Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это синдром, возникающий из-за окклюзии ствола легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами. Это серьезное и угрожающее жизни состояние.

Несмотря на улучшение диагностики и лечения, летальность от ТЭЛА остается высокой, достигая в среднем 25% от всех зарегистрированных случаев. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии занимает третье место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Основной причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Опасность представляют флотирующие тромбы с подвижным участком, превышающим диаметр основания. Реже источником эмболии могут быть другие венозные сосуды, включая вены верхних конечностей и правые отделы сердца.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, стратификация риска ТЭЛА делится на три группы: высокий риск (более 15%), умеренный риск (менее 15%) и низкий риск (менее 1%).

К факторам высокого риска ТЭЛА относятся:

• Флебиты, тромбозы и эмболии, варикозная болезнь в анамнезе;
• Пожилой возраст (>40 лет, риск удваивается каждые 10 лет);
• Гиподинамия, ожирение, длительное фиксированное положение ног;
• Перепады температур (переохлаждение, обезвоживание);
• Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин);
• Сердечно-сосудистые заболевания: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, аневризма желудочка;
• Злокачественные новообразования;
• Инфекционные болезни, хроническое воспаление тазовых органов;
• Периоперационный период;
• Травмы;
• Гормональная терапия (стероиды, контрацептивы), химиотерапия;
• Беременность и послеродовый период;
• Наследственные и приобретенные тромбофилии;
• Ятрогенная патология: неконтролируемое применение прокоагулянтов, мочегонных и слабительных средств; назначение антагонистов витамина К без предварительной терапии гепарином; осложнения катетеризации вен.

В клинической практике часто используется упрощенный вариант Женевской шкалы риска ТЭЛА:

Признаки	Баллы	Вероятность ТЭЛА
Возраст старше 65 лет	1	Низкая <3 баллов, умеренная 3-10, высокая >11 баллов
Верифицированный тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе	3
Односторонняя боль в ноге	3
Боли при пальпации по ходу вен, асимметричный отек	4
Хирургическое вмешательство или переломы за последний месяц	2
Онкологические заболевания	2
Кровохарканье	2
ЧСС < 95 уд/мин	3
ЧСС > 95 уд/мин	5

При окклюзии тромбом легочной артерии повышается давление в малом круге кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек. Это приводит к снижению фракции выброса и артериального давления, ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений и гипоксии внутренних органов. Степень патофизиологических проявлений зависит от диаметра заблокированного сосуда. При закупорке ствола легочной артерии смерть может наступить мгновенно. Внезапное перекрытие легочных артерий усугубляется генерализованной вазоконстрикцией и бронхоспазмом. Длительная окклюзия может привести к геморрагическому инфаркту легких и перегрузке правых отделов сердца, что вызывает аритмии, в том числе фибрилляцию желудочков.

По объему артериального русла, исключенного из кровотока, выделяют две формы: массивная (свыше 45%) и не массивная (менее 45%) ТЭЛА.

По течению (П. М. Злочевский, 1978):

• молниеносная ТЭЛА;
• острая тромбоэмболия — смерть в течение нескольких десятков минут;
• подострая — летальный исход через несколько часов или дней;
• хроническая форма ТЭЛА — прогрессирование правожелудочковой недостаточности в течение месяцев или лет;
• рецидивирующая — повторные тромбоэмболии;
• стертая, латентно протекающая.

Клиническая картина зависит от диаметра пораженной артерии и преморбидного фона. Наиболее характерна триада симптомов: одышка, боль в грудной клетке, учащенный пульс. Одышка возникает внезапно или усиливается, дыхание становится поверхностным, частота может превышать 30 в минуту, часто сопровождается кашлем и кровохарканьем.

Боли в грудной клетке могут быть плеврального характера или связаны с ишемией миокарда. Боли в эпигастрии и правом подреберье возникают при реактивном плеврите и острой правожелудочковой недостаточности.

