1. Определение правой границы относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально во II межреберье на срединно-ключичной линии. Перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует куполу диафрагмы (V ребро). Затем палец устанавливается вертикально по срединно-ключичной линии и перкутируется по IV межреберью к краю грудины до появления притупления, что соответствует границе сердца. В норме граница находится на 1 см вправо от края грудины.

2. Определение левой границы относительной сердечной тупости. Палец устанавливается вертикально в V межреберье на уровне передней аксиллярной линии, влево от верхушечного толчка. Перкуссия проводится к верхушечному толчку до появления притупления, что соответствует границе сердца. В норме граница находится на 1–1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

3. Определение верхней границы относительной сердечной тупости. Палец располагается горизонтально во II межреберье на 1,5 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует верхней границе сердца. В норме верхняя граница сердца находится на III ребре.

Правая граница сердца образуется правым предсердием и располагается на 1,5–2 см вправо от края грудины в IV–III межреберье.

Левая граница сердца. Определение начинается с визуального и пальпаторного установления верхушечного толчка, наружный край которого соответствует наиболее удаленной точке левого контура сердца. Применяется громкая перкуссия, начиная от средней подмышечной линии и проводя горизонтально на уровне верхушечного толчка до получения притупленного звука. У гиперстеников левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости часто совпадает, поэтому легочный звук переходит в тупой.

Палец-плессиметр при перкуссии располагается вертикально, его перемещение не должно превышать 0,5–1 см. Удар пальца-молоточка должен приходиться на межреберье, чтобы избежать распространения колебаний. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссия начинается на уровне V межреберья. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью, а удар наноситься строго сагитально. Сила удара должна быть меньше, чем при перкуссии правой границы из-за близости сердца к поверхности. Отметка границы делается с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.

Положение левой границы сердца зависит от типа конституции. У гиперстеника необходимо дополнительно перкутировать в IV межреберье, у астеника — в VI межреберье. У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1–1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри, у гиперстеника — на срединно-ключичной линии. Левая граница сердца образуется левым желудочком.

Определение верхней границы относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр располагается под левой ключицей параллельно ребрам, средняя фаланга должна находиться у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При исчезновении легочного звука и появлении притупленного звука граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. В норме она проходит по верхнему краю III ребра.

Изменение перкуторных границ сердца может быть обусловлено:

• изменением величины сердца или его камер;
• изменением положения сердца в грудной клетке.

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Это смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка, например, при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Такое смещение происходит при дилатации левого желудочка. Дилатированный правый желудочек может «оттеснять» левый желудочек кнаружи, что приводит к смещению левой границы.

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх. Это смещение происходит при дилатации левого предсердия и/или конуса легочной артерии.

Перкуссия сердца

При перкуссии сердца важно точно знать, где проецируются его отделы на грудную клетку. Правый контур сердца в верхней части от II до III ребра образует верхняя полая вена. Нижняя часть правой границы соответствует краю правого предсердия, проецирующемуся от III до V ребер в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю.

Левая граница сердца на уровне I межреберья образована дугой аорты, на уровне II ребра – дугой легочной артерии, в проекции III ребра – ушком левого предсердия, а от нижнего края III ребра до V межреберья – дугой левого желудочка.

Перкуссия сердца позволяет определить его величину, конфигурацию, положение и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца. При перкуссии области, прикрытой легкими, возникает притупленный звук – это область относительной сердечной тупости, соответствующая истинным границам сердца.

Определение правой границы относительной сердечной тупости начинается с нахождения нижней границы легкого справа. Затем поднимаются на одно межреберье выше и проводят перкуссию правой границы сердца от ясного легочного звука до притупления.

У здорового человека нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии находится на VI ребре. Пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. Палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца и перпендикулярно ребрам. Перкутируют тихо от правой среднеключичной линии к грудине. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку. В норме эта граница находится в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образована правым предсердием.

Определение левой границы начинается с нахождения верхушечного толчка. Если он находится в 5 межреберье, то границу определяют с 5 межреберья, если в 6 – с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, палец-плессиметр ставят в 5 межреберье по передней подмышечной линии и перкутируют до притупленного звука. Эта граница образована левым желудочком и находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В IV межреберье граница также образована левым желудочком и находится на 0,5-1 см кнутри от границы в V межреберье. В III межреберье граница располагается на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины и образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится «талия сердца» – условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка.

Определение верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссией сверху вниз по левой грудинной линии или на 1 см от левого края грудины. В норме она находится на 3-м ребре и образована ушком левого предсердия.

После установления границ относительной сердечной тупости измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый – 8-9 см. Суммарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11-13 см.

Определение границ сосудистого пучка

Перкуссию проводят во 2-м межреберье справа и слева от срединно-ключичной линии к грудине, используя тихую перкуссию. При появлении притупления звука отмечают наружный край пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосудистого пучка находятся по краям грудины, расстояние между ними составляет 5-6 см. Расширение границ может свидетельствовать о дилатации аорты, легочной артерии или опухолях средостения.

Для определения конфигурации сердца необходимо спроецировать границы относительной сердечной тупости на грудную клетку в IV, III и II межреберьях справа и V, IV, III, II межреберьях слева. Соединив точки найденных границ, можно получить конфигурацию сердца.

Нормальная конфигурация сердца характеризуется четкими границами относительной сердечной тупости. Угол между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца) должен быть тупым и открытым кнаружи. При патологических состояниях, сопровождающихся расширением отделов сердца, могут выявляться митральная и аортальная конфигурации.

Митральная конфигурация возникает при митральных пороках сердца. Она проявляется сглаженностью или выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) из-за гипертрофии и дилатации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии.

Аортальная конфигурация формируется при состояниях, связанных с гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальная гипертензия). Признаки аортальной конфигурации: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях, выраженная талия сердца на уровне III ребра, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце может напоминать форму «сапога» или «сидячей утки».

Среди других патологических конфигураций выделяется форма при выпотном перикардите, напоминающая трапецию. При этом скопление экссудата или транссудата в полости перикарда приводит к расширению нижних отделов относительной сердечной тупости слева и справа в вертикальном положении, а в положении лежа эти границы уменьшаются.