Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Синоатриальная блокада

Строго говоря, доказать синоатриальную блокаду (непроведение импульса от синусового узла к предсердиям) невозможно из-за отсутствия ЭКГ-событий. Косвенным признаком является удлинение интервала RR в два раза по сравнению с предыдущим значением и отсутствие волны Р во время паузы. Синоатриальная блокада отличается от холтеровской записи выраженной синусовой аритмией: после блокады интервал RR восстанавливается, а при синусовой аритмии он постепенно уменьшается.

↓ Предположительно, это эпизод синоатриальной блокады (обратите внимание на цифры ЧСС в верхней части картинки).

↓ Еще один предполагаемый эпизод синоатриальной блокады (обратите внимание на цифры продолжительности RR в верхней части), после которого наблюдается атриовентрикулярная блокада 1 степени (удлинение интервала PR).

Атриовентрикулярная блокада

Признаки атриовентрикулярной блокады 1 степени включают удлинение интервала PQ более 180 мс у взрослых. Атриовентрикулярная блокада 2 степени характеризуется выпадением части желудочковых комплексов. Если перед выпадением наблюдается постепенное удлинение интервала PQ, это называется периодикой Самойлова — Венкебаха. Наивысшая степень нарушения AV-проводимости — AV-блокада 3 степени (AV-диссоциация), при которой предсердия сокращаются в одном ритме, а желудочки — в другом.

↓ Атриовентрикулярная блокада 1 степени. Предсердные волны P начинаются сразу за волнами T, интервал PQ значительно удлинен.

↓ Эпизод AV-блокады 2 степени без периодики Самойлова — Венкебаха (одинаковые интервалы PQ перед выпадением QRS). «Одинокая» волна P без последующего комплекса QRS. Выскальзывающее сокращение из AV-узла после блокады (перед ним нет предсердной волны P). Также наблюдается синдром ранней реполяризации.

↓ Эпизод AV-блокады 2 степени с периодикой Самойлова — Венкебаха — видно постепенное удлинение интервала PQ перед выпадением QRS и возврат к нормальному PQ после него.

↓ Картинка AV-блокады 3 степени (AV-диссоциация): предсердные волны P идут с одной частотой, а желудочковые комплексы из AV-узла — с другой. Обратите внимание на третий комплекс QRS. Предсердная волна P расположена между комплексом и волной T. Максимальный интервал PQ в этой записи составляет 1,15 сек.

Блокады ножек и ветвей пучка Гиса

Первым признаком полной блокады ножки является расширение комплекса QRS более 120 мс при нормальной предсердной волне Р. Степень блокады определяется по ширине и деформации комплекса QRS. Локализация блокады определяется по грудным отведениям.

Для запоминания, какая из ножек пучка Гиса заблокирована, используйте схему анализа первого грудного отведения — V1. Представьте, что вы движетесь от волны Т к комплексу QRS. Если при этом вы сворачиваете налево, заблокирована левая ножка; если направо — правая.

Признаком блокады правой ножки являются «заячьи уши» (R1-R2) в отведениях V1-V3. При блокаде левой ножки «уши» менее выражены и могут наблюдаться в V5-V6.

При полной блокаде правой ножки в V1-V2 второй зубец R2 из расщепленного комплекса QRS обычно выше первого. При неполной блокаде второй зубец ниже первого, а ширина QRS составляет 120 мс и менее.

Начало эпизода полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) характеризуется нормальными комплексами слева и «блокадными» справа, причем блокада возникает без видимых провоцирующих факторов.

Прекращение полной блокады левой ножки (БЛНПГ) может произойти после желудочковой экстрасистолы. Спонтанное прекращение эпизода также возможно, при этом в «нормальных» комплексах в правой части видно волну U в V5.

Полная блокада правой ножки (БПНПГ) у пациентки около 90 лет наблюдается в сочетании с фибрилляцией предсердий и отрицательными Т во всех отведениях. Отрицательный Т у более молодых пациентов вызывает настороженность, но у пожилых женщин такая картина может сохраняться годами.