Положение ортопноэ не характерно для ТЭЛА. Уровень сознания может варьироваться от оглушения до комы, иногда наблюдается беспокойство. При осмотре может выявляться цианоз, бледные и влажные кожные покровы, что указывает на обструктивный шок.

Положителен симптом Куссмауля — набухание вен шеи при вдохе. Аускультация легких может не выявить изменений, но при бронхоспазме слышны жесткое дыхание и сухие хрипы. При плеврите может отмечаться шум трения плевры. При аускультации сердца выявляется акцент II тона, аритмия, возможно увеличение печени при пальпации.

Лабораторные методы: с 90-х годов для диагностики ТЭЛА определяют уровень D-димера в крови. D-димер — фрагмент фибриногена, возникающий при разрушении тромба. Его отсутствие исключает диагноз ТЭЛА, но наличие может указывать на другие тромбы или причины. Выявление D-димеров используется для исключения, но не для подтверждения диагноза.

При анализе ЭКГ могут обнаруживаться признаки синдрома Мак-Джина-Уайта, нарушения проведения в правой ножке пучка Гиса, смещение переходной зоны вправо, P-«pulmonale», снижение ST в I и aVL, различные нарушения ритма.

Для диагностики ТЭЛА применяются: рентгенография легких, КТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

В остром периоде ТЭЛА назначается строгий постельный режим. Для купирования боли вводят наркотические анальгетики, предпочтительно морфин. Проводится ингаляция кислородо-воздушной смеси, при необходимости — ИВЛ. Гепарин вводят внутривенно для профилактики тромбообразования. Эуфиллин назначается при бронхоспазме. При артериальной гипотензии применяют дофамин, при малой эффективности — норадреналин. Тромболитическая терапия и эмболэктомия показаны при необходимости в сердечно-легочной реанимации, противопоказаниях к тромболизису или его неэффективности, а также при наличии открытого овального окна и внутрисердечного тромбоза. Лечение осложнений и профилактика ретромбозов также важны.

Источник: medlibera.ru

Определение и патогенез

Сердце человека состоит из четырех отделов. В правые камеры (предсердие и желудочек) поступает венозная кровь, бедная кислородом. Затем она по легочной артерии направляется в малый круг кровообращения, где кровь обогащается кислородом, проникающим через стенки альвеол. После этого кровь собирается в легочных венах, попадает в левое предсердие и желудочек, а затем по аорте распределяется по остальным артериям.

Если в венозной системе через правые камеры сердца в легочную артерию попадет сгусток крови, это приведет к тромбоэмболии. Небольшой тромб может продвинуться дальше и вызвать закупорку ветвей легочной артерии.

Кровь поступает в легочную артерию под нарастающим давлением. Правые камеры сердца не справляются с нагрузкой, что приводит к острой недостаточности функции правого желудочка. При хроническом течении болезни развивается легочное сердце.

Одновременно возникает рефлекторный спазм бронхов, резко снижается артериальное давление и ухудшается кровоснабжение сердца, что приводит к дыхательной недостаточности.

Причины и факторы риска

Главные причины тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и состояния, увеличивающие ее вероятность:

• перелом шейки бедра или других костей нижних конечностей;
• госпитализация по поводу мерцательной аритмии или сердечной недостаточности III – IV функциональных классов за последние 3 месяца;
• состояние после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава;
• тяжелая травма, включая повреждение спинного мозга;
• перенесенный инфаркт миокарда за последние 3 месяца;
• ранее перенесенная венозная тромбоэмболия.

Средняя степень риска ТЭЛА возникает при следующих состояниях:

• артроскопия коленного сустава;
• аутоиммунные болезни;
• гемотрансфузия;
• установленный в центральную вену катетер;
• лечение химиопрепаратами при онкологическом заболевании;
• тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность;
• прием эритропоэтинов;
• использование оральных контрацептивов или заместительная гормонотерапия у женщин;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• пневмония, колит, пиелонефрит;
• ВИЧ-инфекция;
• метастазирующие злокачественные опухоли;
• послеродовый период;
• тромбоз поверхностных вен;
• тромбофилия.

