10 мс увеличения корригированного QTc по Bazett, имеется приблизительно 5% увеличение риска Torsade de Pointe (TdP) в длительном периоде наблюдения. ск наиболее значим при корригированном по Bazett QTc более 500 мс. Мы не знаем никаких подобных данных о пациентах с приобретенным длительным QT или аналогичных данных с другими формулами коррекции. И мы не знаем данных о краткосрочной смертности или риске TdP.

Для расчета QTc доступны несколько формул (определенных ниже) и номограммы. Ни один из них не считается окончательным из-за нехватки данных (и противоречивых данных), связанных с QTc исходами. Формула Базета, которая делит QT на квадратный корень предшествующего интервала RR, вероятно, наиболее часто используемая.

Пройдемся по формулам

— При сердечном ритме, превышающем 60 (RR менее 1 секунды), QT будет удлиняться по любой формуле, так что QTc длиннее QT. — Если сердечный ритм меньше 60 (RR больше 1 секунды), QT будет сокращаться по любой формуле, так что QTc короче, чем QT. Формула Базета. Обычно считается, что формула приводит к чрезмерной коррекции (слишком длинный QTc) при высокой частоте сердечных сокращений и недокорректировке (QTc снова слишком долгий) при низкой частоте сердечных сокращений. есть, когда QTc больше, чем QT (частота сердечных сокращений более 60), Bazett удлиняет его слишком много; когда QTc меньше, чем QT, он не сокращает его достаточно. Таким образом, чрезмерная коррекция при ЧСС выше 60 приведет к тому, что QTc будет длиннее, чем нужно, переоценивая риск. Недостаточная коррекция при ритмах ниже 60 приведет к QTc, который также будет длиннее, чем он должен быть, снова переоценивая риск. Но так как риск выше при брадикардии (помните, что TdP зависит от паузы, эта переоценка, вероятно, хороший момент). Таким образом, общепринятая мудрость заключается в том, что коррекция Базета переоценивает риск по сравнению с риском данного необработанного QT при частоте сердечных сокращений, отличных от 60. Коррекция Фридеричии, по-видимому, улучшает чрезмерную коррекцию Базета при высокой ЧСС, так как делит QT на кубический корень предшествующего RR. При интервалах RR менее 1 (ЧСС более 60) кубический корень RR больше, чем квадратный корень, таким образом, это более высокий знаменатель, следовательно, более короткий QTc, поэтому коррекция не удлиняет QTc так сильно (не чрезмерно), как Базетт. Таким образом, при ритмах чаще 60, Фридеричия не переоценивает риск так же сильно, как Базетт. Однако при ЧСС менее 60, поскольку RR больше 1, корень куба меньше, чем квадратный корень. Таким образом, кубический корень RR является меньшим знаменателем, поэтому QTc является большим числом и поэтому сокращает QTc меньше, чем Bazett; то есть он будет недокорректировать даже больше, чем формула Базетт. ким образом, при низкой ЧСС Фредеричия будет переоценивать риск больше, чем Базетт. Каждый из других поправочных коэффициентов имеет свои собственные ошибки. Поскольку частота сердечных сокращений чаще всего выше 60 у здоровых и больных людей, казалось бы, коррекция Базета слишком консервативна и будет идентифицировать слишком много пациентов как имеющих увеличенный QT.