Неполная блокада правой ножки (БПНПГ) проявляется невысоким правым «заячим ухом» и нешироким комплексом QRS в правых грудных отведениях (V5-V6). Блокада правой ножки (БПНПГ) может возникнуть во время вставочной наджелудочковой экстрасистолы.

При постоянной блокаде левой ножки (БЛНПГ) может появиться аберрантная наджелудочковая экстрасистола с морфологией блокады правой ножки (БПНПГ).

Признаком двухпучковой блокады (правая ножка пучка Гиса плюс передневерхняя ветвь левой ножки) будет сочетание резкого отклонения оси влево и «заячих ушей» в V1-V3 на одной ЭКГ.

Минимальный перечень обследований при плановой госпитализации:
— общий анализ крови (6 параметров);
— общий анализ мочи;
— микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
— биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
— коагулограмма;
— ИФА на ВИЧ;
— ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
— группа крови, резус-фактор;
— обзорная рентгенография органов грудной клетки;
— ФГДС;
— консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
— консультация стоматолога и отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Обязательные диагностические обследования на стационарном уровне:
— ЭКГ;
— Холтеровское мониторирование ЭКГ;
— Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования на стационарном уровне:
— массаж каротидного синуса;
— проба с физической нагрузкой;
— фармакологические пробы с изопротеренолом, пропранололом, атропином;
— ЭФИ (для пациентов с клиническими симптомами, у которых причина неясна; у бессимптомных с блокадой, если планируется фармакотерапия, способная вызвать АВ блокаду).

При подозрении на органическую церебральную патологию или синкопальные состояния неясного генеза:
— рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
— исследование глазного дна и полей зрения;
— ЭЭГ;
— 12/24-часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
— эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
— компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
— ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов).

Диагностические мероприятия на этапе скорой помощи:
— измерение АД;
— ЭКГ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— Потеря сознания;
— Головокружение;
— Головные боли;
— Общая слабость;
— Наличие заболеваний, предрасполагающих к АВ блокаде.

Физикальное обследование:
— Бледность кожных покровов;
— Потливость;
— Редкий пульс;
— Аускультативно — брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины;
— Гипотония.

Лабораторные исследования: не проводятся.

Инструментальные исследования:

ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии):
При АВ блокаде:
— Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R);
— Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS).

При СССУ:
— Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P);
— Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р;
— Синусовая брадикардия;
— Отсутствие увеличения ЧСС при эмоциональной/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ).

ЭхоКГ:
— Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка;
— Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка.

ЭФИ (дополнительные критерии):
— При СССУ.

Этиология недуга

Блокады — это распространенные сердечные заболевания, представляющие собой нарушения сердечного ритма, которые приводят к прекращению прохождения электрического импульса. Разновидности третьей степени блокад представлены в таблице ниже.

Симптомы

Сердцебиение становится редким, частота ритма не превышает 50 ударов в минуту. Возможны кратковременные потери сознания, называемые приступами МЭС. Главная опасность таких обмороков в том, что они могут привести к полной остановке сердца. Поэтому до приезда скорой помощи необходимо начать оказание помощи пациенту для предотвращения этих состояний.

МЭС наблюдается у больных в тяжёлом состоянии. Обычно после обморока пациент остаётся в сознании. В миокарде активируются обходные пути проведения импульсов, и сердце начинает сокращаться либо медленнее, либо в обычном ритме. Однако даже при улучшении состояния больной должен быть госпитализирован. После обследования кардиологом и терапевтом будет принято решение о необходимости установки электрокардиостимулятора.

Первая помощь

Если вы заметили у коллеги или родственника приступ блокады, быстро окажите помощь. Попросите больного лечь. Немедленно позвоните в скорую, так как время имеет значение, и чем быстрее приедут врачи, тем лучше для пациента. Если человек потерял сознание, начните делать непрямой массаж сердца. Можно ввести раствор атропина.