Факторы, незначительно увеличивающие риск ТЭЛА:

• постельный режим более трех дней;
• беременность;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• длительный перелет или автомобильная поездка;
• ожирение;
• пожилой возраст;
• лапароскопическое хирургическое вмешательство;
• варикозная болезнь.

В зависимости от степени риска ТЭЛА применяются различные меры профилактики.

Клинические признаки

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) часто затрудняют диагностику.

Основные признаки заболевания:

• внезапная острая боль за грудиной;
• учащенное сердцебиение;
• боль в груди, усиливающаяся при дыхании;
• одышка;
• головокружение;
• кашель с кровью в мокроте;
• синюшность кожи;
• снижение давления, холодный пот, бледность.

Также могут наблюдаться симптомы со стороны нервной системы: рвота, судороги, потеря сознания, временные нарушения движений в конечностях. У некоторых пациентов увеличивается печень, появляются боли в правом подреберье и горечь во рту. Умеренное повышение температуры может сохраняться от 2 до 12 дней.

Заподозрить ТЭЛА следует при наличии четырех и более из следующих симптомов:

• возраст старше 65 лет;
• перенесенный тромбоз глубоких вен или ТЭЛА;
• операция или переломы за последний месяц;
• наличие злокачественной опухоли;
• боль в одной ноге;
• кровохарканье;
• пульс более 75 ударов в минуту;
• отек одной ноги.

Заболевание может протекать в следующих формах:

• Острейшая: закупорка главного ствола артерии. Быстро развивается потеря сознания, резкое снижение давления и остановка дыхания. Летальный исход возможен через несколько минут.
• Острый: встречается почти у трети больных, возникает при закупорке крупных ветвей артерии. Быстро нарастает одышка, учащение пульса, снижение давления, боль в груди и неврологические нарушения.
• Подострый: характерен для половины пациентов, сопровождается инфарктом легкого. Постепенно усиливаются признаки дыхательной недостаточности и правожелудочковой сердечной недостаточности, отеки и нарушения ритма. Вероятны рецидивы ТЭЛА.
• Хроническое рецидивирующее течение наблюдается у 20% пациентов. Клинические признаки включают прогрессирующую правожелудочковую недостаточность, отеки и двусторонние плевриты.

Диагностика

При тяжелом состоянии пациента (шок, падение АД) необходимо немедленно провести эхокардиографию (УЗИ сердца). При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на ЭхоКГ выявляются признаки перегрузки правого желудочка из-за повышения давления в легочной артерии, что обосновывает назначение тромболитической терапии.

После стабилизации состояния пациента выполняется мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТ-ангио). Это исследование позволяет определить уровень тромбоза сосуда и оценить размеры поражения легких.

У некоторых пациентов, направленных на МСКТ-ангио, тромбоэмболия мелких ветвей может быть обнаружена случайно. В таких случаях рекомендуется пройти УЗИ вен нижних конечностей. При наличии онкопатологии или поражении долевых и крупных ветвей назначаются антикоагулянты.

Если показатели кровообращения стабильны, а риск ТЭЛА у пациента средний или низкий, первым исследованием при подозрении на это заболевание является определение D-димера. У людей младше 50 лет его нормальное значение составляет 500 нг/мл. У пациентов старше 50 лет верхняя граница нормы определяется как возраст в годах, умноженный на 10 (нг/мл).

При нормальном уровне D-димера и низком или среднем риске ТЭЛА диагноз исключается. В противном случае назначается МСКТ-ангио, и ее отрицательные результаты также позволяют исключить патологию. Дополнительно проводится УЗИ вен нижних конечностей.

Если выполнение этих исследований невозможно, диагностика ТЭЛА включает рентгенографию легких и ЭКГ.

Лечение

Если у пациента развился шок и снизилось артериальное давление, необходимо провести тромболизис — растворение тромба в легочной артерии с помощью специальных препаратов. Параллельно обеспечивается дыхательная поддержка: подается кислород или проводится искусственная вентиляция легких.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тяжелом состоянии пациента назначаются гепарин и варфарин. Гепарин вводится в течение 5 дней и более, его отменяют только при уровне МНО выше 2,0 в течение двух дней.