Другие исследования

Согласно этому исследованию Batchvarov et al., отношение QT-RR проявляет существенную внесубъектную изменчивость, а также высокую внутрисубъектную стабильность. _____________________ В этом исследовании Hasanien et al., показали, что оптимальная формула коррекции QT для пациентов с болью в груди была уникальной для каждого человека; это поправочный коэффициент, который может быть рассчитан в реальном времени для каждого пациента путем проведения нескольких измерений в определенном диапазоне сердечных сокращений. _____________________ В этом исследование Malik et al., на этот раз у здоровых испытуемых, приходит к аналогичному выводу: среди здоровых субъектов связь между интервалами QT и RR очень индивидуальна. В исследовании, амбулаторные ЭКГ с 12 отведениями регистрировались каждые 2 минуты в течение 24 часов у 50 здоровых добровольцев, а оптимальная коррекция QTc варьировала у индивидуумов от деления на корень четвертой степени от интервала RR до квадратного корня. Malik et al. резюмируют свои данные очень хорошо: « ». _____________________ В этой статье 2017 г от Vandenberk B et al. в J of the American Heart Association утверждают, что худшая коррекция — Базета: Which QT Correction Formulae to Use for QT Monitoring? https://doi.org/10.1161/JAHA.116.003264 — Они рассмотрели 5 формул коррекции у 6609 госпитализированных пациентов и 200 здоровых людей. [5-я формула была Раутахарджу (Rautaharju), но, насколько мы можем судить, эту формулу следует использовать только для измерения QT при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.] Они обнаружили, что коррекционная формула, в которой «деформация» QTc/RR наиболее близка к нулю (что указывает на совершенную коррекцию ) была Фредеричии. Наклон коррекции Bazett QTc/RR был самым большим (то есть наихудшим) из 5 коррекций с коэффициентом -0,071 (что указывает на то, что поправочный коэффициент НЕ полностью корректируется для частоты сердечных сокращений). Верхний предел нормы для формулы Базетт был рассчитан как 472 мс для мужчин и 482 для женщин. Для Fridericia и Framingham ULN QTc были равны в 448 для мужчин и 468 для женщин, что ближе к общепринятым нормальным значениям (но значительно короче, чем QTc, о которых мы очень беспокоимся в неотложной медицине). Использование формулы Базетт будет иметь более высокую чувствительность при длительном QT, но худшую специфичность, чем все другие формулы. _____________________ Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2010;55:934 – 47. Эта статья поддерживает данные статьи Vandenberk et al. выше. QTc часто считается удлиненным, когда он превышает 440 мс или 450 мс. Однако, если рассчитывать по формуле Базетт, такие значения выявляются у значительной части (10-20%) населения, которые не имеют какого-либо известного риска TdP. Поэтому аномально увеличенный QTc определяется как выше 99-й процентили для женщин (480 мс) и мужчин (470 мс) [Drew BJ et al. JACC 55 (9): 934-947; 2010]. QTc более 500 считается чрезмерно аномальным и связаным со значительно повышенным риском смерти и TdP. (Мы будем использовать 480 мс для нашего анализа ниже.) ________________ Эта статья Luo et al. поддерживает предыдущую, утверждая, что 30% интервалов QT ЭКГ были увеличены коррекцией Базета. _________________ Другие исследования показали, что оптимальная поправка является линейной, и что QT увеличивается линейно с увеличением интервала RR, и коррекция должна быть обратной к необработанному интервалу RR, а не к его квадрату или кубу. То есть, это должен быть только необработанный QT, деленный на RR (в секундах), не деленный на квадрат или кубический корень. Правило коррекции «Половина RR» линейно: QT считается длинным, если он больше 0,50 x интервала RR, линейного отношения. QTc этим методом = необработанный QT, деленный на интервал RR и длинный, если результат больше 500 мс. __________________ Это исследование Patel et al. предполагает, что формула Ходжеса (формула линейной коррекции) была единственной, которая последовательно прогнозирует риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, в то время как формула Базетт не смогла предсказать какие-либо худшие результаты из-за ее чрезмерной корреляции и результирующей низкой специфичности для длительного QT. Patel PJ et al. Optimal QT interval correction formula in sinus tachycardia for identifying cardiovacular and mortality risk: Findings from the Penn Atrial Fibrillation Free study. Heart Rhythm 2016 Feb; 13(2):527-35. Правило «половины RR», как упомянуто выше, является линейным: одно исследование показало низкую чувствительность и специфичность правила, если частота сердечных сокращений была ниже 60, но оно было 100% чувствительной (но только около 50% специфичной) при частоте сердечных сокращений выше 60. Вы увидите, как это отразилось в графиках ниже! Berling I и Isbister GK. Правило половины RR: A Poor Rule of Thumb and Not a Risk Assessment Tool for QT Interval. Acad Emerg Med 2015 Oct; 22(10):1139-44.

