Каротидная эндартерэктомия — операция, показанная пациентам с тяжелым атеросклерозом сонных артерий. Она была введена около 50 лет назад и с тех пор успешно проведена миллионам пациентов. В США ежегодно выполняется около 100 тысяч таких вмешательств.

Цель каротидной эндартерэктомии — предотвратить ишемическое поражение сосудов головного мозга. Исследования показывают, что у большинства пациентов, перенесших инсульт, был диагностирован атеросклероз сонных артерий. Это заболевание коварно: даже при поражении нескольких сосудов внешние симптомы могут отсутствовать до возникновения серьезных осложнений.

Риск инсульта напрямую зависит от степени стеноза сосудов, питающих головной мозг. Однако даже небольшие холестериновые бляшки представляют опасность. Они могут вызывать образование мелких тромбов, которые циркулируют в тонких сосудах мозга и в конечном итоге их повреждают. Это приводит к микроинсульту, или транзиторной ишемической атаке.

Кому показана каротидная эндартерэктомия

Для устранения последствий атеросклероза применяются различные методики, каждая из которых имеет свои показания, особенности и возможные побочные эффекты. В настоящее время приоритет отдается малоинвазивным операциям и внутрисосудистым вмешательствам, однако не всегда их можно использовать у всех пациентов.

Каротидная эндартерэктомия восстанавливает нормальную циркуляцию крови в сосудах, снабжающих головной мозг.

Эта процедура включает извлечение холестериновых отложений на интиме — внутренней оболочке сонной артерии. Показаниями для каротидной эндартерэктомии являются:

1. Микроинсульты в анамнезе.
2. Сужение сосудистого просвета на 70% и более.
3. Нестабильные атеросклеротические бляшки с риском отрыва и тромбообразования.
4. Поражение сосудов бляшками с обеих сторон.

Эндартерэктомия также может проводиться для предотвращения рецидива инсульта и в ряде случаев спасает жизнь пациента. Однако существуют противопоказания, которые могут привести к серьезным осложнениям во время или после операции:

1. Недавно перенесенные инфаркты.
2. Гипертония 2–3 стадии.
3. Возраст старше 70 лет.
4. Серьезные неврологические нарушения.
5. Другие тяжелые заболевания.

Решение о целесообразности каротидной эндартерэктомии принимается с учетом всех факторов риска и состояния пациента. Если бляшками поражены обе сонные артерии, в первую очередь оперируется та, у которой просвет сужен сильнее.

Помимо стандартных анализов обязательно проводится ультразвуковое исследование сосудов шеи. Это безопасная процедура, не вызывающая дискомфорта у пациента. УЗИ позволяет оценить степень поражения артерий, расположение и размер бляшек, а также скорость кровотока. Если этого исследования недостаточно, врач может назначить дополнительные обследования.

Наиболее информативной является ангиография, которая представляет собой рентген с предварительным введением контрастного вещества. Однако не всем пациентам можно проводить эту процедуру из-за высоких рисков побочных эффектов.

Если у пациента есть проблемы с желудком, дополнительно проводится фиброгастроскопия для выявления язвы или эрозии слизистой. Это важно, так как в реабилитационный период необходимо принимать препараты, разжижающие кровь, которые могут спровоцировать внутренние кровотечения. Язва желудка является относительным противопоказанием, и каротидная эндартерэктомия может быть выполнена после курса лечения.

Виды и этапы каротидной эндартерэктомии

Эндартерэктомия может проводиться под общим или местным наркозом в зависимости от состояния пациента. Техника операции при любом виде анестезии соответствует стандартам сосудистой хирургии:

1. Перед началом операции пациента подключают к системам мониторинга сердечной деятельности и жизнеобеспечения (инвазивный контроль артериального давления, насыщение крови кислородом с помощью маски или ИВЛ).
2. Для доступа к артерии врач делает надрез длиной до 10 см вдоль сосуда, затем рассечет подкожную клетчатку и, при необходимости, мышцы.
3. С помощью специальных инструментов хирург отделяет сосуд от окружающих тканей и слегка вытягивает его для полноценного доступа к эндартерэктомии. Хирургические действия выполняются с использованием бинокуляров — оптических устройств, увеличивающих изображение операционного поля.
4. После выделения сосуда он либо зажимается с обеих сторон от атеросклеротической бляшки, либо хирург создает шунт для сохранения кровотока. Второй вариант чаще применяется при каротидной эндартерэктомии, так как остановка кровоснабжения головного мозга может привести к необратимым последствиям.

Дальнейший ход операции зависит от выбранного метода эндартерэктомии.

Классическая эндартерэктомия

Этот вид эндартерэктомии называется прямой или открытой. Для ее выполнения на стенке артерии делают продольный разрез в месте расположения бляшки. Хирург отслоет интиму сосуда вместе с новообразованием по всей окружности артерии, отделяет и извлекает бляшку.