Для тромболизиса используются препараты: стрептокиназа, альтеплаза и урокиназа. Их эффективность примерно одинакова. Препараты можно вводить в течение двух часов, но это увеличивает риск кровотечений. Также применяется 12-часовой протокол тромболизиса.

Если тромболизис противопоказан или состояние пациента критическое, проводят экстренную операцию — хирургическое удаление эмбола из сосуда или чрескожное катетерное вмешательство. Такие вмешательства необходимо выполнять в первые часы заболевания, желательно с использованием искусственного кровообращения. Эти операции имеют высокую летальность.

При невысоком риске смерти лечение ТЭЛА включает назначение гепарина и варфарина. В последние годы на смену этим препаратам приходит новый антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто), который принимается в форме таблеток. Варфарин также можно заменить на дабигатран. Ривароксабан рекомендован для длительной терапии и профилактики рецидивов ТЭЛА, так как он безопаснее варфарина и не требует постоянного контроля свертываемости крови.

Если использование антикоагулянтов невозможно, применяются кава-фильтры — устройства, помещаемые в полую вену для предотвращения проникновения тромбов в правые отделы сердца. В настоящее время показания к их использованию сужаются, предпочтение отдается временным кава-фильтрам.

Профилактика

Предотвращение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у прооперированных, малоподвижных, онкологических больных и других групп с высоким риском осуществляется по общепринятым правилам. Профилактика включает эластическое бинтование конечностей, раннюю активизацию пациентов и лечебную гимнастику. Многие пациенты после операции получают профилактическое введение низкомолекулярных гепаринов (например, Фраксипарин).

После ТЭЛА антикоагулянты назначаются на срок не менее 3 месяцев. Более длительные сроки приема устанавливаются для пациентов с онкозаболеваниями, антифосфолипидным синдромом, наследственной тромбофилией и рецидивами ТЭЛА.

Сначала назначается варфарин, а затем, после снижения риска ТЭЛА, осуществляется переход на ривароксабан.

ТЭЛА — это острая окклюзия тромбом или эмболом ствола или ветвей легочной артерии. Она является частью синдрома тромбоза верхней и нижней полых вен, поэтому в зарубежной практике эти заболевания объединяют под общим названием «венозный тромбоэмболизм».

ТЭЛА представляет собой интернациональную проблему медицины: в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА. Диагностика ТЭЛА представляет сложность для врачей, так как клиническая картина часто ассоциируется с обострением основного заболевания или является осложнением онкологических заболеваний, травм и обширных операций. Специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография и сцинтиграфия, доступны лишь в некоторых научно-медицинских центрах. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% случаев. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии составляет более 40%, при массивной тромбоэмболии — до 70%, а при своевременно начатой терапии — от 2 до 8%.

Эпидемиология. В европейских странах, например, во Франции, регистрируется до 100000 случаев ТЭЛА, в Англии и Шотландии — 65000, в Италии — 60000 пациентов ежегодно. В США выявляют до 150000 случаев ТЭЛА как осложнения различных заболеваний. Среди госпитализированных пациентов 70% составляют терапевтические больные. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18%, а на терапевтические — 82%.

ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических операций и 23,7% — после ортопедических. В акушерской практике смертность от ТЭЛА колеблется от 1,5 до 2,7% на 10000 родов и составляет 2,8–9,2% в структуре материнской смертности.

Разброс эпидемиологических данных обусловлен отсутствием точной статистики распространенности ТЭЛА. Почти в 50% случаев эпизоды остаются незамеченными, а при аутопсии тромбы обнаруживаются лишь при тщательном исследовании легочных артерий. Клиническая симптоматика ТЭЛА часто схожа с заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, а высокоспецифичные инструментальные методы доступны лишь в узком круге медицинских учреждений.

Этиология. Венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасной локализацией является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех случаев ТЭЛА. Чаще всего первичный тромб находится в илиокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей. Венозный тромбоз в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей осложняется ТЭЛА в 1–5% случаев.