Формулы

[Последняя — Ходжес, выражается в двух эквивалентных формулах: одна для частоты сердечных сокращений, и еще одна для интервала RR, как и остальные). RR всегда является ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ интервалом RR, что означает, что интервал QT одного комплекса модифицируется интервалом RR предыдущего комплекса. Интервал RR измеряется в секундах, а не миллисекундах! Формула Базета: QTc = QT / √RR (QT, деленный на квадратный корень из интервала RR) Формула Фредеричии: QTc = QT / √3 (RR) (QT, деленный на кубический корень из интервала RR) Формула Framingham: QTc = QT + 0.154 * (1-RR) Формула Ходжеса: QTc = QT + 1,75 * (HR-60)                                           = QT + 105 / RR — 105

Наконец, была опубликована относительно новая номограмма, и это может быть лучший способ определить, увеличен ли QT или нет. Вот она: Рис. 3. Номограмма для ответа ДА или НЕТ — увеличен ли QT или же нет. Если комбинация QT и сердечного ритма размещает вашего пациента выше линии, то QT увеличен. Если комбинация помещает пациента под линию, то QT не удлинен. Обратите внимание, что эта номограмма при частоте сердечных сокращений до 60 лет не приводит к тому, что QTc короче QT! Номограмма также указывает на опасность коррекций при низкой частоте сердечных сокращений! Насколько хорошо работает номограмма в этом исследовании?

Чувствительность и специфичность номограммы QT составляли 96,9% (95% ДИ 93,9-99,9) и 98,7% (95% ДИ 96,8-100) соответственно. Для Bazett QTc = 440 мс чувствительность и специфичность составляли 98,5% (95% ДИ 96,3-100) и 66,7% (95% ДИ 58,6-74,7) соответственно, тогда как для Bazett QTc = 500 мс они составляли 93,8% (95% ДИ 89,6-98,0) и 97,2% (95% ДИ 94,3-100), соответственно.

Простое правило

Имея в виду вышесказанное, мы теперь можем перейти к обычно используемому «простому» правилу. Правило говорит, что для оценки продолжительности QT необходимо определить, занимает ли интервал QT более половины интервала RR. Но работает ли это правило, и в каких обстоятельствах мы должны беспокоиться о том, не дает нам слишком короткую или слишком длинную оценку? В идеале мы должны провести исследование, сравнивая «правило» с «золотой» стандартной формулой или номограммой, которая была бы тщательно откалибрована по большой базе данных со смертностью в качестве исхода. Хотя существующие правила не были получены с исходами в виде смерти, коррекция Базета использовалась для корреляции длинного QTc с результатами в приведенных выше исследованиях.

Вместо этого в этом сообщении мы сравним «правило» с каждой из четырех формул, эффективно заменяя обычным применением недостижимый «золотой стандарт» исходов.

Сравниваем простое правило «половины RR» с формулами

Чтобы оценить согласованность между нашим правилом, мы изучаем интервалы QT от 300 мс до 1000 мс, а интервалы RR — от 350 мс до 1500 мс. Мы не используем данные о человеке или пациенте; мы просто сравниваем правило «половины RR»» с различными формулами, которое может или не может быть соответствующим образом подтверждено данными об исходах (например, риск внезапной сердечной смерти).

Рисунок 4. Здесь мы можем сравнить различные формулы, используя границу 480 мс, чтобы определить, когда QTc удлинен. Формула с названием «Половина» является правилом «половины RR», который указывает на удлинение QT, если интервал QT превышает половину интервала RR. Мы уже видим расхождение между правилами. На рисунке видно, что «правило» указывает на удлиненный QTc для любого QT 300 мс или больше, если интервал RR меньше 0,6 (ЧСС больше 100). Это контрастирует с формулами, которые могут указывать на QTc в нормальных пределах в таких случаях.

Важно отметить, что по сравнению с формулами при высокой частоте сердечных сокращений (низкий RR) правило «половины RR» имеет тенденцию указывать на слишком большое количество значений QT как ненормальные. При низкой частоте сердечных сокращений (высокий RR) эмпирическое правило имеет тенденцию обозначать слишком много значений QT, как нормальные.

