Инфекционный эндокардит (ИЭ, бактериальный эндокардит) — это серьезное воспалительное заболевание сердечных клапанов с неблагоприятным прогнозом и возможными стойкими осложнениями, которые ухудшают качество жизни пациента. В этом заболевании ткани сердца поражаются болезнетворными микробами.

ИЭ является самостоятельным заболеванием, в отличие от других эндокардитов, которые развиваются как проявление или осложнение других болезней. Главная опасность заключается в отсутствии характерных симптомов. На запущенной стадии риск летального исхода значительно возрастает. Как вовремя распознать заболевание? Какие методы лечения существуют?

Что это такое?

При бактериальном, грибковом или вирусном инфекционном эндокардите внутренний слой сердечной оболочки – эндокард и клапаны сердца – поражаются микроорганизмами.

Бактерии или грибы проникают в сердечные ткани и образуют колонии. Это приводит к образованию тромбов, воспалительным очагам и разрушению тканей сердца. Микроорганизмы могут распространяться с кровью, нарушая кровоток в других органах.

Наличие бактериальных или грибковых скоплений в сердце затрудняет работу этого важного органа. Пациенту необходимо лечение под наблюдением врачей.

Код по МКБ-10

По МКБ-10 бактериальный инфекционный эндокардит имеет код I33.0, независимо от его формы — острого или подострого. Для идентификации инфекционного агента используются дополнительные коды (B95-B98):

• B95 — стафилококки и стрептококки.
• B96 — другие уточненные бактериальные агенты.
• B97 — вирусные агенты при эндокардите.
• B98 — другие уточненные инфекционные агенты.

Статистика распространенности бактериальной патологии

В последние 40–50 лет количество пациентов с бактериальным инфекционным эндокардитом значительно возросло. Это связано с увеличением числа инъекций и хирургических вмешательств, что создает дополнительные пути для проникновения инфекций и бактерий.

В разных странах заболевание встречается у 3–10 человек на 100 тысяч, а для людей старше 70 лет этот показатель составляет 14,5 на 100 тысяч.

Чаще всего болеют люди с искусственными устройствами в сердце (кардиостимуляторами, протезами клапанов) и с сердечными заболеваниями.

Заболеваемость выше в развитых странах. Мужчины страдают от этого заболевания в 2 раза чаще.

Этиология: причины заболевания

Возбудителями инфекционного эндокардита (ИЭ) являются микробы, грибы, вирусы, чаще всего бактерии. Поэтому инфекционный эндокардит также называют бактериальным:

• Стрептококки (в первую очередь зеленящий) и стафилококки — до 80% случаев.
• Грамотрицательные бактерии: Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Эти бактерии объединены под термином «HACEK».
• Грибы: Aspergillus, Candida, а также хламидии и риккетсии.
• Вирусы.

Инфекционному эндокардиту всегда предшествует вмешательство или манипуляция, которые могут привести к попаданию микроорганизмов в кровь, вызывая преходящую бактериемию.

Бактериальная или грибковая инфекция может развиться даже при простой чистке зубов, если она сопровождается кровотечением, а также при удалении зуба или других стоматологических вмешательствах. Причинами могут быть операции на мочеполовой системе, желчевыводящих путях, ЛОР-органах и ЖКТ. Также к причинам относятся:

• внутривенное струйное и капельное введение лекарств;
• любые оперативные вмешательства;
• медицинские манипуляции, при которых возможно занесение микробов: бронхоскопия, цистоскопия, катетеризация уретры, аборт и др.;
• инъекционное употребление наркотиков.

Классификация

1. По наличию или отсутствию фонового заболевания:

   • Первичный инфекционный бактериальный эндокардит развивается на неповрежденных клапанах. Его второе название — болезнь Черногубова, так как именно он впервые описал этот вид заболевания в 1949 году.

     В 30-40% случаев инфекционного эндокардита он возникает на неизмененных клапанах. Возбудители первичного заболевания, как правило, более вирулентны (грамотрицательные бактерии, стафилококки), что затрудняет лечение антибактериальными препаратами.

   • Вторичный инфекционный эндокардит развивается на измененных клапанах и встречается в 70-80% случаев. Он возникает на фоне ревматического порока сердца, реже — на фоне сифилитического, атеросклеротического, врожденных или приобретенных пороков.

2. По характеру течения:

   • Подострый: основные возбудители — зеленящий стрептококк, эпидермальный стафилококк, дифтерийные бактерии. Бактериемия чаще связана с бессимптомными инфекциями ротовой полости, мочеполовой системы или пищеварительного тракта.

     Обычно заболевание развивается на пораженных клапанах (вторичное). Начало заболевания постепенное, пациенты затрудняются определить время появления первых симптомов. Заболеванию могут предшествовать удаление зуба, тонзилэктомия, аборт и т. д. Характерно отсутствие метастатических очагов.

   • Острый: доминирующий возбудитель — золотистый стафилококк. Заболеванию предшествует гнойная инфекция (менингит, септический тромбофлебит и др.). Он может поражать нормальные створки (первичный инфекционный эндокардит), что быстро приводит к деструкции и образованию метастатических очагов.
   • Инфекционный бактериальный эндокардит искусственного клапана: развивается у пациентов после протезирования клапанного аппарата, в основном в течение первого года после операции. Встречается в 2-3% случаев.
   • БЭ правых отделов сердца: характерен для инъекционных наркоманов. Возбудитель попадает в венозный кровоток и поражает правую половину сердца. Основная причина — несоблюдение правил антисептики, так как даже при использовании одноразовых шприцев наркоманы часто не обеззараживают кожу в месте введения, что позволяет микроорганизмам с поверхности кожи попасть в кровь.

3. По частоте поражения клапанов:

   • 1 место — левый предсердно-желудочковый клапан.
   • 2 место — аортальный клапан.
   • 3 место — правый предсердно-желудочковый клапан.
   • 4 место — клапан легочного ствола.

