Современная сердечно-сосудистая хирургия и накопленный опыт операций позволяют прогнозировать риск вмешательства в зависимости от состояния пациента, типа заболевания, сопутствующих заболеваний и других факторов.

В 1998 году на основе многолетних наблюдений в кардиохирургических центрах Европейской ассоциации торакальных и сердечно-сосудистых хирургов была предложена система оценки риска операций на сердце — EuroSCORE.

Расчет риска операции осуществляется путем подсчета баллов. Ожидаемая смертность при сумме баллов от 0 до 2 (низкий риск) составляет 1,27–1,29 %; от 3 до 5 (средний риск) — 2,90–2,94 %; свыше 6 (высокий риск) — 10,93–11,54 %.

Европейская система оценки риска операций на сердце

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — это состояние, при котором сердце не может обеспечить необходимый сердечный выброс для нормального газообмена в органах и тканях. Несмотря на улучшение методов искусственного кровообращения, анестезии и кардиопротекции, частота острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце составляет 3,6-15,4%.

Молниеносная форма сердечной недостаточности возникает на операционном столе и чаще всего связана с грубыми хирургическими ошибками. Это требует немедленных действий для их выявления и устранения, без попыток восстановить сердечную деятельность медикаментами или вспомогательным кровообращением. Прогрессирующая форма также связана с хирургическими погрешностями или недостаточной защитой миокарда при длительной ишемии, но развивается постепенно, что позволяет провести диагностику и определить тактику лечения.

Компенсированная сердечная недостаточность не влияет на течение интра- и раннего послеоперационного периода и не требует специфической терапии. Декомпенсированная сердечная недостаточность I степени нуждается в медикаментозной коррекции, тогда как лечение II степени невозможно без вспомогательного кровообращения.

Синдром «низкого сердечного выброса» развивается быстро и может привести к фатальному исходу, но его можно обратить при своевременных мерах для поддержания адекватного сердечного выброса. Это достигается с помощью медикаментов, таких как вазопрессорные катехоламины и периферические вазодилятаторы, а также механических средств поддержки кровообращения. Современный подход к лечению сердечной недостаточности включает воздействие на четыре звена сердечно-сосудистой системы: пред- и постнагрузку, контрактильность и комплайнс миокарда. Принципы медикаментозного лечения основаны на использовании препаратов, влияющих на контрактильность (сердечные гликозиды и адреностимуляторы). Регуляция сосудистого тонуса осуществляется с помощью периферических вазодилятаторов, которые снижают нагрузку на миокард.

Сочетание периферических вазодилятаторов и бета-адреностимуляторов может увеличить сердечный выброс и улучшить гемодинамику, но такой эффект наблюдается не у всех пациентов. Часто возникают токсические реакции при превышении терапевтических доз адреностимуляторов. Применение сердечных гликозидов в экстренных ситуациях также не всегда дает желаемый эффект.

Появление ингибиторов фосфодиэстеразы, таких как милринон, с положительным инотропным действием и способностью нормализовать комплайнс миокарда значительно повышает эффективность лечения сердечной недостаточности. Милринон увеличивает сердечный выброс и улучшает микроциркуляцию, снижая пред- и постнагрузку желудочков. Это комплексное действие может разорвать порочный круг острой сердечной недостаточности.

В начальный период введения милринона (внутривенно болюсно — 0,75 мкг/кгмин в течение 3 минут, затем поддерживающая инфузия 5-10 мкг/кгмин) для коррекции вазодилятирующего действия необходимо использовать норадреналин (0,1-0,3 мкг/кг*мин) в течение 2-4 часов. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы (винкорам) при лечении синдрома «низкого сердечного выброса» у пациентов с приобретенными и врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде имеет преимущества по сравнению с комбинацией катехоламинов и периферических вазодилятаторов.