Диагностика

Единственным быстрым методом диагностики блокад является ЭКГ. На мониторе врач увидит снижение сократительной способности желудочков, а предсердия и желудочки будут работать в разных режимах. После поступления в больницу пациента могут направить на следующие обследования:

• УЗИ — для определения характера и местоположения патологии.
• Пробы с физической нагрузкой — проводятся, если пациент в сознании и пульс нормализовался.
• Холтеровское мониторирование — используется для выявления хронической блокады третьей степени.

План лечения составляется после завершения обследования.

Лечение блокады 3 степени

Лечение АВ блокады 3 степени зависит от её разновидности. Врач должен выяснить причину нарушения проведения возбуждения. Терапия, направленная на устранение сердечных заболеваний, может быть решающей для ликвидации поперечной блокады. Лекарства не играют ключевой роли в лечении, но их применение не следует игнорировать. При блокадах вагусного происхождения и нарушениях, вызванных верапамилом или пропранололом, используют следующие препараты:

1. Изопропилнорадреналин. Его можно применять в виде таблеток или раствора. При вливании лекарство разводят с глюкозой. Скорость вливания не должна превышать 30 капель в минуту. Каждые 10 минут скорость увеличивают, пока частота сокращений желудка не достигнет 50 в минуту.
2. Алупент. Применяется медленное внутривенное введение, растворяя препарат в растворе хлорида натрия.

Эти препараты противопоказаны при блокаде, вызванной дигиталисной интоксикацией. Если острый приступ затягивается и лекарства не помогают, проводят электрическую стимуляцию сердца через катетер, вводимый в правый желудочек. Это часто необходимо пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда нижнезадней области, так как стимуляция быстро восстанавливает проведение возбуждения.

При блокаде, развивающейся на фоне переднеперегородочных инфарктов, единственным способом её устранения является электрическая стимуляция сердца. Чередование блокад правой и левой ножек увеличивает риск дистальной формы заболевания, что снижает шансы на благоприятный исход. Временная электрическая стимуляция помогает уменьшить риски.

При хронических блокадах единственным эффективным методом лечения является установка электрокардиостимулятора. Средний возраст пациентов с этой патологией составляет 70 лет, и женщины чаще страдают от хронической блокады третьего типа, чем мужчины. Если установка электрокардиостимулятора невозможна, воздействие на сердце осуществляется через катетер.

Осложнения

Главным осложнением блокады первой степени является смерть или аритмогенный шок. У пациентов с хроническими заболеваниями сердца состояние может ухудшиться. Также ухудшается кровоток в сосудах головного мозга, что может привести к дисциркуляторной энцефалопатии. Основная профилактика осложнений — это обращение к врачу при первых признаках проблем с сердцем. Ранняя диагностика поможет выявить блокаду до перехода в третью степень и предотвратить летальный исход.

Источник: CardioPlanet.ru

Как проявляется АВ блокада

Атриовентрикулярная блокада 1–3 степени на ЭКГ проявляется уменьшением сокращений желудочков (брадикардией). Проводящие волокна миокарда обеспечивают ритмическое распространение импульсов, генерируемых синусовым узлом, через предсердные волокна к АВ-узлу, откуда они идут к желудочкам.

На каждом из четырех уровней может возникнуть блокировка импульсов, в зависимости от локализации которой различают атриовентрикулярную, синоатриальную и внутрипредсердную блокаду.

Внутрипредсердная блокада не представляет особой опасности, синоатриальная сопровождается брадикардией и редким пульсом, а атриовентрикулярная может вызывать нарушения гемодинамики в зависимости от степени.

Статистические данные показывают, что АВ-блокада может встречаться у относительно здоровых людей, но чаще проявляется у тех, у кого уже есть сердечные нарушения. По данным ВОЗ, в 17% случаев атриовентрикулярной блокады наблюдается неблагоприятный исход, вплоть до летального.

Атриовентрикулярная блокада — это один из видов нарушений сердечной деятельности, часто связанный с другими сердечными патологиями. Нарушение проводимости от предсердий к желудочкам приводит к сбоям в ритме сердца и нарушению сосудистой проходимости, что может вызвать проблемы с гемостазом.