Патогенез: особенности развития острой и подострой форм

В ответ на антигены возбудителя, находящегося в крови, образуются антитела, что приводит к образованию токсических иммунных комплексов. Их воздействие вызывает реакции гиперчувствительности. Для развития заболевания необходимо сочетание двух факторов:

• бактериемия — циркуляция возбудителя инфекции в крови;
• аутоиммунный процесс — сенсибилизация организма к возбудителю.

В результате бактериемии возбудители достигают клапанов сердца и могут прикрепляться к эндотелию, особенно при наличии повреждений сердечных клапанов или тромботических наложений, которые создают условия для осаждения микробов. В месте прикрепления формируется инфекционный очаг, что приводит к деструкции клапана и его изъязвлению.

Существует три стадии развития инфекционного бактериального, грибкового или вирусного эндокардита:

• Инфекционно-токсическая. Характеризуется транзиторной бактериемией и накоплением бактерий на поврежденном эндокарде, формируются микробные вегетации.
• Иммуновоспалительная. Наблюдается выраженное поражение органов.
• Дистрофическая. Формируются тяжелые и необратимые изменения органов из-за прогрессирования сепсиса и сердечной недостаточности.

Микроорганизмы чаще всего поражают уже поврежденные клапаны сердца, поэтому можно выделить факторы, предрасполагающие к развитию бактериального эндокардита:

• Рубцы на сердечных клапанах после ревматической лихорадки;
• Врожденные пороки сердца: открытое овальное отверстие, тетрада Фалло, аномальное развитие межжелудочковой перегородки и др.;
• Приобретенные пороки: порок аортального или митрального клапана;
• Кальцификация клапанов в результате атеросклероза;
• Кардиомиопатия;
• Искусственный сердечный клапан;
• Пролапс митрального клапана;
• Синдром Марфана (наследственное аутосомное заболевание);
• Эндокардит в анамнезе.

Клиника: симптомы и признаки у взрослых

Общие симптомы инфекционного процесса зависят от возбудителя:

• Лихорадка: температура 38,5 – 39,5 ºC, с двумя пиками в течение суток при инфекционном эндокардите.
• Озноб и обильное потоотделение, особенно ночью.
• Тахикардия, связанная с повышением температуры и сердечной недостаточностью.
• Одышка.
• При подостром инфекционном эндокардите кожа бледная, в тяжелых случаях — бледно-серая с желтушным оттенком.
• Слабость, быстрая утомляемость и постоянное чувство усталости.
• Потеря аппетита и снижение веса.
• Боли в суставах и мышцах.
• Геморрагические высыпания на слизистых и коже.

Острый инфекционный эндокардит проявляется следующими симптомами:

• Резкое повышение температуры до 40 °C.
• Лихорадка и усиленное потоотделение.
• Явные признаки интоксикации: увеличение печени, сильная головная боль, кровоизлияния на коже и слизистых, замедление реакций.
• Возможны болезненные узелки на ладонях и стопах — узелки Ослера.
• В местах инфицирования могут развиваться абсцессы.

При воспалении стенок артерий существует риск их разрыва, что может привести к внутренним кровоизлияниям, особенно в сердце или мозге.

Подострый инфекционный эндокардит развивается медленно. Больной может долго не замечать проблемы, пока не наступит критическое состояние.

Симптомы, которые должны насторожить:

• Беспричинное повышение температуры на 1–2 градуса и озноб.
• Быстрая утомляемость.
• Потеря веса и снижение аппетита.
• Сильная потливость.
• Анемия — уменьшение числа эритроцитов.
• Новый шум или изменение характера шума при прослушивании сердца.
• Небольшие пятна на коже, глазах и под ногтями, вызванные мелкими кровоизлияниями из-за эмболов.
• Закупорка артерий в конечностях, инфаркт или инсульт.
• Симптомы острой сердечной недостаточности.

Характерные периферические признаки инфекционного бактериального эндокардита:

• Пятна Лукина-Либмана — петехиальные высыпания на слизистых рта, конъюнктивах и веках.
• Узелки Ослера — утолщения вишнево-красного цвета на кистях и стопах.
• Барабанные пальцы — концевые фаланги пальцев выглядят как барабанные палочки, ногти — как часовое стекло.
• Пятна Джейнуэя — кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, склонные к изъязвлению.
• Пятна Рота — кровоизлияния в сетчатку глаза с бледным пятном в центре.

Эмболии могут вызывать боли в грудной клетке из-за инфаркта легких или миокардита, поражения почек (гематурия, гломерулонефрит), боли в конечностях, параличи, внезапную потерю зрения, нарушения мозгового кровообращения, головные и абдоминальные боли, инфаркты миокарда, почек, селезенки и легких.

При пальпации часто наблюдается увеличение селезенки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия).

При аускультации у больного бактериальным, грибковым или вирусным эндокардитом слышны выраженные шумы в сердце из-за тромботических наложений. Позже появляются признаки сердечной недостаточности как следствие пороков клапанного аппарата, возникших во время заболевания.

При поражении правых отделов сердца, помимо общих симптомов, наблюдаются:

• Боли в грудной клетке.
• Кровохаркание.
• Инфаркты легких.

Подробнее о причинах и симптомах болезни в этом видео:

Возможно ли развитие болезни у детей?

Инфекционный бактериальный эндокардит — опасное и трудно диагностируемое заболевание, часто приводящее к летальным исходам у детей. Риск этой патологии увеличился из-за роста числа операций на сосудах и сердце у детей. Заболевание угрожает детям с длительной катетеризацией вен и проблемами с иммунитетом.

ИЭ может развиваться на здоровых клапанах сердца, но чаще возникает на фоне уже имеющихся заболеваний и пороков (90%). По статистике, мальчики болеют в 2-3 раза чаще девочек. Точная частота заболевания у детей неизвестна, но число случаев постепенно растет, достигая 0,55 на 1000 госпитализированных.