Среди методов вспомогательного кровообращения предпочтение отдается контрпульсации, так как другие методы более травматичны и чаще применяются при тяжелой сердечной недостаточности как «мост» к трансплантации сердца. Контрпульсация менее эффективна у больных с острой сердечной недостаточностью после коррекции пороков сердца, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым проводится реваскуляризация миокарда.

Осложнения со стороны легких

Во время и после операции могут возникать осложнения, связанные с недостаточной профилактикой анестезии и неправильным ведением послеоперационного периода.

На этапе анестезии и интубации возможны обструкция дыхательных путей, аспирация желудочного содержимого, повреждение гортани и трахеи. Профилактика этих осложнений включает хорошую визуализацию трахеи, аускультацию дыхательных шумов, контроль сатурации кислорода и декомпрессию желудка во время искусственной вентиляции легких.

При проведении ИВЛ необходимо контролировать дренажную систему трахео-бронхиального дерева, предотвращать развитие ателектазов (обтурационных, компрессионных и гиповентиляционных) и своевременно диагностировать и лечить возможный пневмоторакс.

Отдельную группу осложнений составляют реакции на протамин, антагонист гепарина, после экстракорпорального кровообращения. Быстрое введение протамина может вызвать вазодилятацию из-за высвобождения гистамина и лейкотриенов, что приводит к гипотонии. Это можно предотвратить медленной инфузией протамина в течение 10-15 минут. Исследования показали, что комплексный метод кровяной кардиопротекции более эффективен, чем кристаллоидная кардиоплегия. Максимальная концентрация КФК-МБ при использовании комплексного метода и классической кардиоплегии G.Buckberg не отличается. Анализ TnT в крови из коронарного синуса подтвердил действие экзогенного фосфокреатина при температуре 35-36 градусов Цельсия в контролируемой реперфузии. На молекулярном уровне показаны преимущества анте-ретроградного способа доставки кардиоплегических растворов к миокарду при стенозирующем поражении коронарных артерий.

Реакция на протамин может развиваться у пациентов с идиосинкразией к рыбе, проявляясь вазоконстрикцией легочного круга и бронхоспазмом, что приводит к правожелудочковой недостаточности.

При отеке легких необходимы немедленные действия: введение периферических вазодилятаторов (нитропрусид Na) в комбинации с катехоламинами (норадреналин) или ингибиторами фосфодиэстеразы (милринон), а также инфузия кортикостероидов и бикарбоната Na. Для устранения бронхоспазма следует использовать аминофиллин. Если терапия неэффективна, требуется повторное подключение аппарата ИК и ИВЛ с поддержанием положительного давления на выдохе (PEEP).

В послеоперационном периоде могут развиваться пневмонии из-за нарушения трахеобронхиальной проходимости. Лечение включает антибиотики цефалоспоринового ряда и восстановление дренажной функции трахеобронхиального дерева с помощью массажа и ингаляций.

Частым осложнением в послеоперационном периоде является сухой или эксудативный плеврит, чаще развивающийся слева у пациентов после использования левой маммарной артерии. Лечение эксудативного плеврита включает периодические пункции плевральных полостей для эвакуации жидкости и предотвращения ателектазов легких.

Существуют специфические легочные осложнения, вызванные хирургическими ошибками при коррекции врожденных пороков сердца, такие как нарушения оттока из легочных вен и инфаркт легкого при гиперфункции анастомоза между большими и малыми кругами кровообращения.

Осложнения со стороны центральной нервной системы

При экстракорпоральном кровообращении неврологические осложнения могут возникать из-за различных эмболий (воздушной, материальной, тромбоэмболии), а также гипоксии и гипотензии.

В группе риска находятся пациенты с выраженным атеросклерозом аорты и сонных артерий. Во время операции, особенно в нормотермическом режиме, может возникнуть локальная гипоперфузия, что приводит к ишемическому инсульту. У пожилых пациентов необходима тщательная предоперационная диагностика с использованием допплерографии экстракраниальных артерий. При выявлении значительного атеросклеротического поражения рекомендуется провести эндартерэктомию до операции на сердце. У больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий (например, стеноз ствола левой коронарной артерии, нестабильная стенокардия) возможно одновременное вмешательство при условии, что каротидная эндартерэктомия будет выполнена в первую очередь.