Перед наложением швов проводят предварительное кровопускание: врач поочередно ослабляет зажимы, выпуская несколько капель крови. Это необходимо, чтобы избежать попадания пузырьков воздуха в просвет артерии. Затем стенка сосуда восстанавливается швом или с помощью заплатки из синтетического материала.

Эверсионная эндартерэктомия

Этот метод используется при небольшой длине бляшки и незначительном изгибе артерии. В отличие от прямого метода, эверсионная каротидная эндартерэктомия осуществляется путем поперечного рассечения артерии, а не продольного, как при классической операции.

Во время процедуры ассистирующий хирург должен находиться слева от врача, помогая выворачивать сосуд в дистальном направлении, что напоминает выворачивание чулка. Хирург в это время специальной лопаткой выполняет циркулярные движения, отслаивая интиму и бляшку.

Эверсионная эндартерэктомия завершается промыванием и ревизией сосуда. Хирург должен убедиться, что в артерии не осталось отслоенных фрагментов эндотелия и частиц бляшки. Для этого просвет сосуда промывается сильной струей физраствора. Если обнаруживаются посторонние включения, их извлекают и повторяют промывание.

Если устранить отслоившуюся интима не удается, хирург может решить восстановить часть сосуда с помощью синтетических протезов.

После завершения операции врач проверяет способность культей пропускать кровь. Если все в порядке, концы сосуда сшиваются, и наложение заплат не требуется.

Как уменьшить вероятность осложнений

Операция всегда связана с риском, но принимаются меры безопасности для его минимизации как на этапе подготовки, так и во время проведения. Важно контролировать артериальное давление. После пережатия сосуда его уровень поддерживается медикаментозно.

Гипертоникам необходимо пройти курс лечения за несколько недель до операции, чтобы на момент вмешательства давление не превышало 180/110 мм рт. ст. Рекомендуется отказаться от курения для снижения рисков.

В период восстановления для профилактики тромбообразования пациенту назначаются антикоагулянты. Также могут быть прописаны статины или препараты для снижения артериального давления. Важно избегать вредных привычек и придерживаться диеты, что поможет поддерживать нормальное давление и уровень холестерина. В большинстве случаев операция значительно улучшает состояние пациента и продлевает жизнь.

Источник: SosudPortal.ru

Когда проводится операция?

Прямыми показаниями к каротидной эндартерэктомии являются состояния, при которых ослабляется кровоснабжение жизненно важных органов. Это происходит, когда просвет крупных сосудов сужается на 70% и более. При такой степени атеросклеротических изменений в бляшках содержатся не только жировые клетки (липопротеиды), но и вещества, затрудняющие их рассасывание: молекулы кальция, соединительнотканные волокна и тромбоциты.

Консервативные методы лечения не уменьшают атеросклеротическое поражение артерий. Напротив, под бляшкой начинаются необратимые изменения сосудистого эндотелия, который теряет эластичность и не может адаптироваться к изменениям нагрузки. Это может привести к разрыву сосуда или отсоединению бляшки, что чревато ее продвижением в сердце, головной мозг и внутренние органы.

Сосудистые хирурги рекомендуют эндартерэктомию пациентам с симптомами прогрессирующего атеросклероза:

• повторяющиеся ишемические и транзиторные атаки;
• устойчивая утрата чувствительности в частях тела, включая нижние конечности;
• усиливающиеся головные боли при атеросклерозе сосудов головы и шеи;
• развивающаяся атеросклеротическая деменция;
• некроз тканей и устойчивые дисфункции внутренних органов.

Если пациент не жалуется на указанные симптомы, специалисты ориентируются на результаты диагностики. При выявлении сужения просвета сосудов на 70% и наличии в анамнезе инсульта, гипертонической болезни или поражения сонных артерий за последний год, эндартерэктомия проводится в плановом порядке.

В России эндартерэктомию часто назначают пациентам с прогрессирующим атеросклерозом, когда консервативная терапия не замедляет рост холестериновых бляшек.

Предоперационная подготовка

Перед эндартерэктомией сонных артерий и крупных сосудов врачу необходимо собрать информацию о локализации холестериновых бляшек, состоянии сосудов и общем состоянии пациента. Это поможет выявить заболевания, которые могут осложнить операцию и реабилитацию. За 7-10 дней до вмешательства проводится комплексное обследование, включающее:

• стандартные лабораторные анализы крови и мочи (общий и биохимический);
• анализы крови на холестерин и свертываемость;
• дуплексное сканирование пораженных сосудов;
• ангиографию сосудов с КТ;
• магнитно-резонансную томографию (для сосудов шеи и головы);
• электрокардиографию;
• рентген грудной клетки.