Инфекционный эндокардит у детей бывает врожденным и приобретенным. Врожденный возникает при наличии инфекции у матери и является одной из форм сепсиса. Приобретенная форма чаще встречается у детей до 2 лет на здоровых клапанах, а у старших — на пораженных при наличии пороков.

Диагностика

Характерная клиническая картина бактериального эндокардита позволяет легко поставить диагноз при наличии нескольких признаков. Например, лихорадка, увеличение селезенки, кожные геморрагические высыпания и гематурия в сочетании с шумами в сердце указывают на инфекционный процесс. Рассмотрим методы дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита.

Лабораторные методы

Анализ крови при инфекционном бактериальном эндокардите показывает:

• Умеренную нормохромную анемию, особенно при подострой форме.
• Повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) до 70-80 мм/ч. Увеличение СОЭ может сохраняться 3-6 месяцев после эндокардита, даже при лечении. Нормальный уровень СОЭ не исключает наличие проблемы.
• Лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что указывает на увеличение числа «молодых» нейтрофилов.
• Диспротеинемию с повышением уровня гамма-глобулинов, реже — альфа-2-глобулинов.
• Циркулирующие иммунные комплексы.
• С-реактивный белок.
• Ревматоидный фактор у 35-50% пациентов с подострой формой, в острой форме он часто отрицательный.
• Повышение концентрации сиаловых кислот.

При подостром ИЭ бактериемия постоянна, число бактерий в венозной крови достигает 1-200/мл. Для выявления бактериемии необходимо трижды взять венозную кровь по 16-20 мл с интервалом в 1 час между первым и последним забором. Это позволяет определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам и антимикотикам.

Изменения в анализах мочи могут включать микрогематурию (кровь в моче) и протеинурию (белок в моче), даже при отсутствии клинических проявлений. При развитии гломерулонефрита наблюдаются выраженная гематурия и протеинурия.

Инструментальные

При электрокардиографии могут выявляться нарушения проводимости (синотриальная и АВ-блокада) у 4-16% пациентов. Эти нарушения возникают из-за очагового миокардита или абсцесса миокарда на фоне бактериального эндокардита. При эмболических поражениях артерий могут наблюдаться инфарктные изменения на ЭКГ.

Эхокардиография позволяет определить вегетации, которые видны при размере не менее 4-5 мм. Более чувствительным методом для их выявления является чреспищеводная ЭхоКГ. Этот метод также позволяет обнаружить абсцессы, перфорацию створок и разрывы синуса Вальсальвы. Он используется для мониторинга динамики и эффективности лечения.

Также проводятся магнитно-резонансная и компьютерная томография (МРТ и КТ).

Критерии диагностики

Существуют большие и малые критерии диагностики инфекционного бактериального эндокардита, разработанные Службой эндокардита Университета Дюка.

Большие

Среди них выделяются:

1. Выделение типичных для инфекционного эндокардита микробов: S. bovi, HACEK, зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк или энтерококк в двух отдельных пробах крови. Также учитываются микробы, выделенные из проб, взятых с интервалом 12 часов, или положительный результат в трех пробах, взятых с перерывом не менее часа между первой и последней.

2. Признаки вовлечения эндокарда при проведении эхокардиографии:

   • колебание внутрисердечных масс на створках, прилегающих участках или на имплантированных материалах, включая ток регургитирующей струи крови;
   • абсцесс фиброзного кольца;
   • появление новой регургитации.

Малые

К этим критериям относятся:

• предрасполагающие факторы со стороны сердечной мышцы или внутривенная наркомания;
• лихорадка выше 38 градусов;
• тромбоэмболия крупных артерий;
• септический инфаркт легкого;
• внутричерепное кровоизлияние или кровоизлияние в конъюнктиву;
• пятна Джейнуэя;
• микотическая аневризма;
• гломерулонефрит;
• узелки Ослера, ревматоидный фактор;
• пятна Рота;
• положительные результаты бакпосева крови, не соответствующие большим критериям;
• серологические признаки активной инфекции;
• изменения на ЭхоКГ, не соответствующие большим критериям.

Диагноз инфекционного эндокардита ставится при наличии двух больших критериев, одного большого и трех малых, или пяти малых критериев.

Исключение диагноза возможно при исчезновении симптомов через 4 дня терапии антибиотиками, отсутствии признаков ИЭ при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии.

Рекомендации по лечению

Лечение осуществляется только в круглосуточном стационаре.

Этиотропное

Основой лечения бактериального эндокардита является антибактериальная терапия. Сначала назначаются антибиотики широкого спектра, а после определения возбудителя в анализах крови терапия корректируется с учетом наиболее чувствительного препарата. Если возбудитель не установлен, проводится анализ клинической ситуации для выявления вероятного возбудителя и повторный посев.

Для лечения бактериального инфекционного эндокардита требуется длительное назначение высоких доз антибиотиков, так как инфекционные процессы на клапанах сердца плохо поддаются терапии.

Фармакотерапия инфекционного эндокардита, вызванного бактериями, включает следующие препараты:

• антибиотики пенициллинового ряда;
• цефалоспорины;
• фторхинолоны;
• ванкомицин;
• даптомицин.

Если возбудители инфекционного эндокардита грибковые, назначаются противогрибковые препараты. Длительный прием антибиотиков может привести к кандидозу, что также требует противогрибковой терапии. Она включает:

• липосомальный амфотерицин В (или другие липидные формы) с/без флуцитозина или эхинокандин — при ИЭ Candida;
• вориконазол (препарат выбора), с добавлением амфотерицина В и эхинокандина — при Aspergillus.

Иногда подавляющее лечение (флуконазол или вориконазол) для грибковой формы ИЭ рекомендуется назначать пациенту пожизненно, так как грибковый эндокардит протекает тяжелее других форм. Основой лечения при грибковом ИЭ чаще всего является хирургическое иссечение пораженных клапанов.