Рисунок 6. Здесь мы поместим ЧСС (вместо RR) на оси x: Ввод процента на ось Y демонстрирует невозможность идеальной формулы на основе процента: если мы переместим эту горизонтальную линию вверх (увеличив % RR, который считается удлиненным с 50%), тест будет более чувствительным для увеличенного QT (меньше ложно-отрицательных) за счет более частых ложных срабатываний (классификация большего количества пар QT-RR как увеличенных, когда они находятся в нормальных диапазонах в соответствии с формулами). Для нормальной частоты сердечных сокращений, начиная с 60 и до 90, многие интервалы QT, которые увеличены с использованием формул, НЕ увеличиваются с помощью эмпирического правила. Не зная результатов в отношении исходов, невозможно точно взвешивать недооценки или переоценки; невозможно определить, какой должна быть правильная граница. Изменение графиков по всем процентным границам может помочь более формально выполнить эти компромиссы. Кроме того, обратите внимание, что можно получить формулу, которая указывает, когда каждая формула не согласуется с правилом «половины RR», но сделать это графически будет более информативно, так что мы применим такой подход.

Простое правило, когда простое правило «половины RR» может быть ненадежным

1. В левом столбце укажем, где правило удлиняет.
2. Средний столбец покажет, где каждая формула удлиняет.
3. В правой колонке указаны области, в которых они не согласуются.

Ниже 62 ударов в минуту правило «половины RR» не видит удлинение QT, как это указано всеми четырьмя формулами. Это несмотря на то, что длительный QT наиболее опасен при брадикардии. При частоте сердечных сокращений 40 ударов в минуту или меньше, к примеру, все 4 формулы указывают, что QT удлинен при превышении всего 40% от RR. Напротив, выше 66 уд/мин, правило  было слишком консервативным. При 96 уд/мин все четыре правила считают, что увеличение QT до 60% от интервала RR должно быть нормальным.

Вывод

Мы могли бы подумать о двух причинах, связанных с длительными интервалами QT в экстренной терапии. Во-первых, необходимо принимать надлежащие меры для предотвращения острого риска возникновения TdP; во-вторых, избегать недооценки тех, кто может быть идентифицирован как подверженный опасности внезапной смерти.

В качестве инструмента для скрининга при нормальной частоте сердечных сокращений существует хорошая согласованность между основными формулами и правилом «половины RR». Поскольку эмпирическое правило является консервативным при более высоких частотах сердечных сокращений, а риск TdP также ниже при более высоких частотах сердечных сокращений, отсутствие увеличения QTc по правилу «половиныRR» должно быть обнадеживающим. С другой стороны, правило «половины RR» при брадикардии подвержено ложно негативным оценкам и, вероятно, не должно использоваться при такой низкой частоте сердечных сокращений. Интересно, что формула Базета, которая наиболее часто используется в онлайн-калькуляторах и аппаратах ЭКГ, является наименее консервативной при низкой частоте сердечных сокращений (т. е. наиболее желательная формула, чтобы указать на QTc менее 480 при низкой частоте сердечных сокращений, несмотря на его репутации «недостаточной» коррекции). Таким образом, пограничные QTc в контексте брадикардии можно реже перепроверять, чем при других формулах.

Кроме того, компьютерные алгоритмы не точны при измерении необработанного QT при его удлинении, а трудности его измерения хорошо описаны во множестве статей.

Когда QT кажется длинным визуально, его необходимо измерить вручную, независимо от того, что показывает компьютер.

Чувствительность / Специфичность и кривая ROC

Другой способ рассмотреть эту проблему — это приблизиться к ней, как если бы нам пришлось выбирать свой собственный процент с нуля. Вместо того, чтобы начинать с 50% (половина RR) в качестве эмпирического правила, мы рассчитаем согласие между различными правилами и целым спектром правил, каждый с другим обрезанием.

Обратите внимание, что эти меры зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT при оказании неотложной помощи, трудно сделать лучше.

