Перкуссия сердца — метод исследования этого важного органа, позволяющий определить его размеры и границы. При обследовании (простукивании грудной клетки) в области сердца возникает тупой звук. Это связано с тем, что сердце — мышечный орган, окруженный другими органами. Этот звук называется относительной тупостью и отражает реальные размеры сердца. Абсолютная тупость определяется выше сердца, в области, не закрытой легкими.

Что это такое – границы сердца

Орган окружен околосердечной сумкой и расположен в средней зоне нижнего средостения. Его ось наклонена под углом 40 градусов к туловищу, открытым вверх. У взрослых сердце несимметрично: большая часть находится в левой части грудной клетки, а треть — справа от грудины. Оба предсердия и левый желудочек (ЛЖ) направлены назад, правый желудочек (ПЖ) — вперед.

У сердца выделяют две поверхности:

• диафрагмальная;
• грудино-реберная.

Скелетотопия показывает проекцию сердечных линий на передней части грудной клетки, формируя границы:

• верхушка сердца;
• верхняя граница;
• нижняя граница;
• правая граница;
• левая граница.

Верхняя граница сердца проходит в горизонтальной плоскости по верхней части III пары ребер, соответствуя верхней части предсердий. Правая граница образована камерой правого предсердия (ПП) и проходит на 1 см от правой стороны грудины, от третьего до пятого ребра справа. Левая граница формируется стенкой ЛЖ и продолжается от III ребра слева до сердечной верхушки.

Нижняя граница сердца образована камерой ПЖ и проходит в горизонтальной плоскости, начиная от пятого правого ребра и доходя до основания мечевидного отростка в сторону верхушки. Сердечный толчок (верхушка) локализуется в V межреберном промежутке слева.

Внимание! Для определения границ сердца врачи используют перкуторный метод (выстукивание). Реальное расположение органа отражают границы относительной тупости.

В таблице представлены перкуторные границы сердца в норме:

Особенности сердечно сосудистой системы ребенка

Сердечная мышца ребенка имеет анатомические особенности, зависящие от возраста. При рождении масса сердца составляет 0,8 % от общего веса (22 г), тогда как у взрослых — 0,4 %. Правый и левый желудочки имеют почти одинаковую массу, а толщина стенки составляет всего 5 мм. К году масса сердца удваивается, к 3 годам — утроится, а к 6 годам — увеличивается в 11 раз. С возрастом нагрузка на левый желудочек возрастает: к 14 годам его стенки достигают 10 мм, а правого — 6 мм.

С взрослением происходит созревание тканей, уплотнение соединительной ткани и разрастание артерий, обеспечивающих кровоснабжение. До 12 лет аорта и легочная артерия имеют разные диаметры, затем они становятся одинаковыми. Формирование границ сердца у детей завершается к 15 годам. Также увеличивается объем кровотока.

Существуют различия в анатомическом расположении сердца у детей и взрослых:

• У малышей сердце расположено выше; с возрастом оно опускается, что связано со строением диафрагмы.
• При рождении сердце напоминает шарик и постепенно перемещается внутри грудной клетки, опускаясь.
• Частота сердцебиения у детей выше, чем у взрослых, поскольку сердечная мышца сокращается быстрее, а обмен веществ происходит интенсивнее.

Виды границ

Перкуторная техника — основная методика для определения сердечных величин и сосудистого пучка, а также их локализации. При выстукивании в области сердца слышен тупой звук, что связано с мышечным строением сердечно-сосудистой системы.

Сердце частично прикрыто легочной тканью, что приводит к притупленному звуку при перкуссии. Этот звук отражает относительную тупость сердца, а границы соответствуют его истинному расположению. Передняя поверхность сердца не покрыта легкими, поэтому перкуссия этой зоны позволяет определить абсолютную тупость, которая формируется стенками правого желудочка.

Внимание! При осмотре пациента врач сначала определяет размеры относительной тупости, конфигурацию органа и измеряет его поперечный размер. Затем оцениваются другие параметры, такие как абсолютная тупость и сосудистый пучок.

При проведении перкуссии следует соблюдать следующие правила:

• Пациента располагают в сидячем или стоячем положении (если это невозможно, перкуссия проводится в положении лежа на спине).
• Используется пальце-пальцевая перкуссия.
• Сила удара варьируется от легкого до очень легкого.