Также применяются глюкокортикоиды — гормональные препараты, аналогичные гормонам, вырабатываемым надпочечниками. Их используют при ослабленном иммунитете, подозрении на вирусную этиологию эндокардита и при осложнениях, связанных с работой почек. При вирусной природе болезни могут назначаться антибиотики для подавления воспалительного процесса.

При инфекционном эндокардите с отрицательным посевом крови применяются следующие препараты:

• доксициклин с котримоксазолом и рифампицином;
• доксициклин с гидроксихлорохином;
• доксициклин с гентамицином;
• левофлоксацин или кларитромицин.

Для профилактики тромбообразования назначают антиагреганты, которые уменьшают свертываемость крови.

Симптоматическое

• Гипокоагуляция: введение гепарина с плазмой.
• Иммуномодулирующая терапия: используется гипериммунная плазма и человеческий иммуноглобулин.
• Ингибирование протеолитических ферментов.
• Дезинтоксикационная терапия: например, плазмафорез, при котором из плазмы удаляются продукты жизнедеятельности бактерий, что снижает интоксикацию организма. Применяется в сочетании с медикаментозным или хирургическим лечением.

Хирургическое

Абсолютные показания для операции:

• нарастание сердечной недостаточности с сохранением симптомов, несмотря на лечение;
• стойкость к антибактериальной терапии в течение 21 дня;
• абсцессы миокарда или фиброзного клапанного кольца;
• эндокардит искусственного клапана;
• грибковые инфекции.

Относительные показания:

• повторные эмболизации из-за деструкций вегетаций;
• сохранение лихорадки, несмотря на лечение;
• увеличение размеров вегетаций в процессе терапии.

Грибковый эндокардит протекает особенно тяжело, так как плохо поддается консервативной терапии. Лечение включает операцию и одновременное введение противогрибкового антибиотика.

Последствия и осложнения

Бактериальный или вирусный инфекционный эндокардит — опасное заболевание. Без своевременного квалифицированного лечения оно может привести к серьезным осложнениям и последствиям для различных органов и систем:

• Сердце: инфаркт миокарда, пороки клапанов (включая поражение митрального клапана), аритмии.
• Нервная система: менингиты, нарушения кровообращения головного мозга, парезы и параличи конечностей.
• Легкие: пневмония, абсцесс, отек, инфаркт.
• Селезенка: инфаркт, спленомегалия.
• Печень: гепатиты, гепатомегалия.
• Почки: нефриты, инфаркт, почечная недостаточность.
• Сосудистая система: тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты, васкулиты, аневризмы.

Это не полный список возможных осложнений, и все они могут существенно ухудшить качество жизни пациента. Поэтому важны ранняя диагностика и незамедлительное лечение антибактериальными препаратами.

Прогнозы

Прогноз бактериального эндокардита условно неблагоприятный. До появления антибактериальных препаратов широкого спектра заболевание чаще всего приводило к летальному исходу.

На сегодняшний день летальность снизилась до 30% благодаря эффективному лечению. Смерть может наступить из-за сердечной или почечной недостаточности, тромбоэмболий или других тяжелых осложнений.

Благоприятный исход возможен при ранней и интенсивной антибиотикотерапии в сочетании с симптоматическим лечением. Это значительно увеличивает шансы на выздоровление, хотя могут остаться склеротические изменения клапанов различной степени выраженности.

Рецидивы заболевания возможны при недостаточной антибактериальной терапии. В таких случаях показано хирургическое вмешательство для предотвращения осложнений. Появление симптомов бактериального эндокардита через 6 недель после лечения указывает на новый инфекционный процесс.

При отсутствии терапии острая форма болезни заканчивается летальным исходом в течение 4-6 недель, а подострая — в течение 6 месяцев. Неблагоприятные признаки включают:

• сердечную недостаточность;
• нестрептококковую этиологию;
• инфекцию протеза клапана;
• вовлечение аортального клапана;
• пожилой возраст пациента;
• абсцесс миокарда;
• вовлечение фиброзного кольца.

Меры профилактики

1. Своевременная санация очагов инфекции.
2. Лечение хронических воспалительных заболеваний бактериальной природы. При любых недомоганиях, например, после инфекционного эндокардита, необходимо обращаться к врачу и начинать лечение.
3. Соблюдение мер безопасности у больных с пороками сердца и других пациентов группы риска:
   • обязательное лечение сопутствующих заболеваний;
   • длительное назначение антибиотиков при обострении тонзиллита, пневмонии, пиелонефрита, ангины и при любых хирургических вмешательствах;
   • профилактическое назначение антибиотиков перед вмешательствами, при которых возможна бактериемия (удаление зуба, аборт, бронхоскопия, цистоскопия и др.).

Профилактическая антибиотикотерапия включает следующие препараты:

1. При манипуляциях на носовой, ротовой полости и среднем ухе с кровотечением рекомендуется профилактика гематогенного распространения зеленящего стрептококка. Используется амоксициллин в дозе 3 г внутрь за 60 минут до вмешательства и 1,5 г спустя 6 часов после.
2. При аллергии на пенициллины применяют 800 мг эритромицина или 300 мг клиндамицина за 120 минут до процедуры, а спустя 6 часов — 50% от первоначальной дозы.
3. При урологических вмешательствах и на ЖКТ проводится профилактика энтерококковой инфекции. Назначается ампициллин в дозе 2 г внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг, а также амоксициллин в дозе 1,5 г внутрь.

Бактериальный эндокардит — тяжелое заболевание, как и большинство патологий сердца. Чтобы избежать осложнений, необходимо активно заниматься профилактикой, своевременно обращаться за медицинской помощью и избегать самолечения. Берегите себя и свое сердце!