Особую группу составляют пациенты с атеросклерозом аорты. Наложение поперечного и бокового зажима на аорту может привести к эмболии головного мозга фрагментами атеросклеротических бляшек. В таких случаях следует избегать бокового зажима и накладывать проксимальные анастомозы шунтов на остановленном сердце или использовать метод «no touch technique», создавая конструкции из артериальных графтов с двумя маммарными артериями без манипуляций на восходящей аорте.

Повреждение центральной нервной системы (ЦНС) можно заподозрить на этапе прекращения действия анестетиков и миорелаксантов. Гипертермия, судороги, отсутствие сознания и адекватного дыхания — первые симптомы осложнения. Для уточнения диагноза применяются электроэнцефалография и спинномозговая пункция. Необходимы срочные меры для снижения отека головного мозга, включая продолжение ИВЛ на фоне мышечной релаксации, что предотвращает повышение внутричерепного давления при кашле или судорогах. Используются маннитол, диуретики и стероиды, при этом уровень артериального парциального давления СО2 должен оставаться не ниже 25 мм рт. ст. Однако эти меры не всегда останавливают развитие отека головного мозга.

Максименко В. Б. и Кнышов Г. В. (1996) предложили алгоритм причинно-следственных отношений развития неврологических осложнений.

Гематологические осложнения

Фибринолиз и дефицит факторов свертывания, особенно V и VIII, являются редким осложнением после операций и хорошо устраняются введением свежезамороженной плазмы. В редких случаях может потребоваться эпсилон-амиокапроновая кислота. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания проявляется внезапным снижением тромбоцитов и фибриногена, а также появлением продуктов деградации фибрина в плазме. При адекватно проведенном ИК это обычно связано с сепсисом или активным инфекционным эндокардитом. В таких случаях анемия является показанием к переливанию отмытых эритроцитов и использованию свежезамороженной плазмы.

Неадекватная нейтрализация гепарина корректируется дополнительным введением протамина-сульфата, однако это должно проводиться под строгим контролем активированного времени свертывания крови, так как передозировка протамина может усугубить кровотечение.

Дополнительной профилактикой послеоперационных кровотечений является применение ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, овомин) как в контуре ИК, так и в послеоперационный период. Наш опыт показывает, что даже небольшие дозы ингибиторов протеолитических ферментов (2-3 млн ЕД) снижают послеоперационную кровопотерю вдвое.

Послеоперационная кровопотеря, превышающая 5 мл/кг в первый час, требует проведения коагулограммы с оценкой всех показателей, особенно активированного времени свертывания крови, с последующей коррекцией. Для эффективного контроля послеоперационного кровотечения можно использовать положительное давление на выдохе (PEEP). У пациентов с повышенным отделением крови по дренажам в первые 45 минут после операции PEEP постепенно увеличивается на 2,5 см вод. ст. каждые 5 минут, но не более 20 мм вод. ст. Этот уровень поддерживается в течение 2-3 часов с последующим снижением при уменьшении кровопотери.

Препарат новосевен (рекомбинантный VII фактор свертывания) обладает выраженным гемостатическим эффектом, даже у больных без его дефицита. Основной проблемой его широкого применения является высокая стоимость.

Кровопотеря более 10 мл/кг в течение каждого из первых часов после операции или по 5 мл/кг в последующие три часа, несмотря на проводимую терапию, служит показанием к рестернотомии и ревизии операционной раны.

Иммунологические осложнения

Большинство компонентов иммунной системы подвергаются воздействию искусственного кровообращения. Неспецифический иммуно-воспалительный ответ организма на это связано с травмой форменных элементов крови и эндотелия, гемодилюцией и активацией нейтрофилов при контакте крови с инородной поверхностью. Увеличение реактивных антител и уровня С3 комплемента — обычный ответ иммунной системы после экстракорпорального кровообращения. Также отмечается снижение Т-лимфоцитов и рост уровней IgG, IgA и IgM глобулинов.