В последнее время отмечается увеличение случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до 3,5%) из-за установки венозных катетеров в реанимации и блоках интенсивной терапии. Тромбы в правом предсердии приводят к ТЭЛА значительно реже.

Патогенез тромбоза вен определяется триадой Вирхова: 1) повреждение эндотелия (чаще воспаление); 2) замедление венозного кровотока; 3) гиперкоагуляционный синдром. Наиболее опасными являются «флотирующие тромбы», которые фиксируются в дистальном отделе венозного русла, а остальная часть свободно расположена и не связана со стенками вены.

Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах легочной артерии. Эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии происходит в 50% случаев, долевых и сегментарных — в 22%, мелких ветвей — в 30%. Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65%.

Патогенез клинических проявлений при ТЭЛА. При ТЭЛА возникают два механизма патологического процесса: механическая обструкция сосудистого русла и гуморальные нарушения из-за выброса биологически активных веществ.

Обширная тромбоэмболическая обструкция легочных артерий увеличивает общее легочное сосудистое сопротивление, что препятствует выбросу крови из правого желудочка и уменьшает наполнение левого желудочка, что приводит к снижению минутного объема крови и падению артериального давления.

ОЛСС увеличивается также за счет вазоконстрикции из-за высвобождения биологически активных веществ из тромбоцитов. При диагностическом зондировании у больных с инфарктом миокарда клиника ТЭЛА не наблюдается. При инфузии сыворотки крови у животных, перенесших ТЭЛА, у здоровых животных регистрируются гемодинамические и клинические признаки, характерные для ТЭЛА.

При окклюзии ветвей легочной артерии появляются неперфузируемые, но вентилируемые участки легочной ткани, что приводит к увеличению вентиляционно-перфузионного отношения. Выброс биологически активных веществ может вызвать локальную бронхообструкцию и развитие ателектаза легочной ткани.

Увеличение ОЛСС сопровождается развитием легочной гипертензии и увеличением сброса крови справа налево. Артериальная гипоксемия может усугубляться сбросом крови через овальное окно.

Снижение доставки кислорода к легочной ткани может привести к инфаркту легкого.

Классификация ТЭЛА. Европейское кардиологическое общество предлагает классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная и немассивная) и по остроте развития (острая, подострая и хроническая рецидивирующая).

Массивная ТЭЛА определяется по явлениям кардиогенного шока или гипотонии. Немассивная ТЭЛА диагностируется при стабильной гемодинамике без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности.

По клинической симптоматике выделяют три варианта ТЭЛА:

1. «Инфарктная пневмония» — остро возникшая одышка, кровохарканье, тахикардия, периферические боли в грудной клетке.
2. «Острое легочное сердце» — внезапная одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная боль.
3. «Немотивированная одышка» — эпизоды внезапной, быстро проходящей одышки, которые могут привести к хроническому легочному сердцу.

Клинические признаки ТЭЛА. Клиническая картина ТЭЛА зависит от объема поражения легочных артерий и состояния пациента. Внезапная одышка — наиболее частая жалоба, усиливающаяся при переходе в вертикальное положение. Периферическая боль в грудной клетке характерна для поражения мелких ветвей легочной артерии. Загрудинная боль возникает при эмболии крупных ветвей.

Кровохарканье при инфарктной пневмонии отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана. Физикальные признаки ТЭЛА включают усиление II тона над легочной артерией и тахипноэ.

Основные принципы диагностики ТЭЛА. При подозрении на ТЭЛА необходимо провести рутинные методы обследования: ЭКГ, рентгенографию, ЭхоКГ, анализы крови.

M. Rodger и P. S. Wells предложили балльную оценку вероятности ТЭЛА. К низкой вероятности относятся пациенты с суммой < 2 баллов, к умеренной — от 2 до 6, к высокой — более 6.

ЭКГ признаки ТЭЛА: в 60–70% случаев регистрируется «триада» — SI, QIII, TIII. В правых грудных отведениях может наблюдаться снижение сегмента ST.