Узнайте больше о бактериальном инфекционном эндокардите из этой видеозаписи:

Источник: oserdce.com

Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, чаще инфекционного характера. Проявляется высокой температурой, слабостью, ознобом, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, утолщением ногтевых фаланг. Может привести к поражению клапанов сердца, развитию пороков и сердечной недостаточности. Рецидивы возможны, летальность достигает 30%.

Инфекционный эндокардит возникает при транзиторной бактериемии, повреждении эндокарда, изменениях гемостаза и иммунитета. Бактериемия может развиваться при хронических инфекциях или инвазивных манипуляциях.

В развитии подострого инфекционного эндокардита ведущую роль играет зеленящий стрептококк, в острых случаях — золотистый стафилококк, реже — энтерококк, пневмококк, кишечная палочка. За последние годы увеличилось число острых эндокардитов, вызванных стафилококками. При бактериемии золотистым стафилококком инфекционный эндокардит развивается почти в 100% случаев.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами, имеют тяжелое течение и плохо поддаются лечению. Грибковые эндокардиты возникают чаще при длительном лечении антибиотиками и использовании венозных катетеров.

Адгезия микроорганизмов к эндокарду зависит от общих и местных факторов. К общим относятся нарушения иммунитета, наблюдаемые у пациентов на иммуносупрессивной терапии, алкоголиков, наркоманов и пожилых людей. Местные факторы — анатомические повреждения клапанов сердца и гемодинамические нарушения.

Большинство подострых инфекционных эндокардитов развивается при врожденных пороках сердца или ревматических поражениях клапанов. Гемодинамические нарушения способствуют микротравмам клапанов, изменению эндокарда. На клапанах развиваются язвенно-бородавчатые изменения, что может привести к их разрушению и сердечной недостаточности. Также отмечается иммунное поражение эндотелия мелких сосудов, что приводит к васкулитам и тромбообразованию. Возможны поражения крупных артерий, таких как коронарные и почечные. Часто инфекция развивается на протезированных клапанах, чаще всего из-за стрептококка.

Развитию инфекционного эндокардита способствуют факторы, ослабляющие иммунитет. Заболеваемость инфекционным эндокардитом растет. К группе риска относятся люди с атеросклеротическими, травматическими и ревматическими повреждениями клапанов. Высокий риск имеют пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки и коарктацией аорты. Увеличилось число больных с протезами клапанов и искусственными водителями ритма. Часто инфекционный эндокардит наблюдается у наркоманов.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Причины развития инфекционного эндокардита

Заболевание встречается нечасто, но в последнее время наблюдается рост случаев инфекционного эндокардита (ИЭ), что связано с увеличением устойчивости бактериальной микрофлоры к антибиотикам из-за мутаций. Также на рост числа случаев ИЭ влияет увеличение числа людей, употребляющих внутривенно наркотики.

Возбудителями заболевания чаще всего являются патогенные грамположительные микроорганизмы, такие как стафилококки, стрептококки и энтерококки. Реже ИЭ вызывают грамотрицательные бактерии, редкие атипичные возбудители и грибковые инфекции.

Поражение сердечной оболочки при ИЭ возникает при бактериемии. Синонимами термина «инфекционный эндокардит» являются септический и бактериальный эндокардит. Бактериемия (наличие бактерий в крови) может развиться даже после незначительных медицинских процедур.

Процедуры с высоким риском развития бактериемии включают:

1. Стоматологические операции с повреждением слизистых оболочек полости рта и десен;
2. Бронхоскопию с использованием жесткого инструментария;
3. Цистоскопию и операции на органах мочевыделительной системы при наличии инфекции;
4. Биопсию мочевыделительного канала или предстательной железы;
5. Операции на предстательной железе;
6. Аденоидэктомию и тонзиллэктомию (удаление миндалин и аденоидов);
7. Операции на желчевыводящих путях;
8. Литотрипсию (разрушение камней в почках, мочевом или желчном пузыре);
9. Гинекологические операции.

Кардиологи выделяют группы риска, для которых необходима антимикробная терапия для профилактики эндокардита.

Группа высокого риска:

• Больные, перенесшие бактериальный эндокардит;
• Прооперированные по поводу протезирования сердечного клапана с использованием механических или биологических материалов;
• Имеющие врожденные и приобретенные сложные пороки сердца с нарушениями аорты и сердечных желудочков (так называемые «синие» пороки).

Умеренный риск:

• Больные с пролапсом митрального клапана;
• С гипертрофической кардиомиопатией;
• Имеющие другие пороки сердца (врожденные и приобретенные), не входящие в первую группу риска, без цианоза.

Низкий риск:

• Пациенты с ишемической болезнью сердца и сосудов;
• Дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, в том числе прооперированный, в течение шести месяцев после операции;
• Имплантированные кардиостимуляторы и дефибрилляторы;
• Ревматическая атака без поражения клапанов.

Видео: Эндокардит. Почему так важно лечить зубы вовремя?

Каким образом происходит развитие ИЭ?

Период от проникновения инфекции до появления клинических проявлений инфекционного эндокардита (ИЭ) варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев. Это зависит от вирулентности возбудителя, состояния иммунной системы и здоровья сердца пациента.

Возбудитель оседает на створках клапана и начинает размножаться, образуя колонии микроорганизмов (вегетации). В этих колониях присутствуют эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и фибрин. По мере прогрессирования инфекции поверхность клапанов деформируется, образуя бугристую структуру или язвы с тромботическими наложениями.

При значительной деформации клапаны теряют способность плотно смыкаться, что приводит к гемодинамическим нарушениям и острой сердечной недостаточности. Это состояние развивается быстро и представляет опасность для жизни пациента. От поврежденного клапана могут отрываться кусочки створок и обломки колоний микроорганизмов. С током крови они разносятся по малому и большому кругам кровообращения, вызывая ишемию важных органов и мозга, что может привести к неврологическим нарушениям, парезам, параличам и другим серьезным осложнениям.