Появление антисердечных антител, как проявление сенсибилизации организма во время искусственного кровообращения, приводит к развитию посткардиотомного (постперфузионного) синдрома. Он обычно возникает на 1–2-й неделе после операции и может длиться 3–5 недель. Клинические проявления синдрома включают общую воспалительную реакцию, эксудативный или сухой перикардит и плеврит. Этиология синдрома до конца не ясна, однако в некоторых случаях, особенно у детей, он ассоциируется с повышением уровня антител к Коксаки-вирусам.

Лечение посткардиотомного синдрома включает применение неспецифических противовоспалительных средств (аспирин, индаметацин), а в тяжелых случаях — стероидов.

Осложнения со стороны почек

Острый тубулярный некроз (ОТН) — серьезное осложнение после операций с искусственным кровообращением (ИК), значительно увеличивающее риск послеоперационной летальности. Основной причиной ОТН является гипотензия, приводящая к ишемии нефронов. Факторы, способствующие развитию осложнения, включают предшествующее поражение сосудов почек (атеросклероз, тромбоэмболии) и другие заболевания почечной паренхимы.

Во время ИК почечный кровоток уменьшается, особенно при снижении объемной скорости перфузии и использовании вазоконстрикторов. Гемолиз, повышающий уровень свободного гемоглобина в плазме, нарушает фильтрацию. Для профилактики ОТН важны адекватный уровень объемной скорости перфузии, гемодилюции и артериального давления, строгий контроль диуреза и поддержание щелочной реакции мочи.

Тяжелая острая почечная недостаточность после операций на открытом сердце (уровень креатинина более 2,5 мг/л) развивается у 5–7% пациентов, чаще у пожилых. Основной причиной почечной недостаточности является синдром низкого сердечного выброса. Медикаментозное лечение, направленное на поддержание адекватного минутного объема кровообращения, также улучшает функцию почек. Однако вазопрессорные катехоламины в дозах, превышающих 1,5 мкг/кг/мин для адреналина и 12 мкг/кг/мин для допамина, могут вызвать вазоконстрикцию и снизить корковый почечный кровоток. Минутный объем кровообращения менее 2,4 л/мин и диурез менее 0,5 мл/кг/час во время операции являются прогностически благоприятными показателями функции почек.

Снижение диуреза после операции до менее 0,5 мл/кг/час является предвестником олигурической стадии острой почечной недостаточности. Восполнение объема циркулирующей крови, инфузия маннитола (0,5–1,0 г/кг) и лазикса (1–5 мг/кг) могут увеличить диурез до 1,0 мл/кг/час и более, что свидетельствует об улучшении функции почек. Если олигурия сохраняется более трех часов, это указывает на развитие синдрома ОТН.

Лечение олигурической стадии острой почечной недостаточности должно быть направлено на поддержание водно-электролитного баланса и предотвращение ухудшения функции почечной паренхимы. Медикаментозное лечение, обеспечивающее нормальный сердечный выброс, также улучшает почечный кровоток, но при ОТН это не всегда приводит к восстановлению функции почек. Необходимо исключить нефротоксичные препараты.

Ежедневный контроль электролитов крови обязателен. При уровне калия в плазме более 4,5 мэкв/л контроль проводится каждые 4 часа, а при достижении 5,5 мэкв/л — ежечасно. Гиперкалиемия, превышающая 6,0 мэкв/л, с характерной Т-волной на ЭКГ и расширением комплекса QRS, требует немедленного введения 0,5 г глюконата кальция, 44,5 мэкв бикарбоната натрия и 50,0 мл 50% глюкозы с 10 ЕД инсулина внутривенно.