Построение кривой Receiver Operating Characteristic (ROC) для каждой формулы в качестве золотого стандарта и обозначение отсечек (т. е. 50 представляет собой правило половины RR), мы видим, что «половина RR» была обоснованным выбором по сравнению с 40% или 60% QT. Она хорошо выполняет свою роль при оценке формулы Базета; к сожалению, во многих исследованиях (см. вышеприведенную литературу) формула Базета может быть наименее точной при определении риска удлинения QT.

Обратите внимание, что эти измерения зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT у пациентов неотложки, трудно сделать еще лучше.

Что по поводу корригированного интервала QT при блокадах ножек?

Комментарий АЛЦ

Хочется поблагодарить Стивена Смита и Ари Фридмана за их впечатляющую работу, отсеивающую большое количество данных, касающихся клинического использования интервала QT. Как один из тех, кто десятилетиями использовал «правило половины QT», я хотел добавить несколько важных, на мой взгляд, комментариев. Во-первых, как подчеркивается в этом сообщении, важно оценить значимость QTc у любого пациента. Различие между приемлемым интервалом QTc и интервалом, который может быть проблематичным, не зависит от какого-либо одного определенного определенного числового значения верхнего предела, а скорее является функцией ряда клинических характеристик и характеристик ЭКГ, таких как частота сердечных сокращений и вариабельность частоты сердечных сокращений; последовательные измерения QTc; продолжающийся прием лекарств, влияющих на QTc; и другие клинические факторы, которые могут влиять на относительную вероятность того, что у рассматриваемого пациента имеется риск развития Torsades de Pointes. Оптимальное использование «Правила половины RR» принимает несовершенство этого метода и поэтому стремится просто классифицировать интервал QTc в одну из 3 общих групп: 1) «Нормальный» QTc;2) «Удлиненный» QTc; или 3) «Пограничный» QTc. Вместо того, чтобы утверждать, что «если QTc составляет менее половины интервала RR, он не удлинен», — оптимальная формулировка этого «Практического правила» выглядит следующим образом: «Для того, чтобы QTc был удлинен, он должен быть явно более половины интервала RR». Если QTc составляет половину R-R — он может быть пограничным. Необходимо соблюдать осторожность при использовании правила половины RR при «ускоренных сердечных ритмах» (т. е. когда частота сердечных сокращений превышает 90–100 в минуту). «Правило» явно не должно использоваться для случаев, таких как на 1-й ЭКГ, показанной в этом сообщении, в котором частота сердечных сокращений составляет ~ 150 в минуту (и мне кажется, что «правило», вероятно, уже не следует использовать, когда частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту). И, как подчеркивается в этом сообщении, врачи должны осознавать трудности, возникающие при проблемных QTc при выраженной брадикардии. С учетом этих оговорок — «Правило половины RR» прекрасно работает! Это позволяет мне быстро дать понять нашим слушателям, как быстро и точно распознать, к какой из 3 основных групп с наибольшей верооятностью относится данный пациент. Как подчеркивается в этом сообщении — когда более точное определение конкретного значения QTc является клинически важным для рассматриваемого случая — тогда специалисту необходимо более точно проверить полученное значение QTc.

Источник: andrejcepov.blogspot.com

Каждое сокращение предсердий и желудочков сердца, обеспечивающее сердечный цикл, отражено на электрокардиограмме. Так, зубец Р на кардиограмме отражает сокращение предсердий, а комплекс QRST – сокращение желудочков. В то же время, интервал QT характеризует атрио-вентрикулярную проводимость, то есть проведение электрического импульса через соединение между предсердиями и желудочками (через АВ-узел).

Таким образом, интервал QT на ЭКГ характеризует проведение импульса по волокнам Пуркинье в стенке желудочков, точнее, то время, за которое электрическое возбуждение миокарда обеспечивает систолу (сокращение) желудочков.