Классификация эндокардита

При постановке диагноза врач должен сформулировать уточненный диагноз, который отражает основные характеристики заболевания. Это позволяет создать более точное представление о течении болезни.

1. По активности патологического процесса выделяют активный, излеченный и рецидивирующий эндокардит.
2. По вероятности диагноза различают вероятный и определенный.
3. По типу инфекционного возбудителя — определенный или не установленный.
4. По характеру пораженного клапана, если имеется протезирование.

Также выделяются различные типы течения и выраженности воспалительного процесса с учетом характеристик поврежденных клапанов.

• Острый септический эндокардит развивается за считанные часы или дни. Для него характерны высокая температура и быстрое развитие осложнений в сердечно-сосудистой системе. Он отличается выраженной способностью проникать в окружающие ткани, что связано с типом возбудителя с высоким уровнем вирулентности.
• Подострый инфекционный эндокардит развивается медленнее. От момента проникновения возбудителя в полость сердца до клинических проявлений проходит от нескольких недель до нескольких месяцев. Его течение более благоприятно, так как возбудитель менее агрессивен и хуже проникает в окружающие ткани.

Кроме того, заболевание классифицируется на следующие типы:

1. Первичный ИЭ — поражается изначально неповрежденный эндокард.
2. Вторичный ИЭ — развивается на фоне существующей патологии сердца.
3. Протезный ИЭ — возникает при инфицировании искусственного клапана сердца.

ИЭ у детей, симптомы

У детей младшего возраста, от новорожденности до 2 лет, возможно развитие врожденного инфекционного эндокардита (ИЭ). Причинами этого заболевания могут быть инфекционные болезни матери или внутриутробная инфекция плода. У детей также может развиться приобретенный эндокардит как осложнение менингококковой инфекции, сальмонеллеза, бруцеллеза, скарлатины или ВИЧ. Чаще всего поражается аортальный клапан, что приводит к деструктивным изменениям, перфорации и разрыву створок. Заболевание протекает тяжело, существует высокий риск осложнений и летального исхода.

Признаки и методики диагностики ИЭ

Септический эндокардит начинается остро. Температура тела внезапно поднимается до 39-40 °C, возникают сильный озноб, боли в мышцах и суставах. Слизистые оболочки и кожа бледнеют, появляются мелкие геморрагические высыпания, а на подошвах и ладонях формируются узелки Оспера малинового оттенка, исчезающие через несколько дней. При присоединении инфекции высыпания могут нагнаиваться и рубцеваться. Пальцы верхних и нижних конечностей утолщаются, принимая вид «барабанных палочек», а ногти становятся «часовыми стеклами». Возможны кровоизлияния под ногтями в виде красновато-коричневых полосок.

При выслушивании сердечных тонов определяются посторонние шумы, различающиеся по тону и громкости в зависимости от степени поражения клапанов. Часто одновременно диагностируются миокардит, аритмия и сердечная недостаточность.

Если поражены правые отделы сердца и развился инфаркт легкого, могут возникнуть плеврит, кровохарканье и отек легкого. Почти всегда наблюдается поражение почек в виде нефритов, что увеличивает риск почечной недостаточности. Часто также поражаются селезенка и печень, что может привести к гепатиту, абсцессу или инфаркту печени. В некоторых случаях поражаются глаза, что может привести к слепоте. Часто встречаются артралгии, периостит, кровоизлияния и эмболии сосудов надкостницы, что вызывает боли в костях.

Это классические признаки эндокардита, однако они могут изменяться или отсутствовать. Для уточнения диагноза необходимо выявить патогенный микроорганизм в крови, для чего проводят лабораторные исследования артериальной крови. Вегетации микроорганизмов на сердечном клапане можно обнаружить с помощью эхокардиограммы (УЗИ сердца). На начальной стадии болезни эндокардит может быть трудно распознать, так как аналогичные симптомы могут сопровождать и другие острые инфекционные заболевания.

При подозрении на инфекционный эндокардит врач должен оценивать все признаки болезни в совокупности. Если первый посев крови не дал положительного результата, его повторяют несколько раз. Также необходимо назначение ЭхоКГ, так как это наиболее информативный метод для визуализации патологий сердечного клапана и разрастаний микроорганизмов. В процессе лечения ЭхоКГ используется для контроля эффективности терапии. В отдельных случаях по показаниям проводят диагностическую биопсию эндокарда для подтверждения диагноза.

• Биохимический и общий анализ крови подтверждают воспалительный процесс в организме.
• Рентгенография грудной клетки выявляет изменения в легких при эмболии легочной артерии.
• УЗИ сердца позволяет визуально определить наличие инфекционного эндокардита и детально его описать.

Видео: инфекционный эндокардит на ЭхоКГ

В ролике: инфекционный эндокардит трикуспидального клапана, вегетация. Эхокардиография с верхушечным доступом.

Лечение при инфекционном и неспецифическом эндокардите

После подтверждения диагноза инфекционного эндокардита (ИЭ) врач назначает интенсивную антибактериальную терапию: антибиотики вводятся в больших дозах внутривенно. После определения возбудителя выбирается наиболее эффективный препарат для подавления патогенных микроорганизмов. В лаборатории проводят посев возбудителя эндокардита в стерильной среде и тестируют его на несколько препаратов. Лечение эндокардита длится 1,5-2 месяца до полного уничтожения инфекции, что подтверждается многократными микробиологическими анализами крови, контролем состояния пациента и данными ЭхоКГ, УЗИ и другими диагностическими методами.

Эндокардиты грибкового происхождения труднее поддаются лечению. Они чаще встречаются у ослабленных пациентов с угнетенным иммунитетом, которые ранее получали длительное антибактериальное лечение без результата, а также у больных с хроническими заболеваниями, такими как злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция и лейкозы. При выраженной сердечной недостаточности может быть принято решение о хирургическом вмешательстве для удаления микробных разрастаний.