Лечение острой почечной недостаточности иногда оказывается неэффективным без перитонеального или гемодиализа, так как медикаментозное лечение не контролирует нарастающую уремию, гиперкалиемию и ацидоз. Накопление интерстициальной жидкости приводит к повышению давления в легочной артерии и может вызвать сердечную недостаточность. Олигурическая стадия, даже при гемодиализе, имеет неблагоприятный прогноз, если уровень креатинина превышает 5,0 мг/л, что может привести к летальному исходу от сепсиса.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта возникают редко. К ним относятся кровотечения из-за эрозивного гастрита или пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбоэмболия сосудов брыжейки и острый панкреатит.

Непульсирующий кровоток во время ИК, послеоперационный синдром низкого сердечного выброса, а также использование прямых и непрямых антикоагулянтов могут способствовать развитию осложнений. Тщательный сбор анамнеза и дооперационное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта значительно снижают этот риск.

Повреждение печеночной паренхимы после операций на открытом сердце чаще всего связано с интра- и послеоперационной сердечной недостаточностью, массивной трансфузией крови, гемолизом, микротромбоэмболией и инфекционными осложнениями. Диагноз подтверждается определением уровня билирубина и печеночных ферментов. Печеночная недостаточность часто проявляется нарушениями гемокоагуляции, что может привести к кровотечению.

Лечение печеночной недостаточности включает поддержание адекватного сердечного выброса, дезинтоксикацию и, в некоторых случаях, гемосорбцию.

Инфекционные осложнения

Патогенная флора была выявлена у 64 % пациентов. В культурах преобладали золотистый и эпидермальный стафилококки, реже встречались кишечная и синегнойная палочки, энтерококки, серрации, протей и кандиды. В последнее время увеличилось количество инфекций, вызванных эпидермальным стафилококком, которые протекают со стертой клинической симптоматикой.

Наиболее достоверные признаки медиастинита включают боли в области раны и за грудиной, не купирующиеся анальгетиками (91,5 % случаев), а также интермиттирующую лихорадку, сохраняющуюся более 5–7 дней в раннем послеоперационном периоде (85,1 %). Воспалительные изменения в крови также наблюдались, но не всегда были достоверными.

В последние годы увеличилось число стертых клинических форм медиастинитов, проявляющихся только одним или двумя симптомами. Это требует от хирургов настороженности в отношении возможной инфекции. В сомнительных случаях рекомендуется зондирование раны.

Мы также отметили достоверное снижение частоты осложнений при увеличении сроков дренирования средостения с 24 до 48 часов. Это связано с более полным удалением раневого экссудата, который значительно уменьшается к концу вторых суток. У пациентов с сообщением между средостением и плевральной полостью, обладающей высокой резорбтивной способностью, количество медиастинитов было ниже, чем у тех, у кого такого сообщения не было. При дренировании плевральной полости медиастинит развился только в 3,7 % случаев против 6,2 %.

Эволюция в лечении медиастинальной инфекции привела к использованию мышечных лоскутов из большой грудной мышцы или прямой мышцы живота в некоторых центрах.

При каких симптомах необходимо немедленно обратиться к врачу:

• Краснота, припухлость, сильная болезненность или выделения из надреза (небольшое количество прозрачного или розового отделяемого характерно для послеоперационного периода, но лучше сообщить об этом хирургу).
• Сильное онемение или покалывание в пальцах руки (если сосудистый шунт был взят из артерии верхней конечности).
• Симптомы стенокардии (прекратите текущую деятельность и примите нитроглицерин).
• Боль в груди, шее, плече, усиливающаяся при глубоком вдохе (околосердечная сумка может быть воспалена после операции).
• Температура выше 39 °C более суток.
• Озноб.
• Симптомы гриппа (боли в суставах, озноб, жар, потеря аппетита, усталость) в течение 2–3 дней.
• Одышка, которая не проходит после физической активности или наблюдается в покое.
• Прибавление в весе на 900–1400 грамм за 2–3 дня.
• Сильная усталость, не проходящая через 2–3 дня.
• Изменения сердечного ритма: учащение, замедление или ощущение остановки сердца.
• Появление синяков без видимой причины или частые кровотечения.