Рентгенографические признаки ТЭЛА включают высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы, обеднение легочного рисунка, дисковидные ателектазы и инфильтраты легочной ткани.

Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо проведение сцинтиграфии и ангиопульмонографии.

Лечение ТЭЛА. При постановке диагноза ТЭЛА необходимо исключить препараты, снижающие ЦВД, обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца, провести тромболитическую терапию и назначить антикоагулянты.

Тромболитическая терапия является стандартом лечения при ТЭЛА и должна проводиться в течение 1–3 дней. Используются две группы тромболитиков: не обладающие и обладающие сродством к фибрину.

Противопоказаниями для тромболитической терапии являются возраст > 80 лет, недавние инсульты, язвы ЖКТ и обширные травмы.

Тромболитическая терапия проводится в течение 24–72 часов. После окончания тромболитической терапии назначается гепаринотерапия.

При отсутствии тромболитиков лечение ТЭЛА начинается с внутривенного введения гепарина. Контроль адекватности гепаринотерапии осуществляется по активированному парциальному тромбопластиновому времени.

Низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно 1–2 раза в сутки в течение 10 дней. За 1–2 суток до отмены прямых антикоагулянтов назначаются непрямые антикоагулянты на срок не менее 3 месяцев.

Хирургическое лечение. При рецидивирующей ТЭЛА рекомендуется установка фильтра в нижнюю полую вену, при массивной ТЭЛА — тромбоэмболэктомия. Альтернативой может быть бужирование тромбоэмбола с помощью катетера Фогерти.

Таким образом, диагноз ТЭЛА устанавливается на основании комплексной оценки клинических симптомов и данных исследований. Своевременно поставленный диагноз и адекватная терапия снижают летальность с 40% до 5%. Основные средства лечения ТЭЛА — тромболитики, гепарин и низкомолекулярные гепарины. Профилактика ТЭЛА включает назначение низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов у пациентов с высоким риском.

Литература:

1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). – М., 2002.
2. Макаров О.В. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. – 1998. – № 1. – С. 28–32.
3. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». – М., 2000. – 20 с.
4. Савельев В.С. и др. Тромбоэмболия легочных артерий. – М.: Медицина, 1979. – 264с.
5. Савельев В.С. и др. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т. 6, № 1. С. 61–71.
6. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре: Дисс. д–ра мед. наук. – М., 1995.
7. Яковлев В.Б. и др. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. // Рос. Мед. Вести – 2002. – № 2.
8. Beall A.C. Pulmonary embolectomy // Ann. Thorac. Surg. – 1991– Vol. 51.– P.179.
9. Darryl Y. Sue, MD: Pulmonary Disease. In Frederic S. Dongard, MD (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment –US – a lange medical book. – First Edition. – P. 496.
10. Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embolism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New York, Grune & Stratton, 1965, p 312.
11. Planes A. и др. Risk of deep–venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 224–228.
12. Rodger M. и др. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. – 2001– Vol. 103.– P.225–238.
13. Sharma G.V.R.K. и др.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D.(eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984, p.349.
14. Stollberger C. и др. Multivariate analysis-based prediction rule for pulmonary embolism // Thromb. Res. – 2000– Vol. 97.–5.– P.267–273.
15. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ. Heart J. – 2000– Vol. 21, P.1301–1336.

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это состояние, при котором тромбы закупоривают ветви легочной артерии. Эти тромбы образуются в венах большого круга кровообращения.

Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокий процент умирает именно от ТЭЛА. Часто это происходит в послеоперационный период. По статистике, около 20% пациентов с легочной тромбоэмболией умирают, причем летальный исход чаще всего наступает в первые два часа после эмболии.

Специалисты отмечают, что определить частоту ТЭЛА сложно, так как около половины случаев протекает бессимптомно. Симптомы заболевания часто схожи с признаками других болезней, что затрудняет диагностику.