Классификация и виды существующих нарушений

В отечественной медицине для функциональной диагностики используется классификация В. Дощицина, которая делит функциональные сбои на определенные уровни. Изменения электрокардиографических показателей и выраженные клинические симптомы могут наблюдаться в пучке Гиса, предсердном тракте или атриовентрикулярном узле.

По месту локализации функционального сбоя, отраженному на ЭКГ, различают четыре вида атриовентрикулярных блокад:

• в предсердном тракте;
• стволовую;
• в пучке Гиса;
• трехпучковую (трифасцикулярную).

Атриовентрикулярный узел занимает лидирующую позицию в причинно-следственном ряду благодаря своему строению. Он выступает водителем ритма, если синусовый узел, обеспечивающий сердечный ритм, отказывает. Особые клетки сердца, состоящие из актина и миозина, расположены в нижней части правого предсердия у перегородки и могут проводить электрические импульсы или возбуждаться самостоятельно.

Работа медленного и быстрого каналов клеток обеспечивает бесперебойную работу сердца. Важно отметить, что 90% питания клеткам поступает по правой венечной артерии.

АВ-блокады делятся по временной продолжительности на:

• кратковременные и постоянные;
• случайные и периодические.

Также существует градация по степени прохождения импульсов:

• при неполной большинство импульсов достигает желудочка;
• при полной проводимость отсутствует.

Характеристика по степени тяжести является основной и подразумевает подразделение по симптоматике, продолжительности и характеру электрокардиографических показателей. Параметры проводимости сердечных импульсов и степень развития заболевания позволяют разделить типологические разновидности на три степени тяжести, где третья степень подразумевает полную атриовентрикулярную блокаду.

Степени атриовентрикулярных блокад

Степени атриовентрикулярной блокады (АВ) определяются по клинической картине и данным ЭКГ. Блокада 1 степени не требует лечения и характеризуется незначительной задержкой проводимости электрических импульсов. Ее можно выявить только при электрокардиографическом исследовании, иногда она встречается у молодых и здоровых людей, включая спортсменов.

При диагностировании блокады 1 степени следует ограничить или запретить назначение препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений. Это состояние требует более внимательного отношения к здоровью и поиска причин нарушения проводимости импульсов сердца.

Блокада 2 степени диагностируется при частичном нарушении проводимости, которое обычно происходит внезапно и сопровождается выраженной симптоматикой. У пациента могут возникать слабость, потемнение в глазах и даже потеря сознания из-за непрохождения импульсов.

При блокаде 2 степени возможны два сценария. В первом случае наблюдается постепенное увеличение длительности непрохождения импульсов, во втором — внезапное прекращение их прохождения, когда каждый второй или третий импульс не достигает цели.

Блокада 3 степени характеризуется резким замедлением пульса, обмороками, потемнением в глазах, цианозом мягких тканей, судорогами и болями в сердце. Это состояние возникает при полном нарушении проводимости, когда желудочки сердца сокращаются под воздействием собственного, но замедленного ритма.

Полная атриовентрикулярная блокада, часто приводящая к летальному исходу, чаще всего диагностируется у пожилых пациентов с хроническими сердечными заболеваниями.

Диагностика патологии

Основания для диагностики патологического состояния обычно включают ЭКГ с признаками АВ блокады. На ней видны нарушения проводимости и ритма, сопровождающиеся известными симптомами. Расшифровка ЭКГ служит надежным подтверждением диагностических предположений.

Признаки атриовентрикулярной блокады могут варьироваться по степени выраженности, что зависит от тяжести и уровня блокирования импульса. К клиническим симптомам относятся:

• различная частота импульсов предсердий и желудочков;
• пульсовые волны, возникающие при случайном совпадении систолы;
• периодический громкий тон при аускультации сердца.

ЭКГ-признаки и их значение в диагностике

Для всех типов АВ блокад 1 степени, будь то межузловая, узловая, стволовая, трехпучковая или комбинированная, характерно увеличение интервала PQ (временной промежуток от начала зубца P до начала зубца Q) как при брадикардии, так и при тахикардии, при этом синусовый ритм остается правильным.

В узловой форме зубцы P нормальные, в предсердной они могут быть расщеплены, а в дистальной ширина зубца P не превышает 0,11 с.