В таблице приведены нормальные значения тупости сердца:

Аускультация

Все мы помним доктора Пилюлькина, который просил пациентов дышать и не дышать. Он использовал трубочку для прослушивания сердца и легких. Сердечный шум может заглушаться шумами в легких, поэтому врач иногда просит не дышать во время аускультации.

С давних времен врачи прикладывали ухо к телу пациента, чтобы услышать шумы в организме.

Это прикладывание уха называется аускультацией.

Когда врач просто прикладывает ухо, это прямая аускультация. Однако не всегда пациенты бывают чистыми и сухими, и не каждая женщина согласится, чтобы врач прикладывал голову к ее груди. А аускультация необходима, так как шумы в организме могут указывать на заболевания.

Поэтому был изобретен стетоскоп — деревянная трубочка, широкая со стороны пациента и узкая со стороны врача. Для лучшего звукового проведения и сохранения шумов при аускультации использовали твердые породы дерева. Однако у них есть недостатки: высокая стоимость и хрупкость.

Кроме того, врачу приходится сильно наклоняться, и не всегда можно дотянуться до всех участков тела с помощью короткой трубочки. С появлением каучука и резины врачи начали использовать гибкий фонендоскоп, который удобнее в использовании. Твердые деревянные стетоскопы остались в практике акушеров для прослушивания пульса плода.

Что может шуметь в сердце?

Во время аускультации у здорового человека врач слышит два тона, у детей иногда три.

Первый тон звучит как ТУУК-тук и обычно громче и продолжительнее второго. Он возникает при закрытии клапанов и сокращении сердца. Второй тон тише и связан с шумом крови, наполняющей крупные сосуды. У маленьких детей иногда слышен третий тон — это расслабление стенок сердца, звучащее как ТУУУК-ТУУК-тук.

Если соотношение тонов изменено или слышны дополнительные третьи и четвертые тоны, это может указывать на серьезные сердечно-сосудистые заболевания.

Аускультация включает не только прослушивание тонов сердца, но и проверку на наличие шумов. Шум в сердце возникает, когда кровь течет не ламинарно, а турбулентно, проходя через суженные отверстия.

Турбулентный ток крови также может возникать при расширенных отверстиях, когда клапаны не смыкаются полностью, и кровь возвращается в предыдущую камеру.

Различают кардиальные шумы, вызванные работой сердца, и экстракардиальные, не связанные с его заболеваниями.

Кардиальные шумы делятся на функциональные и органические. Функциональные шумы возникают при неповрежденных клапанах и могут быть вызваны разжижением крови, ускорением кровотока (например, при анемии или тиреотоксикозе) или снижением тонуса миокарда.

Органические шумы связаны с анатомическими нарушениями в сердце и могут быть мышечными (например, при миокардите) или клапанными. Клапанные шумы слышны во время сжатия или расслабления сердца. В зависимости от их локализации и фазы сердечного цикла можно сделать вывод о поражении определенного анатомического образования.

В сердце четыре клапана, и для каждого есть своя точка аускультации. У аортального клапана их две.

Врач также слушает аорту, куда с током крови уносятся шумы из аортального клапана. Последовательность аускультации всегда одна и та же, в зависимости от частоты заболеваний клапанов.

Светлана, 48 лет, работала продавцом овощей на рынке. Обратилась с жалобами на одышку в покое, учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. При осмотре выявлен румянец щек с цианозом носогубного треугольника. Пальпация: диастолическое мурлыканье. Перкуссия сердца показала расширение верхних границ до второго межреберного промежутка. Аускультация: хлопающий первый тон, отчетливо слышный в первой точке аускультации, III тон открытия митрального клапана и диастолический шум в пресистоле.

На кардиограмме — раздвоенный зубец «P», смещение электрической оси сердца вправо. Ультразвуковое исследование выявило стеноз и кальциноз митрального клапана, гипертрофию всех камер сердца. Пациентка направлена на консультацию к кардиохирургу. Проведена пальцевая комиссуротомия митрального клапана. После операции проявления сердечной недостаточности резко уменьшились, исчезла отдышка в покое.

Короткая справка: пальпация, перкуссия и аускультация выявили классические признаки митрального стеноза, что позволило своевременно прооперировать пациентку и предотвратить осложнения.