Причины тромбоэмболии легочных артерий

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) чаще всего возникает из тромбов, образовавшихся в глубоких венах ног. Основной причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен. Реже тромбы могут образовываться в венах правых отделов сердца, полости живота, таза и верхних конечностей. Особенно подвержены риску пациенты, которые из-за других заболеваний вынуждены соблюдать постельный режим. Это касается людей с инфарктом миокарда, заболеваниями легких, травмами спинного мозга и после операций на бедре. Риск ТЭЛА значительно возрастает у больных тромбофлебитом. ТЭЛА часто является осложнением сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ревматизм, инфекционный эндокардит, кардиомиопатия, гипертония и ишемическая болезнь сердца.

Однако ТЭЛА может возникнуть и у людей без хронических заболеваний, особенно если они долго находятся в вынужденном положении, например, во время длительных перелетов.

Для образования тромба необходимы три условия: повреждение сосудистой стенки, замедленный кровоток в этом месте и высокая свертываемость крови. Повреждение стенок вен может происходить при воспалениях, травмах или внутривенных инъекциях. Замедление кровотока наблюдается при сердечной недостаточности и длительном вынужденном положении, например, при ношении гипса или постельном режиме.

Причинами повышенной свертываемости крови могут быть наследственные нарушения, а также прием оральных контрацептивов и заболевание СПИДом. Более высокий риск тромбообразования наблюдается у беременных женщин, людей с второй группой крови и больных ожирением.

Наиболее опасны тромбы, которые одним концом прикреплены к стенке сосуда, а свободный конец находится в его просвете. Небольшие усилия, такие как кашель или резкое движение, могут привести к отрыву тромба, который затем попадает в легочную артерию. В некоторых случаях тромб может разбиться о стенки сосуда, что приводит к закупорке мелких сосудов в легких.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Специалисты выделяют три вида тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в зависимости от объема поражения сосудов легких.

Массивная ТЭЛА характеризуется поражением более 50% сосудов. Симптомы включают шок, резкое падение артериального давления, потерю сознания и недостаточность функции правого желудочка. Гипоксия головного мозга может приводить к церебральным нарушениям.

Субмассивная ТЭЛА наблюдается при поражении от 30 до 50% сосудов. В этом случае у пациента возникает одышка, но артериальное давление остается в норме, а нарушение функций правого желудочка менее выражено.

При немассивной ТЭЛА функция правого желудочка не нарушается, однако пациент также испытывает одышку.

По остроте заболевания ТЭЛА делится на острую, подострую и рецидивирующую хроническую. Острая форма начинается резко с гипотонии, сильной боли в груди и одышки. Подострая форма характеризуется нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности, а также признаками инфарктной пневмонии. Рецидивирующая хроническая форма проявляется повторяющейся одышкой и симптомами пневмонии.

Симптомы ТЭЛА зависят от степени поражения и состояния сосудов, сердца и легких. Основные признаки — сильная одышка и учащенное дыхание. Одышка обычно возникает резко, и пациенту становится легче в лежачем положении. Это первый и характерный симптом ТЭЛА, указывающий на развитие острой дыхательной недостаточности. Она может проявляться по-разному: от легкого нехватки воздуха до выраженной одышки. Также наблюдается тахикардия — частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту.

Помимо одышки и тахикардии, могут возникать болевые ощущения в грудной клетке или дискомфорт. Боль часто описывается как резкая кинжальная, может длиться от нескольких минут до нескольких часов. При эмболии основного ствола легочной артерии боль может быть раздирающей. Мелкие эмболии могут протекать без боли. В некоторых случаях наблюдается харканье кровью, посинение или побледнение губ и ушей.

При прослушивании легких врач может обнаружить хрипы и систолический шум над сердцем. Эхокардиограмма показывает тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, а также признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких.

Закупорка сосудов снижает насосную функцию правого желудочка, что приводит к недостаточному поступлению крови в левый желудочек. Это может вызвать резкое снижение артериального давления и шок, что, в свою очередь, может привести к инфаркту миокарда и ателектазу.