Кроме физических осложнений, у некоторых пациентов могут возникать нейропсихологические расстройства после операции на открытом сердце. Исследования показывают краткосрочные и долгосрочные неврологические расстройства, включая проблемы с памятью, вниманием и психомоторными реакциями. Эти изменения представляют собой общее снижение когнитивной функции, которое может длиться несколько недель или месяцев. Психические расстройства, такие как посттравматический стресс, агорафобия и депрессия, также наблюдаются. Как отмечает кардиохирург Скотт Митчелл, причины постоперационных психоэмоциональных расстройств до конца не ясны, но могут быть связаны с психологическим воздействием перед операцией, длительным временем под анестезией или работой аппарата искусственного кровообращения. Со временем память, концентрация и настроение должны вернуться к норме. Если нарушения сохраняются, рекомендуется обратиться к специалисту.

Что делать, если отекают ноги?

Эта проблема наиболее вероятна, если обходной сосудистый шунт был взят из вены нижней конечности.

• При сидении старайтесь приподнимать ноги так, чтобы пальцы были выше сердца.
• Не стойте на ногах слишком долго.
• Проконсультируйтесь с врачом о возможности использования компрессионных чулок.

Не кладите ногу на ногу, так как это создает давление на подколенную область и уменьшает приток крови к ногам.

О сопутствующих заболеваниях.

Некоторые заболевания могут негативно влиять на течение и прогноз ИБС, а также вызывать ранний «износ» шунтов. К ним относятся:

— артериальная гипертония,

— сахарный диабет,

— курение,

— ожирение.

Если у вас есть хотя бы одно из этих заболеваний, следуйте следующим рекомендациям.

1. Артериальная гипертония (АГ).

АГ — хроническое заболевание, и минимизация риска осложнений возможна только при постоянном контроле артериального давления (по возможности 120/80 мм рт. ст.). Рекомендации:

— Лечение АГ должно быть постоянным. Принимайте назначенные лекарства ежедневно. Одноразовый прием таблеток при повышении давления — неправильный подход. Консультируйтесь с врачом для подбора гипотензивной терапии.

— Контролируйте уровень артериального давления дважды в день.

— Не меняйте и не отменяйте назначенное лечение самостоятельно, даже если давление нормализовалось.

2. Сахарный диабет (СД).

— Соблюдайте строгую диету с ограничением углеводов и регулярно питайтесь.

— Проводите самоконтроль уровня глюкозы в крови и ведите дневник.

— Регулярно принимайте сахароснижающие препараты или делайте инъекции инсулина. Показатели компенсации СД:

3. Курение.

Бросьте курить, так как это снижает десятилетнюю выживаемость после операции АКШ на 16 % и ухудшает проходимость венозных шунтов на 13 % через 5 лет.

4. Ожирение.

Если у вас избыточный вес, следуйте гипокалорийной диете, уменьшая количество потребляемой пищи, особенно с высоким содержанием жиров и углеводов. Возможно, врач назначит лекарства для снижения веса.

Помните, что снижение массы тела на 5–10 кг уменьшает выраженность следующих симптомов, что особенно важно после операции:

• Одышка,
• Артериальная гипертония,
• Стенокардия,
• Боли в спине, тазобедренных и коленных суставах,
• Утомляемость, потливость, жажда,
• Подверженность стрессам,
• Повышенная потребность в сахароснижающей терапии.

Читайте также:

Какие осложнения могут возникнуть после шунтирования сосудов

Источник: istolife.ru

Сколько живут после шунтирования?

После шунтирования можно жить достаточно долго. Например, недавно у нас был пациент с маммаро-коронарным шунтом, установленным 25 лет назад. По счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не образуются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и долговечный шунт. Первую операцию такого типа выполнил профессор Колесов В.И. в 1-м Ленинградском медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченный срок службы — обычно 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную тактику, учитывая важность пораженной артерии, и часто комбинируют артериальные и венозные шунты. Полная артериальная реваскуляризация также встречается, что значительно улучшает прогноз для пациента.