Хотя острые проявления болезни могут уменьшаться при назначении антибактериального лечения, устойчивые к антибиотикам микроорганизмы могут образовывать защитную пленку, под которой инфекция сохраняется. Этот период может длиться долго, и при возникновении подходящих условий пленка разрушается, что приводит к рецидиву заболевания в течение 2-3 недель после окончания лечения.

Параллельно проводится симптоматическая терапия для поддержания сердечной деятельности, снятия интоксикации и профилактики тромбообразования. Все мероприятия должны осуществляться под постоянным контролем состава крови для отслеживания динамики заболевания.

При возникновении порока клапанов, угрожающей жизни сердечной недостаточности, эмболии сосудов или очагов инфекции за пределами клапанного кольца врачи могут принять решение о хирургической операции в активной фазе болезни для спасения жизни пациента. Во время операции хирурги исправляют дефекты клапанов и ушивают разорванные створки. При полном разрушении клапанов может быть проведено их протезирование с заменой на искусственные клапаны.

При лечении неинфекционного эндокардита важно уделять внимание основному заболеванию. Для устранения вегетаций назначаются антикоагулянтные препараты, способствующие их исчезновению.

Каков прогноз при эндокардите?

До недавнего времени, до внедрения антибиотиков и химиопрепаратов, прогноз при этом заболевании был крайне неблагоприятным. Смертность среди больных была высокой, а случаи выздоровления — редкими. В настоящее время прогноз зависит от множества факторов.

При благоприятных условиях излечивается от 55 до 85% больных с этим диагнозом. Течение болезни и прогноз в значительной степени зависят от агрессивности инфекционного агента и восприимчивости пациента.

Эндокардит, независимо от тяжести, влияет на дальнейшую жизнь человека. Существует постоянный риск развития порока сердечного клапана и сопутствующих осложнений. К ним относится миокардит — воспаление среднего слоя сердечной мышцы, которое может привести к кардиомиопатии, сердечной недостаточности и нарушениям ритма. Это состояние может потребовать дополнительной терапии. Особую опасность представляет почечная недостаточность и связанная с ней интоксикация организма.

Профилактика заболевания

Чтобы минимизировать риск развития инфекционного эндокардита, следуйте простым правилам и заботьтесь о своем здоровье:

1. Своевременно лечите очаги инфекций в организме, такие как кариес и заболевания носоглотки. Обращайте внимание на хронические болезни, включая тонзиллит, синусит и ринит. Особое внимание уделяйте острым и хроническим заболеваниям почек.
2. После операций у людей из групп риска необходимо проводить профилактическую антибактериальную терапию. Это касается всех стоматологических процедур, включая манипуляции на деснах, которые нарушают слизистую оболочку полости рта.
3. Избегайте стрессов, чрезмерных физических и психологических нагрузок, а также острых вирусных инфекций.
4. После перенесенного инфекционного эндокардита пациенты должны находиться на диспансерном учете у кардиолога и проходить курсы восстановительной терапии в санаториях.
5. Укрепляйте иммунитет: правильно питайтесь, ведите здоровый образ жизни и регулярно принимайте поливитамины.
6. Своевременная иммунизация против вирусов паротита, кори и краснухи также помогает предотвратить осложнения.

Пациенты, перенесшие инфекционный эндокардит, должны на протяжении всей жизни внимательно следить за своим здоровьем, чтобы вести активный образ жизни без страха рецидива заболевания.

Видео: лекция об инфекционном эндокардите

Рекомендации читателям СосудИнфо предоставляют профессиональные медики с высшим образованием и опытом работы в данной области.

На ваши вопросы отвечает один из ведущих авторов сайта:

Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт.

Поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это инфекционное, чаще бактериальное, поражение клапанов сердца и эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций и развитием недостаточности клапана из-за разрушения его створок. Заболевание характеризуется системным поражением сосудов и внутренних органов, а также тромбоэмболическими осложнениями.

Эпидемиология. Заболеваемость ИЭ составляет в среднем 30–40 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин, чаще всего заболевшие – лица трудоспособного возраста (20–50 лет). Различают первичный ИЭ, развивающийся на интактных клапанах (в 30–40% случаев), и вторичный ИЭ, возникающий на фоне ранее измененных клапанов и подклапанных структур (врожденные и приобретенные пороки сердца, протезированные клапаны и др.).

В последние годы наблюдается рост заболеваемости ИЭ, что связано с распространением инвазивных методов обследования и лечения, увеличением наркомании и числа людей с иммунодефицитом.

К особенностям современного ИЭ относятся:

• Увеличение заболеваемости в пожилом возрасте (более 20% случаев).
• Рост частоты первичной формы ИЭ.
• Появление новых форм болезни – ИЭ у наркоманов, ИЭ протезированного клапана, ятрогенный ИЭ (вследствие гемодиализа, инфицирования катетеров и др.).

Летальность при ИЭ остается высокой – 24–30%, а у пожилых – более 40%.

Этиология. ИЭ имеет широкий спектр возбудителей:

1. Стрептококки (60–80% случаев), среди которых наиболее распространен зеленящий стрептококк (30–40%). Активация стрептококка происходит при гнойных заболеваниях и хирургических вмешательствах в полости рта и носоглотки. Стрептококковые эндокардиты имеют подострое течение.

2. Энтерококк стал более значимым возбудителем, особенно у пациентов после операций на брюшной полости, урологии или гинекологии. Энтерококковые эндокардиты имеют злокачественное течение и устойчивость к антибиотикам.

3. Золотистый стафилококк (10–27%) чаще всего встречается при хирургических манипуляциях, инъекционной наркомании и остеомиелитах. Стафилококковые эндокардиты имеют острое течение и часто поражают интактные клапаны.

4. У пациентов с иммунодефицитом развивается ИЭ смешанной этиологии, включая патогенные грибы, риккетсии, хламидии и вирусы.