В норме интервал QT составляет не менее 0.36 сек и не более 0.44 сек. Обычно студенты и врачи используют такую шпаргалку – на обычной ЭКГ со скоростью движения ленты  50 мм/сек каждая маленькая клеточка (1 мм миллиметровой бумаги) соответствует периоду времени в 0.02 секунды, а каждая большая клеточка (включающая в себя пять маленьких) соответствует 0.1 секунде. Другими словами, интервал QT в норме должен составлять не менее трех с половиной больших клеточек и не более четырех с половиной больших клеточек.

В связи с тем, что время интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, для более точного расчета используют определение корригированного интервала QT. Для пациентов с нормальной ЧСС (от 60 до 100 в минуту) применяют формулу Базетта:

QTс = QT/ √RR,

Для пациентов с бради- или тахикардией (ЧСС менее 60 или более 100 в минуту, соответственно) используют формулу Фредерика:

QTс = QT/ ³√RR, где RR – расстояние между зубцами R двух соседних комплексов.

В чем отличия укороченных и удлиненных интервалов QT и PQ?

У студентов медиков и у пациентов иногда может возникнуть путаница с терминологией. Чтобы это предотвратить, необходимо четко уяснить, за что отвечает интервал PQ, а за что QT, и в чем разница между укорочением и удлинением интервала. Как уже было сказано, анализ интервала PQ необходим для оценки проводимости между предсердиями и желудочками, а интервала QT – для оценки внутрижелудочковой проводимости.

Итак, удлинение PQ по-другому можно расценить как атрио-вентрикулярную блокаду, то есть чем длиннее интервал, тем за больший период времени проводится импульс через атрио-вентрикулярное соединение. При полном блоке гемодинамика может значительно нарушиться, сопровождаясь крайне низкой частотой сердцебиения (менее 20-30 в минуту), а также низким сердечным выбросом, недостаточным для обеспечения притока крови к головному мозгу.

Укорочение интервала PQ (подробнее по ссылке) означает уменьшение времени проведения импульса через атрио-вентрикулярное соединение – чем короче интервал, тем быстрее проходит импульс, а в обычном ритме сокращений сердца происходит постоянный “сброс” импульсов от предсердий к желудочкам. Чаще такой феномен характерен для синдрома Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром) и для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдром). Последние синдромы тоже чреваты риском развития пароксизмальных желудочковых тахикардий с ЧСС более 200 в минуту.

Удлинение интервала QT отражает увеличение времени проведения возбуждения по желудочкам, но подобная задержка импульса приводит к возникновению предпосылок для формирования механизма re-entry (механизма повторного входа волны возбуждения), то есть для повторной циркуляции импульса в одном и том же патологическом очаге. Такой очаг циркуляции импульса (гипер-импульсация) способен спровоцировать пароксизм желудочковой тахикардии.

Укорочение QT характерно для быстрого проведения импульса по желудочкам, опять же с возникновением пароксизмальной мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии. Впервые данный синдром (Short QTS) описан в 2000 году, а распространенность его среди населения в настоящее время еще мало изучена.

Причины удлиненного интервала QT

Причины данного заболевания на сегодняшний день изучены достаточно хорошо. Выделяют две формы синдрома удлиненного QT – обусловленные врожденными и приобретенными факторами.

Врожденная форма является редкой патологией (около 1 случая на 10 тысяч новорожденных детей) и, как правило, сочетается с врожденной глухотой. Она обусловлена генетическими изменениями в структуре генов, кодирующих соответствующие белки на мембранах кардиомиоцитов. В связи с этим проницаемость мембраны изменяется, способствуя и изменению сократимости клетки. В результате проведение электрического возбуждения осуществляется медленнее, чем в норме – возникает повторная циркуляция импульса в очаге.

Генетически обусловленная форма синдрома удлиненного интервала QT, сочетающаяся с врожденной глухонемотой, носит название синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена, а форма, не сопровождающаяся глухонемотой – синдрома Романа-Уорда.

Приобретенная форма удлиненного интервала QT может быть обусловлена побочными эффектами антиаритмических препаратов, применяющихся для базовой терапии других нарушений ритма – мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др. Обычно аритмогенным побочным эффектом обладают хинидин и соталол (соталекс, сотагексал и другие торговые названия). Кроме приема антиаритмиков, возникновение удлиненного интервала QT может возникать при ишемической болезни сердца, внутричерепных кровоизлияниях, отравлениях алкоголем, а также при миокардитах.