Пальпация, перкуссия и аускультация используются врачами давно. Эти методы субъективны и зависят от опыта врача, его способности различать сердечные шумы и остроты слуха.

Часто аускультация, проведенная разными специалистами, отличается в описании акустических феноменов. В современной медицине невозможно установить диагноз только на основе физикальных данных.

Изменения, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, должны оцениваться врачом как сигнал для направления пациентов на дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Автор статьи: Елена Демидова

Об авторе

Понравилась статья? Дайте нам об этом знать — поставьте оценку.

Причины изменения параметров

Изменение параметров относительной тупости может быть вызвано внесердечными или кардиологическими причинами. К внесердечным факторам относятся:

• высокое расположение диафрагмы из-за гиперстенического телосложения, повышенного газообразования или асцита;
• астеническое телосложение;
• опущение внутренних органов;
• изменение положения тела;
• скопление экссудативного выпота или пузырьков газа в плевральной полости;
• доброкачественная или злокачественная опухоль средостения;
• обтурационный ателектаз легкого;
• спаечный процесс плевры и средостения.

Среди кардиологических причин выделяют:

• дилатацию правого предсердия или правого желудочка из-за аортального или митрального порока;
• расширение камеры и гипертрофию левого желудочка, вызванные артериальной гипертензией, аортальным пороком, атеросклерозом или аневризмой восходящего отдела аорты;
• дилатацию левого предсердия из-за митрального стеноза или недостаточности;
• развитие «бычьего сердца» на фоне миокардита, миокардиосклероза, дилатационной кардиомиопатии или сочетанных клапанных пороков, а также экссудативного перикардита.

Внимание! Перечисленные причины приводят к увеличению размеров относительной тупости. Уменьшение ее параметров наблюдается при опущении диафрагмы, эмфиземе легких или пневмотораксе, когда положение органа становится вертикальным.

Как определить линии сердца

Сердечные линии определяются методом перкуссии, который заключается в последовательном выстукивании области проекции сердца на грудной клетке. Звук, который слышит врач, отражает свойства и состояние миокарда. Высота звука указывает на плотность ткани: высокий звук соответствует высокой плотности, низкий — низкой. Невысокая плотность характерна для полых органов и воздушных полостей, например, легочной ткани.

При перкуссии можно выявить сердечную тупость — область грудной клетки, где располагается сердце. Тупость делится на относительную и абсолютную в зависимости от характера перкуторного звука.

Тихая перкуссия позволяет определить размеры абсолютной тупости. Врач тихо постукивает по грудной клетке, чтобы установить границы части сердца, не прикрытой легочной тканью. Резкие удары по межреберным пространствам помогают определить параметры относительной сердечной тупости, при этом возникает притупленный звук, который указывает на истинные размеры органа.

Внимание! Основной информацией для диагностики является величина абсолютной тупости, тогда как величины левой и правой границы относительной тупости служат дополнительными уточнениями.

Специалист перкутирует линии относительной, а затем абсолютной тупости, выстукивая сердечную зону до появления тупого звука. Это позволяет оценить размеры зоны, не закрытой легочной тканью.

После определения сердечных линий врач находит местоположение верхушечного толчка, который располагается по левому краю относительной тупости на уровне пятого ребра.

Терапия смещения

Патология смещения сердца, или расширение его границ, не поддается лечению. Важно выяснить причину смещения и лечить первопричину.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для лечения сердечных пороков, включая:

• Стентирование коронарных артерий — укрепление сосудов для предотвращения повторного инфаркта миокарда;
• Аортокоронарное шунтирование — замена поврежденной части коронарной артерии на шунт, что также помогает избежать повторного инфаркта;
• Ангиопластика.

Также необходима медикаментозная терапия с использованием следующих групп препаратов:

• Гипотензивные средства;
• Седативные препараты;
• Диуретики;
• Препараты для контроля сердечного ритма;
• Бета-блокаторы;
• Ингибиторы АПФ.

Метод перкуссии позволяет первоначально определить диагноз. Этот метод помогает врачу выявить отклонения от анатомических норм сердечной мышцы и направить пациента на более детальное обследование.

На основе анамнеза и перкуссии можно установить диагноз, когда инструментальное обследование невозможно, и требуется экстренное лечение.

Клинические проявления патологических изменений

Если при осмотре пациента врач обнаружил отклонения в расположении сердечных границ, необходимо исключить кардиологические патологии и заболевания легких, печени.

