Постпункционная головная боль (ПГБ) — наиболее распространенное осложнение после спинальной и эпидуральной анестезии. Она возникает в течение пяти дней после процедуры и проявляется с различной интенсивностью при смене положения тела. Иногда ПГБ сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции может вытекать спинномозговая жидкость (ликвор), что приводит к снижению внутримозгового давления и вызывает болезненные ощущения. Это состояние называется ликворной гипотензией.

Головная боль после люмбальной пункции возникает из-за потери ликвора, что приводит к расширению сосудов в рефлекторном ответе. Также причиной постпункционного осложнения может быть натяжение внутричерепных структур из-за проседания мозга.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда спинномозговая анестезия была впервые применена, частота головной боли после процедуры превышала 60%. Это происходило из-за использования несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокола. Со временем частота возникновения головной боли снизилась, и сегодня этот побочный эффект наблюдается в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестезии может быть осложнением непреднамеренного прокола твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление встречается в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск постпункционной головной боли зависит от нескольких факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие — с профессиональной некомпетентностью врача или использованием некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут вызвать постпункционные осложнения. Врач учитывает:

• возраст;
• пол;
• массу тела;
• наличие головной боли в анамнезе;
• положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии связано с особенностями проведения процедуры и используемыми инструментами, включая калибр иглы и тип ее кончика.

К факторам, зависящим от врача, относятся:

• выбранный доступ для пункции,
• ориентация среза иглы,
• использование инструментов с мандреном, которые менее инвазивны,
• избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, используемой для прокалывания, напрямую влияет на вероятность возникновения цефалгии: чем больше диаметр, тем выше риск головной боли после пункции.

На появление побочных эффектов также влияют другие факторы:

• качество пункционных игл;
• дизайн иглы;
• технические сложности во время спинномозговой пункции;
• положение среза иглы во время процедуры;
• состав вводимого субарахноидально раствора;
• метод извлечения иглы;
• доступ, через который выполняется пункция.

Клиническая картина

Головная боль возникает на 1-2 сутки после анестезии. Она может быть давящей или пульсирующей, с симметричной локализацией. Боль усиливается при движениях головой или в вертикальном положении. Продолжительность составляет от 2 до 14 дней и может сопровождаться дополнительными симптомами.

Внутричерепная субдуральная гематома

Этот симптом возникает из-за разрыва «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Боль имеет очаговый характер и не зависит от положения тела. Снижается уровень сознания, могут возникать рвота и судороги.

Гематома чаще образуется с левой стороны в области темени, лба или затылка, реже — в межполушарной области. Необходимо оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния пациента.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при гипотонии во время спинальной анестезии может привести к внутреннему кровоизлиянию в головной мозг. Аномальное строение сосудов мозговых полушарий увеличивает риск кровотечения.

Нарушения слуха

Появление звона, жужжания и гудения в ушах, а также снижение остроты слуха — это обратимые нарушения, которые исчезают после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться нарушением функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Диплопия, или двоение в глазах, возникает из-за нарушения функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов приводит к различным формам косоглазия, что не только искажает изображение, но и вызывает эстетический дискомфорт у пациента.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обращает внимание в первую очередь.

Врач оценивает изменение характера и интенсивности ПГБ при смене положения тела пациента. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек ощущает облегчение.

Перед постановкой диагноза необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли необходимо решить две задачи: увеличить выработку ликвора и уменьшить его утечку через оставшееся иссечение в мозговой оболочке. Для этого применяются различные терапевтические методы. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента и клинической картины.

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятных симптомов. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, при котором лекарства вводятся внутривенно. Лечебный эффект обеспечивают анальгетики и препараты на основе кофеина.

Если состояние пациента не улучшается, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести болезни используется медикаментозная терапия. Она включает введение лекарственных растворов инъекционно. Объем солевых растворов подбирается индивидуально. Добавление кофеина помогает устранить симптомы в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение оказывается неэффективным, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне среза вводится до 20 мл аутокрови. Она закрывает дефект оболочки и предотвращает выход ликвора. Увеличение давления в эпидуральном пространстве устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции может занять месяц, но часто головная боль проходит самостоятельно в течение недели. Важно выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

В позвоночном столбе находится спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, возникает у 40% пациентов после люмбальной пункции или эпидуральной анестезии. При этих процедурах мембраны, окружающие спинной мозг, прокалываются, и если жидкость вытекает, может возникнуть головная боль. В большинстве случаев она проходит без лечения. Если боль продолжается более 24 часов, можно попробовать купировать ее в домашних условиях или обратиться к врачу.

1. Примите кофеин. Кофеин сужает кровеносные сосуды в голове, что может уменьшить боль. Рекомендуемая доза — 500 мг один-два раза в день. Одна чашка кофе содержит 50-100 мг кофеина, поэтому для достижения эффекта нужно выпить 5-8 чашек.

2. Примите простые болеутоляющие. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) могут временно облегчить боль. Принимайте 500 мг ацетаминофена трижды в день после еды или 400 мг ибупрофена 2-3 раза в день. Перед длительным приемом проконсультируйтесь с врачом.