Также необходимо обследование у гастроэнтеролога, особенно при наличии проблем с желудком в анамнезе. После операции пациентам потребуется длительный прием антикоагулянтов, которые могут раздражать слизистые оболочки пищеварительного тракта и провоцировать желудочное кровотечение при гастрите и язвенной болезни. Врач должен убедиться в отсутствии проблем с ЖКТ перед проведением эндартерэктомии.

Послеоперационный период

В течение 2-3 дней после эндартерэктомии пациент остается в стационаре. В ранний послеоперационный период медицинский персонал внимательно следит за показателями крови и артериальным давлением. Спустя сутки проводят контроль мозгового кровообращения и разрешают больному встать с постели.

На раннем этапе восстановления важно поддерживать умеренную физическую активность: гулять по палате и коридору, самостоятельно ходить в туалет и выполнять гигиенические процедуры. Для улучшения кровообращения и предотвращения тромбообразования в прооперированном сосуде назначают препараты:

• противосвертывающие средства на основе аспирина или гепарина (второй назначают при склонности к тромбообразованию);
• статины для регуляции уровня холестерина (Аторвастатин, Розувастатин и их аналоги);
• гипотензивные препараты (Энап, Ренитек, Квадроприл и другие).

Во время стационарного лечения препараты могут вводиться внутривенно или внутримышечно. После выписки их принимают перорально.

Особое внимание следует уделить диете. Без нее послеоперационный период может осложниться повышением уровня холестерина и другими нарушениями. В первые сутки после каротидной эндартерэктомии разрешены только жидкая и легкая пища: куриный бульон, натуральный йогурт, немного протертого некислого творога, минеральная вода без газа. Когда ЖКТ нормализуется, рацион составляют в соответствии с рекомендациями лечебного стола № 10.

Возможные осложнения

Каротидная эндартерэктомия, как и любая операция, может привести к осложнениям:

• У 1-3% пациентов после вмешательства возникает инсульт.
• У 2-3% пациентов через несколько дней после операции наблюдается рестеноз — повторное сужение прооперированного сосуда.
• У 2-15% пациентов после операции отмечаются неврологические нарушения, такие как онемение лица, шеи или языка, осиплость голоса, изменение его тембра и затруднение глотания.

Источник: bloodvessel.ru

Мониторинг при стенозе сонных артерий

Если у вас обнаружены бляшки в каротидных артериях, вам необходимо регулярно проходить ультразвуковое исследование сонных артерий.

Большинство пациентов даже с выраженными стенозами сонных артерий не испытывают симптомов. Первые проявления стеноза могут включать симптомы, связанные с инсультом, микроинсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА): слабость, онемение в одной конечности или половине тела, невнятная речь, опущение угла рта. Стеноз может быть выявлен случайно при обычном УЗИ, на приеме у офтальмолога или после перенесенного инсульта. Иногда симптомы заболевания сонных артерий включают шум в ушах и эпизоды потери сознания. Боль в шее, как правило, не является симптомом заболевания сонных артерий.

Рекомендованные исследования

1. Дуплексное ангиосканирование сонных артерий — общепринятый неинвазивный метод исследования. Он позволяет определить место сужения артерий, если оно есть, охарактеризовать атеросклеротическую бляшку и оценить степень сужения.

2. Альтернативным методом является радиологическое исследование (компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, рентгеноконтрастная ангиография), которое используется для выявления наличия, протяженности и степени стеноза.

Лечение атеросклероза сонных артерий

Лечение заболеваний сонных артерий направлено на профилактику инсульта. Выбор метода зависит от степени стеноза:

• Медикаментозное лечение (часто в комбинации) может замедлить прогрессирование атеросклероза. Аспирин и препараты для снижения уровня холестерина и артериального давления назначаются при стенозе менее 50-60%. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от течения атеросклеротического процесса. Прекращение курения также важно для замедления атеросклероза.
• Хирургическое лечение рекомендуется пациентам со стенозом сонных артерий более 60-75%.

Каротидная эндартерэктомия — это операция для восстановления просвета сонных артерий с целью профилактики инсульта. Операция показана при сужении более 60%, если есть симптомы. При отсутствии симптомов, но сужении более 75-80%, также показано оперативное вмешательство.

Эндартэрэктомия выполняется в стерильных условиях под местной или общей анестезией. Разрез делается на передней поверхности кивательной мышцы (боковая поверхность шеи). Существует два основных метода:

• Эверсионная эндартерэктомия — отсечение внутренней сонной артерии, ее очистка от бляшек и пришивание на место.
• Продольное рассечение общей сонной артерии с переходом на внутреннюю. После удаления бляшки вшивается синтетическая или венозная заплата.

После операции пациент проводит сутки в реанимации под контролем врачей, затем переводится в отделение. Выписка происходит на 7-10 сутки в зависимости от состояния. Через несколько месяцев на шее остается едва заметный рубец.

Вождение автомобиля разрешается после прекращения приема обезболивающих и отсутствия болевых ощущений при поворотах головы.

Источник: top122.ru