Пациент может жаловаться на:

• одышку;
• периферические отеки;
• боли за грудиной;
• аритмию;
• кашель, не связанный с простудами;
• цианоз кожи;
• желтушность кожи, склер и слизистой рта;
• увеличение живота;
• нарушения дефекации.

При наличии этих симптомов требуется дополнительное обследование, которое включает:

• электрокардиограмму;
• рентгенографию;
• эхокардиографию (ЭхоКГ);
• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование плазмы;
• ультразвуковое обследование щитовидной железы, печени, селезенки, желчного пузыря и поджелудочной железы;
• общий анализ мочи;
• копрограмму.

Какие нормы и отклонения в частоте сердцебиения у детей?

Оценка состояния сердца у детей начинается с анализа частоты сердечных сокращений (ЧСС). Нормальные значения для новорожденных составляют 100–160 уд./мин, для детей до 10 лет — 70–120 уд./мин, а до 12 лет — 60–100 уд./мин.

Синусовая аритмия, проявляющаяся в нерегулярности сердечного ритма, считается нормальной для детей и может быть выявлена с помощью ЭКГ. Врачи ориентируются на усредненные показатели ЧСС в зависимости от возраста.

Нормальные показатели ЧСС по возрасту:

• 1 месяц — 140 уд./мин (отклонения от 110 до 170 уд./мин);
• 12 месяцев — 130 уд./мин (100–170 уд./мин);
• 3 года — 105 уд./мин (85–130 уд./мин);
• 5 лет — 95 уд./мин (75–125 уд./мин);
• 8 лет — 90 уд./мин (70–115 уд./мин);
• 10 лет — 85 уд./мин (65–110 уд./мин);
• 12 лет — 80 уд./мин (60–105 уд./мин);
• 15 лет — 75 уд./мин (колебания от 55 до 110 уд./мин).

Учащенное сердцебиение может быть связано с психоэмоциональным состоянием ребенка, в то время как замедленное сердцебиение требует внимания, так как может указывать на врожденные проблемы. У подростков может наблюдаться брадикардия, особенно у спортсменов.

К врачу следует обратиться, если ЧСС ребенка ниже 50 уд./мин, наблюдаются длительные перебои в ритме сердца или резкое ускорение ЧСС без видимой причины.

Перкуссия сердца позволяет определить его размеры, форму и положение, а также размеры сосудистого пучка. Сердце — это плотный орган, который при перкуссии издает тупой звук. Важно различать относительную и абсолютную тупость сердца. Относительная тупость соответствует истинным границам сердца, а абсолютная — передней поверхности, не прикрытой легкими.

Для определения границ сердца требуется значительная сила перкуторного удара, так как сердце расположено глубоко и прикрыто легкими. При этом следует учитывать толщину грудной стенки: чем она толще, тем сильнее должен быть удар. При передвижении пальца-плессиметра от легкого к сердцу звук меняется с ясного на притупленный, что указывает на границу относительной тупости.

Перкуссию сердца проводят в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми руками, во втором — стоит с опущенными руками. Обычно используется опосредованная перкуссия — пальцем по пальцу. При определении границ относительной тупости перкуссию проводят от легких к сердцу, а для абсолютной — от притупленного звука к тупому.

При определении границ относительной тупости сначала устанавливают правую, затем левую и верхнюю границы. Правую границу определяют по правой срединно-ключичной линии, а левую — по верхушечному толчку. Верхнюю границу определяют, перемещая палец-плессиметр по межреберным промежуткам до появления притупления.

Аускультация сердца проводится с помощью стетофонендоскопа. Выслушивание должно проходить в теплом помещении, чтобы избежать мышечной дрожи у пациента. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении, но для некоторых звуковых явлений лучше подходит положение на левом боку.

В норме над сердцем выслушиваются два тона. Первый тон возникает в начале систолы и состоит из нескольких компонентов: предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого. Второй тон возникает при захлопывании полулунных клапанов и соответствует началу диастолы.

Места выслушивания тонов сердца: первый тон лучше слышен на верхушке, второй — на основании сердца. Аускультацию проводят по определенному порядку, например, по правилу «восьмёрки» или «круга».

При выслушивании тонов сердца важно определить их ритм, число, тембр и громкость. Появление дополнительных тонов может указывать на патологические изменения в миокарде.