3. Пейте много жидкости. Увеличение потребления воды (не менее 3 литров в день) поможет увеличить объем крови и жидкости в организме, что может снизить головную боль.

4. Выключите или приглушите свет. Яркий свет может усилить головную боль, поэтому лучше находиться в темном или приглушенном помещении.

5. Используйте отвлекающие техники. Сосредоточьтесь на приятных мыслях, смотрите телевизор или слушайте музыку, чтобы отвлечься от боли.

6. Прилягте. Лежание может помочь увеличить давление в спинном мозге и уменьшить головную боль.

7. Лягте на живот. Это может повысить внутрибрюшное давление и облегчить боль.

8. Носите бандаж-набрюшник. Он также может повысить внутрибрюшное давление и уменьшить головную боль.

9. Примите противорвотное средство. Если головная боль сопровождается тошнотой, примите антирвотные препараты, такие как прометазин.

1. Эпидуральная кровяная пломба. Если головная боль не проходит, можно сделать эпидуральную кровяную пломбу, вводя небольшое количество крови в место прокола. Это может восстановить давление в спинномозговой жидкости и облегчить симптомы.

2. Эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести физраствор, который также помогает восстановить давление, хотя и менее эффективно.

3. Хирургическое вмешательство. Если другие методы не помогают, может потребоваться операция для исправления места прокола.

4. Использование подходящей иглы. При проведении эпидуральной анестезии или пункции важно использовать иглу меньшего диаметра, чтобы снизить риск истечения спинномозговой жидкости.

5. Правильное направление иглы. Иглу нужно держать вертикально и параллельно волокнам, чтобы избежать повреждения тканей.

Источники

• Basurto Ona X, et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2011;8:1.
• Boonmak P, et al. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2010;1:1.
• Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440–2.
• Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.
• Lavi R, et al. Lumbar puncture: It is time to change the needle. European Neurology. 2010;64:108.
• Silberstein SD, Marcelis J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992;32:84.
• Vercauteren MP, Hoffman VH, Mertens E, Sermeus L, Adriaensen HA. Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol 1999;16:298–303.

Информация о статье

wikiHow работает по принципу вики, что означает, что многие статьи написаны несколькими авторами. При создании этой статьи над ее редактированием и улучшением трудились волонтеры.

Категории: Здоровье

На других языках:

• English: Cope with a Spinal Headache
• Español: lidiar con un dolor de cabeza espinal
• Italiano: Affrontare la Cefalea dopo un’Anestesia Spinale
• Français: surmonter le syndrome post–ponction lombaire

• Deutsch: Bewältigung von postpunktionellen Kopfschmerzen

• Печать

• Править

Эту страницу просматривали 37 561 раз.

Была ли эта статья полезной?

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами для обеспечения точности и соответствия фактам.

Мы строго выбираем источники информации, ссылаясь только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и проверенные медицинские исследования. Цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на эти исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов неточный, устаревший или сомнительный, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Головная боль может возникать из-за снижения объема и давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после люмбальной пункции или в результате ликвореи.

Люмбальная пункция (ЛП) снижает объем и давление ЦСЖ, как и спонтанная ликворея (например, из-за разрывов арахноидальных кист спинномозгового канала при кашле или чихании). Подъем головы в сидячем или стоячем положении вызывает растяжение чувствительных мозговых оболочек основания черепа, что приводит к головной боли. Она усиливается в зависимости от положения тела и может сопровождаться болью в шее, менингизмом и рвотой. Головная боль уменьшается в положении лежа.

Головная боль после люмбальной пункции — распространенное явление, которое обычно возникает через несколько часов или один-два дня после процедуры и может быть изнуряющей. Риск ее развития выше у молодых людей с низкой массой тела. Этот риск можно снизить, используя иглы меньшего размера. Количество выведенного ликвора и время нахождения в лежачем положении не влияют на частоту головной боли.

Головная боль после люмбальной пункции легко диагностируется, и дополнительные исследования проводятся редко. Другие варианты гипотензивной головной боли требуют КТ или МРТ. МРТ с гадолинием показывает диффузное накопление контраста в твердой оболочке и, в тяжелых случаях, — нисходящее смещение мозга. Давление ЦСЖ обычно снижено или не определяется, если пациент долго находится в вертикальном положении (гравитация усиливает потерю ликвора).

Первоначальные меры включают горизонтальное положение, инфузионную терапию, ношение эластического брюшного бандажа, прием легких анальгетиков и кофеина. Если головная боль не проходит в течение суток, можно рассмотреть «эпидуральную кровяную пломбу» (инъекцию свернутой венозной крови пациента в эпидуральное пространство). Хирургические вмешательства по поводу спонтанной ликвореи требуются редко.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Важно знать!

Головная боль может быть функциональной или органической. Органическая головная боль обычно сопровождается неврологическими симптомами, такими как рвота, лихорадка, паралич, парез, судороги, спутанность сознания, ослабленное сознание, изменения настроения и зрительные расстройства.