Важно отметить, что венозные шунты, которые сужаются, можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт происходит довольно часто. Эндоваскулярные хирурги иногда восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были закрыты много лет. Это стало возможным благодаря современным эндоваскулярным технологиям.

На продолжительность жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияют постинфарктные рубцы, их распространенность, снижение сократительной функции сердца и наличие сопутствующих заболеваний. Например, декомпенсированный сахарный диабет ухудшает прогноз. Главное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: поддерживал стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за углеводным обменом и сохранял рекомендованную физическую активность.

Диета после шунтирования/питание после шунтирования

По поводу диеты можно выделить два основных направления. Во-первых, это ограничение животных жиров. К ним относятся продукты из мяса, молока и мясных субпродуктов. Холестерин содержится в яичном желтке и икре. Оптимальная диета для кардиологических пациентов — средиземноморская. Она включает много овощей (кроме картофеля), зелени, рыбы, морепродуктов и зерновых. Употребление мяса следует ограничить до 1-2 раз в неделю, отдавая предпочтение нежирным сортам, таким как индейка, куриная грудка и дичь. Можно использовать как речную, так и морскую рыбу, которая богата полиненасыщенными жирными кислотами, способствующими борьбе с атеросклерозом.

Во-вторых, необходимо избегать «простых» легкоусвояемых углеводов, таких как сахар и белая мука. Эти рекомендации особенно актуальны для пациентов с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам (преддиабет), но также полезны и для пациентов после шунтирования. Рекомендуется избегать мучного и сладкого. Гарниры лучше готовить из овощей, бурого или дикого риса, а также макарон из твердых сортов пшеницы.

Реабилитация после шунтирования

Этап реабилитации после шунтирования очень важен, так как от его качества зависит дальнейшее выздоровление. Реабилитацию можно разделить на три этапа.

Первый этап начинается в стационаре, где пациент под контролем врача выполняет дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй этап проходит в санатории, где постепенно увеличивается нагрузка в виде ходьбы, а пациента адаптируют к повседневной жизни. Если операция была плановой и послеоперационный период прошел без осложнений, переносимость нагрузки у пациента улучшается по сравнению с состоянием до операции.

Несмотря на то что грудину во время операции открывают и затем соединяют металлическими скобками, не стоит опасаться, что она разойдется. Однако следует помнить, что грудина срастается в течение трех месяцев, и в этот период нужно ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, избегать закладывания рук за спину и ношения тяжелых предметов на одном плече. Пациенты, перенесшие миниинвазивную операцию, не сталкиваются с такими ограничениями.

Третий этап — амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под контролем лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб оценивает правильность режима тренировок.

Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования

Физические нагрузки обычно не противопоказаны и полезны. Важно, чтобы лечащий врач и пациент убедились в их безопасности. Главный метод для этого — стресс-тест, чаще всего стресс-эхокардиография. Его следует провести по рекомендации кардиолога через 3-4 недели после операции. Тест позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, выявить нарушения ритма и признаки ишемии миокарда (нехватки крови к сердцу). Если тест отрицательный (то есть ишемия не выявлена), а изменения давления и пульса во время нагрузки оцениваются врачом как адекватные, пациенту рекомендуются регулярные кардионагрузки.

Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования

После шунтирования боли испытывают все пациенты в раннем послеоперационном периоде, особенно в области раны. Сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования функционирует почти в нормальном режиме. Плохое самочувствие пациента может быть связано не только с болями, но и со снижением уровня гемоглобина, а также реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:

• При сильной боли принимать обезболивающие (обычно через 7-10 дней пациенты отказываются от них).
• Повысить уровень гемоглобина, что часто требует длительного приема препаратов железа.
• Проверить отсутствие признаков ишемии миокарда с помощью нагрузочной пробы и возобновить физическую активность.
• Поддерживать контакт с кардиологом для получения ответов на возникающие вопросы.

Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования

Не противопоказан. Наоборот, секс может быть полезен для сердца, так как представляет собой одну из форм кардио-нагрузки. Если результаты нагрузочной пробы хорошие, опасений быть не должно. Исследования показывают, что секс с супругой наиболее безопасен для пациентов после инфаркта миокарда.

Эректильная дисфункция — распространенная проблема среди наших пациентов. Она возникает по схожему механизму с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин решением становятся ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, такие как Виагра и Сиалис. Эти препараты не создают дополнительной нагрузки на сердце. Однако важно помнить, что их нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид и другие) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если пациенты принимают нитраты, основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.

Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?

После шунтирования можно летать, если нет других ограничений и послеоперационный период прошел без осложнений. Первый перелет возможен через 10 дней. Мы уверены в этом, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии, возвращались домой именно в этот срок. Все пациенты после шунтирования принимают малые дозы аспирина на протяжении жизни, что помогает предотвратить артериальные тромбозы, в том числе во время перелетов.

Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и периодически вставать и разминаться.

Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет кардиолог. Поэтому важно найти врача, которому пациент доверяет свое здоровье. Лучше ориентироваться на репутацию клиники и опыт конкретного специалиста. Ошибкой будет полагаться на кардиохирурга, который проводил операцию, так как у них другая специализация.

• Контроль артериального давления.

  Для большинства наших пациентов нормой артериального давления после операции считается уровень ниже 140/90 мм рт. ст. Однако это «офисные» цифры, то есть давление, измеренное в клинике. Обычно дома, при правильно подобранных лекарствах, давление не превышает 125/80 мм рт. ст., а по утрам систолическое давление часто составляет 100-110 мм рт. ст. Важно принимать препараты для снижения давления ежедневно в одной и той же дозе, иначе давление будет колебаться.

• Частота пульса.

  Чем чаще пульс, тем больше кислорода требуется сердечной мышце. Одна из задач кардиолога — обеспечить достаточно редкий пульс, чтобы уменьшить потребность сердца в крови, но не слишком редкий, чтобы сохранить кровоток в мозге. Идеальный пульс для пациента после шунтирования составляет 55-60 уд/мин. Для его снижения мы используем бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др.), которые уменьшают пульс в покое и снижают его реакцию на физические и эмоциональные нагрузки.

• Холестерин.

  Ишемическая болезнь сердца связана с атеросклерозом коронарных артерий, который возникает из-за нарушения обмена холестерина. Прием лекарств, влияющих на обмен холестерина, является единственным способом воздействия на причину болезни, приведшую пациента на операционный стол.

  После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в статинах. Возможные побочные эффекты (в основном боли в мышцах) не сопоставимы с пользой от замедления атеросклероза. К сожалению, многие пациенты слышат о вреде статинов, что является ошибочным мнением. Статины — единственная группа препаратов, способная остановить атеросклероз. Правильный контроль показателей холестеринового обмена и ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) делает прием статинов безопасным.

• Ежегодная проверка.

  После шунтирования визиты к кардиологу будут частыми, в зависимости от состояния пациента и наличия осложнений. Когда состояние стабилизируется, достаточно посещать кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс, выявит возможные проявления стенокардии и сердечной недостаточности. Оптимально провести нагрузочный тест — стресс-эхокардиографию, чтобы оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дают достаточной информации о функциональном состоянии сердца и проходимости шунтов. Контроль липидограммы позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») составляет 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов.

• Тревожные симптомы.

  Пациенты, перенесшие операцию на сердце, должны немедленно обратиться к врачу при первых признаках стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, возникающие при физической нагрузке и проходящие после ее прекращения или при приеме нитроглицерина, требуют срочной медицинской помощи. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии могут предвещать инфаркт.

Источник: kardioklinika.ru