Наиболее частыми входными воротами инфекции являются: оперативные вмешательства и инвазивные процедуры в полости рта, мочеполовой сфере, операции на сердце, длительное пребывание катетера в вене и инъекционная наркомания.

Из-за раннего начала антибактериальной терапии до исследования крови у 20–40% больных этиология остается неизвестной, что затрудняет назначение адекватной терапии.

Патогенез. В развитии ИЭ выделяют следующие механизмы:

1. Преходящая бактериемия может возникать при любых оперативных вмешательствах. Источником могут быть гнойные инфекции, инвазивные исследования и несоблюдение стерильности при инъекциях. Кратковременная бактериемия не всегда приводит к ИЭ.

2. Повреждение эндотелия происходит из-за высокоскоростных потоков крови и метаболических нарушений. При наличии клапанной патологии риск трансформации бактериемии в ИЭ достигает 90%.

3. На поврежденном эндотелии происходит адгезия тромбоцитов и образование тромбоцитарных тромбов с отложением фибрина. Микроорганизмы осаждаются на микротромбах, образуя вегетации, которые защищают их от фагоцитов.

4. Ослабление резистентности организма является необходимым условием для развития инфекции в сердце.

5. В результате инфекционной деструкции тканей клапана происходит перфорация створок и отрыв сухожильных нитей, что приводит к острому развитию недостаточности клапана.

6. Развиваются общие иммунопатологические реакции, что приводит к иммунной генерализации процесса и системным васкулитам, гломерулонефриту и миокардиту.

7. Для ИЭ характерны тромбоэмболические осложнения: инфицированные тромбоэмболы мигрируют по артериальному руслу и образуют микроабсцессы в органах.

8. Прогрессирование ИЭ приводит к сердечной и почечной недостаточности.

Патанатомия. Чаще поражаются левые отделы сердца – аортальный и митральный клапаны. У наркоманов преобладает поражение трехстворчатого клапана. Выявляются вегетации, перфорация или отрыв створок, разрыв сухожильных хорд. Вегетации чаще возникают при недостаточности клапана и располагаются на предсердной стороне митрального клапана или на желудочковой стороне аортального.

Классификация ИЭ:

Клинико-морфологическая:

• первичный ИЭ,
• вторичный ИЭ.

По этиологии: стрептококковый, энтерококковый, стафилококковый, грибковый и др.

По течению:

• острый (менее 2 месяцев),
• подострый (более 2 месяцев),
• хроническое рецидивирующее течение.

Особые формы ИЭ:

1. Больничный (нозокомиальный) ИЭ:

   • ИЭ протезированного клапана,
   • ИЭ у лиц с кардиостимулятором,
   • ИЭ у пациентов на гемодиализе.

2. ИЭ у наркоманов.

3. ИЭ у пожилых людей.

Клиническая картина. Современное течение ИЭ отличается подострыми или атипичными формами с нечеткой симптоматикой. Иногда заболевание диагностируется только на стадии острого разрушения клапанов или развития системных иммунопатологических процессов.

При описании клиники ИЭ выделяют 3 патогенетические стадии:

1. Инфекционно-токсическая.
2. Иммуновоспалительная.
3. Дистрофическая.

Жалобы. Первые симптомы появляются через 1–2 недели после бактериемии: лихорадка и интоксикация. При подостром ИЭ болезнь начинается с субфебрильной температуры, общей слабости, потливости и сердцебиения. На этом этапе диагноз часто не устанавливается.

Спустя несколько недель возникает гектическая лихорадка с температурой 38–39°C, выраженными ознобами, потливостью и похуданием. Прогрессируют сердечные жалобы: одышка, боли в области сердца и тахикардия. При отсутствии признаков порока сердца диагноз ИЭ может быть не установлен. Важным моментом является выявление вегетаций на клапанах с помощью эхокардиографии.

При развитии порока клапана появляются признаки недостаточности, что делает диагноз очевидным. Возможны тромбоэмболические осложнения с развитием инсульта или инфаркта.

В поздней стадии появляются жалобы на гломерулонефрит, васкулит и миокардит.

Объективно выявляется бледность кожи с серовато-желтоватым оттенком, связанная с анемией. Быстро развивается похудание. Характерны изменения концевых фаланг пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтей по типу “часовых стекол.” На коже могут наблюдаться петехиальные геморрагические высыпания и узелки Ослера. Выявляются положительные симптомы щипка и проба Румпеля–Лееде–Кончаловского, свидетельствующие о повышенной ломкости сосудов.

При исследовании лимфатических узлов часто выявляется лимфоаденопатия. При сердечной недостаточности наблюдаются признаки застойных явлений.

Сердечные проявления ИЭ: При остром течении развивается острая недостаточность с характерными признаками. Поражение аортального клапана отмечается в 55–65% случаев, митрального – в 15–40%, трехстворчатого – в 1–5%.

Диагностика ИЭ, присоединившегося к уже имеющимся порокам сердца, является сложной. Учитываются анамнез и характерные признаки, а также изменения сердечных шумов.

Изменения органов брюшной полости проявляются в увеличении печени и селезенки (у 50% больных).

Осложнения ИЭ:

• Абсцесс фиброзного кольца клапана.
• Диффузный миокардит.
• Сердечная недостаточность.
• Тромбоэмболии (у 35–65% больных).
• Абсцесс миокарда, септический инфаркт легких, селезенки, головного мозга.
• Гломерулонефрит, приводящий к почечной недостаточности.

Диагностика:

1. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз, увеличение СОЭ и анемию.
2. Биохимический анализ крови выявляет диспротеинемию, повышение фибриногена и С-реактивного белка.
3. Посев крови на стерильность подтверждает диагноз ИЭ и помогает выбрать антибактериальную терапию.
4. Электрокардиография может выявить признаки миокардита и тромбоэмболии.
5. Эхокардиография позволяет выявить вегетации на клапанах и другие изменения.

Источник: studfile.net