Как клинически проявляется синдром удлиненного QT?

Симптоматика врожденной формы синдрома начинает проявляться еще в детском возрасте. Если ребенок родился глухонемым, врач уже имеет право заподозрить синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Если же ребенок хорошо слышит и способен издавать звуки (гуление, речь), но у него наблюдаются эпизоды потери сознания, необходимо подумать о синдроме Романа-Уорда. Потеря сознания может наблюдаться во время крика, плача, стресса или при физической нагрузке. Обычно обморок сопровождается частым пульсом (более 150-200 в минуту) и ощущением учащенного сердцебиения – сердце трепещет в груди. Эпизоды обмороков могут возникать как редко, так и до нескольких раз в день.

По мере взросления подобные симптомы без лечения сохраняются, и могут привести к внезапной сердечной смерти.

Клинические проявления приобретенной формы также характеризуются обмороками с тахикардией, а в межприступный период отмечается головокружение, общая слабость и утомляемость, обусловленные синусовой брадикардией (пульс менее 50 в минуту).

Диагностика удлиненного QT

Для уточнения диагноза вполне достаточно стандартной ЭКГ. Даже при отсутствии пароксизма желудочковой тахикардии на кардиограмме можно увидеть характерные для синдрома признаки. К ним относятся:

• Увеличение продолжительности интервала QT от начала зубца Q до окончания зубца T.
• Очень высокая частота сердечных сокращений (150-200 и более) с широкими, деформированными комплексами QRST при пароксизме желудочковой тахикардии.
• Синусовая брадикардия в межприступный период.
• Отрицательный или уплощенный зубец Т, а также депрессия сегмента ST.

Лечение синдрома удлиненного QT

Тактика лечения врожденных форм заболевания подразумевает под собой назначение медикаментозной терапии, а в случае отсутствия эффекта от лечения – имплантацию искусственного кардиостимулятора (ЭКС).

Медикаментозная терапия заключается в приеме бета-адрено-блокаторов (метопролол, бисопролол, небивалол и др) согласно возрастной дозировке, которые способны предотвратить пароксизмы желудочковой тахикардии. Если же отмечается устойчивость к проводимой терапии, пациенту показана установка стимулятора, обладающего функцией кардиоверсии и дефибрилляции. То есть ЭКС улавливает начало желудочковой тахикардии и, осуществляя электрическую “перезагрузку” сердца, способствует сохранению нормального сердечного ритма и адекватного сердечного выброса.

Кардиовертер-дефибриллятор требует ежегодного осмотра у аритмолога и кардиохирурга, но в целом может сохранять работоспособность на протяжении нескольких лет, отлично предотвращая пароксизмы желудочковой тахикардии. Благодаря кардиостимулятору риск внезапной сердечной смерти сводится к минимуму, а пациент, будь то ребенок или взрослый, может выполнять обычные бытовые нагрузки без страха потерять сознание или погибнуть.

При приобретенной форме вполне достаточно отмены принимаемого антиаритмика с коррекцией антиаритмической терапии другими препаратами.

Осложнения и прогноз

Из осложнений данного синдрома, конечно, следует отметить внезапную сердечную смерть, вызванную желудочковой тахикардией, перешедшей в фибрилляцию желудочков с последующей асистолией (остановкой сердца).

Согласно проведенным исследованиям, прогноз данного синдрома без лечения неблагоприятный, так как синдром удлиненного интервала QT обуславливает развитие внезапной сердечной смерти в 30% всех случаев. Именно поэтому данный синдром требует пристального внимания врачей кардиологов и аритмологов, так как при отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии единственным методом, способным продлить жизнь ребенку с врожденной формой синдрома, является имплантация ЭКС. При его установке прогноз для жизни и здоровья становится благоприятным, так как достоверно увеличивается продолжительность жизни, а также улучшается ее качество.

Видео: о синдроме удлиненного QT

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru