Постпункционная головная боль (ПГБ) — наиболее распространенное осложнение после спинальной и эпидуральной анестезии. Она возникает в течение пяти дней после процедуры, проявляется с разной интенсивностью при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции может вытекать спинномозговая жидкость (ликвор). Это приводит к снижению внутримозгового давления, что вызывает болезненные ощущения и ликворную гипотензию.

Головная боль после люмбальной пункции возникает из-за потери ликвора и расширения сосудов, что происходит рефлекторно. Также причиной постпункционного осложнения может быть натяжение внутричерепных структур из-за проседания мозга.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда спинномозговая анестезия была впервые применена, частота возникновения головной боли после процедуры превышала 60%. Это объяснялось использованием несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокола. Со временем частота головной боли снизилась, и сегодня этот побочный эффект возникает в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестезии может быть осложнением непреднамеренного прокола твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление наблюдается в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск постпункционной головной боли зависит от нескольких факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие — с некомпетентностью врача или использованием некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут вызвать постпункционные осложнения. Врач учитывает:

• возраст;
• пол;
• массу тела;
• наличие головной боли в анамнезе;
• положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии связано с особенностями проведения процедуры и используемыми инструментами, включая калибр иглы и тип ее кончика.

Факторы, зависящие от врача, включают:

• выбранный доступ для пункции,
• ориентацию среза иглы,
• использование инструментов с мандреном, которые менее инвазивны,
• избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, используемой для прокалывания, влияет на вероятность возникновения цефалгии: чем он больше, тем выше риск головной боли после пункции.

На появление побочных эффектов также влияют другие факторы:

• качество пункционных игл;
• дизайн иглы;
• технические сложности во время спинномозговой пункции;
• положение среза иглы во время процедуры;
• состав раствора, вводимого в субарахноидальное пространство;
• метод извлечения иглы;
• доступ, через который выполняется пункция.

Клиническая картина

Головная боль возникает на 1-2 сутки после анестезии. Она может быть давящей или пульсирующей и локализуется симметрично. Боль усиливается при движениях головой или в вертикальном положении. Продолжительность составляет от 2 до 14 дней и может сопровождаться дополнительными симптомами.

Внутричерепная субдуральная гематома

Этот симптом возникает из-за разрыва «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Боль имеет очаговый характер и не зависит от изменения положения тела. Уровень сознания снижается, появляются рвота и судороги.

Гематома чаще образуется с левой стороны в области темени, лба или затылка, реже — в межполушарном пространстве. Необходимо оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния пациента.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при гипотонии во время спинальной анестезии может привести к внутреннему кровоизлиянию в головном мозге. Патологическое строение сосудов мозговых полушарий увеличивает риск кровотечения.

Нарушения слуха

Появление звона, жужжания и гудения в ушах, а также снижение остроты слуха – это обратимые нарушения, которые проходят после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться нарушением функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Диплопия, или двоение в глазах, возникает из-за нарушения функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов приводит к различным формам косоглазия, что не только искажает изображение, но и вызывает эстетический дискомфорт у пациента.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обращает внимание в первую очередь.

Врач диагностирует изменение характера и интенсивности боли при смене положения тела пациента. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек ощущает облегчение.

Перед постановкой диагноза необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли необходимо решить две задачи: увеличить выработку ликвора и уменьшить его утечку через оставшиеся дефекты в мозговой оболочке. Для этого используются различные методы терапии. Выбор методики зависит от тяжести осложнения, возраста пациента и клинической картины.

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятных симптомов. Пациент должен соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, при котором лекарства вводятся внутривенно. Лечебный эффект обеспечивают анальгетики и препараты на основе кофеина.

Если состояние пациента не улучшается, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести болезни применяется медикаментозная терапия. Она включает введение лекарственных растворов инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина помогает избавиться от симптомов в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение не приносит результатов, используется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне среза вводят до 20 мл аутокрови. Это закрывает дефект в оболочке и предотвращает выход ликвора. Увеличение давления в эпидуральном пространстве устраняет болевые симптомы. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц. Часто боль проходит самостоятельно в течение недели. Важно выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

В просвете позвоночного столба расположен спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, возникает у 40% людей после люмбальной пункции или эпидуральной анестезии. Во время этих процедур мембраны, окружающие спинной мозг, прокалываются, и если спинномозговая жидкость вытекает, может возникнуть головная боль. В большинстве случаев боль проходит без лечения. Если она продолжается более 24 часов, можно попробовать купировать ее в домашних условиях или обратиться к врачу.

1. Примите кофеин. Кофеин сужает кровеносные сосуды в голове, что может помочь уменьшить боль. Рекомендуемая доза — 500 мг один-два раза в день. Один кофе содержит 50-100 мг кофеина, поэтому для достижения эффекта нужно выпить 5-8 чашек.

2. Примите простые болеутоляющие. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) обеспечивают временное облегчение. Принимайте 500 мг ацетаминофена трижды в день после еды или 400 мг ибупрофена 2-3 раза в день. Перед длительным приемом проконсультируйтесь с врачом.

3. Пейте много жидкости. Увеличение потребления воды (не менее 3 литров в день) поможет повысить объем крови и давление в спинном мозге, что может уменьшить головную боль.

4. Выключите или приглушите свет. Чувствительность к свету может усиливать головную боль, поэтому темнота или приглушенный свет могут помочь.

5. Используйте зрительные образы и отвлекайте себя. Сосредоточьтесь на приятных мыслях или занимайтесь чем-то, что отвлекает от боли, например, смотрите телевизор или слушайте музыку.

6. Прилягте. Лежание может помочь увеличить давление в спинном мозге и уменьшить боль.

7. Лягте на живот. Это может помочь увеличить внутрибрюшное давление, что также может облегчить боль.

8. Носите бандаж-набрюшник. Он повышает внутрибрюшное давление и может помочь уменьшить головную боль.

9. Примите противорвотное средство. Если головная боль сопровождается тошнотой, примите антирвотные препараты, такие как прометазин.

1. Эпидуральная кровяная пломба. Если головная боль не проходит более 24 часов, можно сделать эпидуральную кровяную пломбу, вводя небольшое количество своей крови в место прокола. Это восстанавливает давление в спинном мозге и облегчает симптомы.

2. Эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести физраствор, который также помогает восстановить давление, но менее эффективно.

3. Хирургическое вмешательство. Если другие меры не помогают, может потребоваться операция для исправления места прокола.

4. Использование подходящей иглы. При проведении эпидуральной анестезии или пункции важно использовать иглу меньшего диаметра, чтобы снизить риск истечения спинномозговой жидкости.

5. Правильное направление иглы. Наклонный срез иглы должен быть направлен вертикально и параллельно волокнам, чтобы избежать повреждения тканей.

Источники

• Basurto Ona X, et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2011;8:1.
• Boonmak P, et al. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2010;1:1.
• Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440–2.
• Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.
• Lavi R, et al. Lumbar puncture: It is time to change the needle. European Neurology. 2010;64:108.
• Silberstein SD, Marcelis J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992;32:84.
• Vercauteren MP, Hoffman VH, Mertens E, Sermeus L, Adriaensen HA. Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol 1999;16:298–303.

Информация о статье

wikiHow работает по принципу вики, что означает, что многие статьи написаны несколькими авторами. Эта статья была отредактирована и улучшена волонтерами.

Категории: Здоровье

На других языках:

• English: Cope with a Spinal Headache
• Español: lidiar con un dolor de cabeza espinal
• Italiano: Affrontare la Cefalea dopo un’Anestesia Spinale
• Français: surmonter le syndrome post–ponction lombaire
• Deutsch: Bewältigung von postpunktionellen Kopfschmerzen

Эту страницу просматривали 37 969 раз.

Была ли эта статья полезной?

Источник

Головная боль после спинальной анестезии, или постпункционная головная боль (ПГБ), является одним из наиболее распространенных осложнений, связанных с эпидуральной и спинальной анестезией. Согласно исследованию Американской ассоциации анестезиологов, ПГБ занимает второе место среди причин судебных разбирательств в акушерской анестезиологии.

Причины

Поперечный срез твердой мозговой оболочки после пункции иглами различных типов:
А — режущие иглы (Quincke); Б — атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte).

Быстрое снижение объема спинномозговой жидкости может вызвать дислокацию содержимого черепной полости при вертикальном положении пациента. Головная боль, вероятно, возникает из-за растяжения и сжатия сосудов менингеальной оболочки вследствие опущения головного мозга. Болевые импульсы по тройничному нерву передаются из области выше намета мозжечка, а по блуждающему нерву и нервам верхнего отдела шейного сплетения — в шею и затылок. Часто вовлекаются и другие черепно-мозговые нервы. Потеря ликвора приводит к компенсаторным механизмам поддержания нормального внутричерепного объема, включая вазодилатацию мозговых сосудов, увеличение гипофиза и полнокровие церебральных венозных синусов. Считается, что вазодилатация также является одним из механизмов возникновения боли.

Постпункционная головная боль: лечение

А. Осмотрите пациента. Симптомы головной боли после спинальной анестезии обычно возникают через 24-48 часов после пункции. Острота и тяжесть постпункционной головной боли зависят от объема и скорости потери ликвора, а также от темпов его восстановления. Наиболее характерные проявления головной боли после спинальной анестезии представлены в таблице ниже.

Головная боль чаще всего локализуется в затылочной области, иррадиирует в виски и лоб, описывается как острая, стреляющая, усиливающаяся при кашле и резких движениях. Потеря ликвора также может вызывать двусторонние нарушения слуха и вестибулярной функции. Дифференциальный диагноз включает тромбоз корковых вен, мигрень, менингит, гипертензию и метаболические нарушения. В сложных случаях для диагностики выполняйте МРТ. Типичные признаки на МРТ — провисание головного мозга и утолщение менингеальных оболочек. Размер и форма иглы, используемой для пункции твердой мозговой оболочки, влияют на частоту головной боли после спинальной анестезии. Атравматические иглы (Whitacre, Sprotte) вызывают постпункциональную головную боль менее чем в 1% случаев, в отличие от режущих игл (Quincke). Выбор иглы зависит от факторов риска и возможных трудностей при блокаде. У женщин головная боль после спинальной анестезии развивается в два раза чаще. Редко она встречается у детей и пожилых людей; наиболее подвержены женщины детородного возраста. У тучных пациентов риск развития постпункционной головной боли ниже.

Б. Симптомы головной боли после спинальной анестезии могут быть слабо выражены и проходить в течение 2-3 дней, но у некоторых пациентов боль может сохраняться несколько недель. Для лучшего исхода лечение следует начинать как можно раньше. Для терапии постпункционной головной боли применяют различные режимы и манипуляции. Обеспечьте адекватную гидратацию для максимальной продукции ликвора (гидратация не приводит к избыточной продукции ликвора). Пациенты могут испытывать гиповолемию из-за кровопотери, недостатка жидкости и рвоты. Постельный режим может уменьшить симптомы, но исследования показывают, что его длительность не влияет на частоту, тяжесть и продолжительность головной боли после спинальной анестезии. Проводите симптоматическую терапию с использованием анальгетиков, седативных и, при необходимости, противорвотных препаратов.

В. Цели лечения включают восстановление внутричерепного объема, герметизацию отверстия и контроль церебральной вазодилатации. Вазоконстрикторы, такие как суматриптан, кофеин и теофиллин, были предложены, но их эффективность не подтверждена в крупных исследованиях. Эпидуральное пломбирование кровью — наиболее эффективный метод лечения постпункционной головной боли, вероятно, благодаря двум механизмам: повышению внутричерепного давления и герметизации отверстия в твердой мозговой оболочке. Исследования МРТ показывают, что 20 мл крови закрывают 6 сегментов позвоночника и распространяются преимущественно в краниальном направлении. После пломбирования пациенты должны находиться в горизонтальном положении минимум 1 час для оценки эффекта. Частота положительного результата при объеме более 15 мл должна превышать 80%. Возможные побочные эффекты процедуры включают парестезии, боль в шее и спине, транзиторную брадикардию. Серьезные осложнения встречаются редко. Положительный эффект наблюдается при профилактическом введении крови через эпидуральный катетер, но манипуляцию не следует проводить до окончания действия местного анестетика. Противопоказания включают септицемию, местную инфекцию, тромбоцитопению и нарушения коагуляции. Введение декстранов или других препаратов в эпидуральное пространство требует дальнейшего изучения.