У больного часто наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений из-за выброса биологически активных веществ в кровь. Лихорадка может длиться от двух дней до двух недель. Спустя несколько дней после ТЭЛА у некоторых пациентов могут возникать боль в груди, кашель, харканье кровью и симптомы воспаления легких.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В процессе диагностики проводится физикальное обследование для выявления клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию и измерить температуру тела, которая повышается в первые часы развития тромбоэмболии легких (ТЭЛА).

Основные методы обследования при тромбоэмболии включают ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, эхокардиограмму и биохимическое исследование крови.

Примерно в 20% случаев тромбоэмболию невозможно определить с помощью ЭКГ, так как изменений не наблюдается. В ходе исследований выявляются специфические признаки.

Наиболее информативным методом является вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также используется ангиопульмонография.

В процессе диагностики тромбоэмболии проводится инструментальное обследование для определения наличия флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография, а ультразвуковая доплерография сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено на активизацию перфузии легких и предупреждение постэмболической хронической легочной гипертензии.

При подозрении на ТЭЛА важно сразу обеспечить больному строгий постельный режим, чтобы предотвратить рецидив тромбоэмболии. Проводится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения и мониторинга центрального венозного давления. При острой дыхательной недостаточности выполняется интубация трахеи. Для уменьшения боли и разгрузки малого круга кровообращения назначаются наркотические анальгетики, преимущественно 1% раствор морфина, который также помогает снизить одышку.

При острой недостаточности правого желудочка, шоке и артериальной гипотензии внутривенно вводят реополиглюкин, но он противопоказан при высоком центральном венозном давлении. Для снижения давления в малом круге кровообращения назначается эуфиллин, если систолическое артериальное давление превышает 100 мм рт. ст. При инфарктной пневмонии назначается антибиотикотерапия.

Для восстановления проходимости легочной артерии применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения. Консервативная терапия включает тромболизис и профилактику тромбоза для предотвращения повторной тромбоэмболии. Тромболитическое лечение проводится при уверенности в диагнозе и наличии лабораторного контроля. Необходимо учитывать противопоказания, такие как первые десять дней после операции или травмы, сопутствующие заболевания с риском геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы и варикозное расширение вен пищевода.

Если противопоказаний нет, лечение гепарином начинается сразу после установления диагноза, с индивидуально подобранными дозами. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов, таких как варфарин, который следует принимать не менее трех месяцев.

При четких противопоказаниях к тромболитической терапии показано хирургическое удаление тромба (тромбэктомия). В некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров, которые задерживают оторвавшиеся тромбы и предотвращают их попадание в легочную артерию. Эти фильтры вводятся через кожу, преимущественно через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливаются в почечных венах.

Доктора

Лекарства

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для профилактики тромбоэмболии важно знать, какие состояния предрасполагают к венозным тромбозам. Особенно внимательными должны быть люди с хронической сердечной недостаточностью, те, кто длительное время соблюдает постельный режим, проходит массивное диуретическое лечение или долго принимает гормональные противозачаточные средства. К факторам риска относятся также системные болезни соединительной ткани, васкулиты и сахарный диабет.

Риск тромбоэмболии увеличивается при инсультах, травмах спинного мозга, длительном нахождении катетера в центральной вене, наличии онкозаболеваний и проведении химиотерапии. Особое внимание к своему здоровью должны уделять люди с варикозным расширением вен, избыточным весом и онкологическими заболеваниями.

Чтобы избежать тромбоэмболии легочной артерии, важно вовремя выходить из послеоперационного постельного режима и лечить тромбофлебит вен ног. Людям из групп риска рекомендуется профилактическое лечение низкомолекулярными гепаринами.

Для предупреждения тромбоэмболии также может быть актуален прием антиагрегантов, например, небольших доз ацетилсалициловой кислоты.

Список источников

• Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед, 2005. Т. 3.
• Неотложная кардиология. СПб.: Невский Диалект; М.: Издательство Бином, 1998.
• Савельев В. С. Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.
• Тейлор Д. Д. Основы кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2004.

Источник: medside.ru