При 2 типе блокад синусовый ритм становится неправильным, и отдельные импульсы возбуждения блокируются при прохождении от предсердий к желудочкам. Узловая форма, известная как тип 1 Мобитца, характеризуется:

• выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P и лишь незначительном увеличении интервала PQ;
• АВ блокадой 2 степени типа 2:1, при сохраненном синусовом ритме, предполагающей выпадение каждого второго QRST-комплекса;
• при прогрессирующей атриовентрикулярной блокаде 2 типа может выпадать подряд два и более QRST-комплексов при сохранении зубца P.

При любом типе АВ блокады 3 степени сохраняется желудочковый ритм, но предсердный и желудочковый ритмы полностью разобщены.

При проксимальной форме полной атриовентрикулярной диссоциации QRS-комплекс практически не изменен, но наблюдается около 60 или менее желудочковых сокращений. Дистальная форма сопровождается меньшим количеством сокращений желудочков и изменением QRS-комплекса.

Атриовентрикулярная блокада может сочетаться с мерцанием или трепетанием предсердий (синдром Фредерика) или синдромом Морганьи-Адамса-Стокса (гемодинамическими нарушениями и гипоксией внутренних органов). Этот синдромальный комплекс может привести к приступу, который закончится летальным исходом.

Нарушение гемодинамики и расстройство сердечного ритма при 2 и 3 степени АВ блокад обычно являются следствием уже имеющихся сердечных заболеваний и могут привести к необратимым последствиям или летальному исходу при регулярном повторении.

Причины появления патологии

Современная кардиология делит причины сердечных блокад на две категории:

• органические;
• функциональные.

Органические причины включают патологии сердечно-сосудистой системы, химические (лекарственные) воздействия на проводящие импульсы пучки или миокард, а также хирургические вмешательства на сердце. Функциональные причины могут быть разнообразными и связаны с нарушениями в организме, включая центральную нервную систему, что влияет на передачу импульсов. Врожденные пороки сердца, встречающиеся примерно у 1 из 20 тысяч новорожденных, также могут вызывать подобные нарушения.

Склеротические или фиброзные изменения в волокнах миокарда, возникающие при различных заболеваниях, являются наиболее распространенной причиной атриовентрикулярной (АВ) блокады и приводят к кардиомиопатическим блокадам.

К основным этиологическим факторам относятся:

• кардиопатии аутоиммунного, дифтерийного или тиреотоксического происхождения;
• ревматоидные заболевания с сердечными осложнениями;
• миокардиты;
• коллагенозы;
• склеротизация сердечных сосудов;
• некоторые системные заболевания;
• хронические инфекционные поражения (например, сифилис).

К нехарактерным причинам можно отнести:

• тупую травму груди;
• прогрессирующую мышечную дистрофию;
• нарушение водно-электролитного баланса;
• гемосидероз;
• гемохроматоз.

Клиническая практика показывает, что атриовентрикулярная блокада все чаще возникает из-за применения лекарств, таких как блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, сердечные гликозиды и некоторые стимуляторы. Причиной блокады могут быть как передозировка, так и длительное использование этих препаратов.

Также отмечено, что сильное переохлаждение, катетеризация сердца, приступ стенокардии или ишемической болезни сердца могут вызвать тяжелую степень блокады. У пожилых людей кратковременные блокировки могут быть спровоцированы иканием, глотанием, сильным кашлем или резким физическим усилием.

Симптоматика патологии

Симптомокомплекс может развиваться по негативному сценарию различной степени тяжести, в зависимости от возраста пациента, сопутствующих сердечных заболеваний и общего состояния организма.

Слабость, одышка, чувство жара, повышенная утомляемость и головокружение могут сопровождать 1 стадию атриовентрикулярной блокады. Эта стадия не требует лечения, но необходимо принять профилактические меры.

Нарушения сердечной функции могут привести к более серьезным стадиям заболевания с негативными последствиями. Своевременное обращение к кардиологу поможет избежать серьезных проблем со здоровьем.

Источник: serdechka.ru