3. Типичные ошибки при проведении СМАД:

• использование прибора, не прошедшего клиническую проверку
• неправильный подбор манжеты
• смещение манжеты во время мониторирования
• отсутствие верифицирующих измерений в начале или в конце мониторирования
• отсутствие подробного дневника
• неправильно указанное время сна и бодрствования при анализе
• анализ вариабельности при большом числе неудачных измерений (менее 56 удачных)
• анализ ночных показателей и сердечно-сосудистой системы при выраженных нарушениях сна, вызванных работой прибора или плохой переносимостью процедуры
• проведение мониторирования в день интенсивных диагностических обследований, включая взятие крови для биохимических анализов

4. Не рекомендуемые режимы и методы анализа с возможными ошибочными заключениями:

n интервал между измерениями АД: 15 дней/30 ночей при тяжелых и умеренных формах АД (при АД > 180/105 мм рт. ст.) и жалобах пациента на плохую переносимость исследования.

n расчет ВАР1(STD) для 24-часового профиля АД.

n расчет ВАР1(STD) по среднечасовым значениям.

n использование коэффициента вариабельности вместо STD.

n использование порогового значения 140/90 в ночное время.

n мониторирование АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (частота экстрасистол более 10,000 в сутки, постоянная форма мерцательной аритмии и т. д.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ при суточном мониторировании артериального давления

Обязательно заполняйте вторую страницу дневника, чтобы точнее расшифровать данные. Без тщательно заполненного дневника, с указанием всех моментов активности, времени приема лекарств и физических нагрузок полноценная расшифровка данных мониторирования невозможна.

Проба проводится либо в первые два часа после начала мониторирования, либо в вечернее время (с 8 до 10 часов вечера) и занимает около 30 минут. В вертикальном положении трижды нажмите кнопку «СТАРТ» с интервалом в 3 минуты между нажатиями. Следуйте общим правилам поведения при измерении АД, указанным в инструкции. Не стойте неподвижно на протяжении всего исследования, но останавливайтесь в моменты измерения.

Перейдите в горизонтальное положение. Через 1 минуту нажмите первый раз кнопку «СТАРТ». С интервалом в 3 минуты трижды нажмите кнопку «СТАРТ». Если во время пробы возникли неприятные ощущения, отразите их в дневнике.

Заключение по суточному мониторированию АД (СМАД)

На сегодняшний день нет единых стандартов формулировки заключения по СМАД. Заключения, составленные в разных лечебных учреждениях России, могут значительно различаться. Общий принцип оформления: на свободном поле под сводной таблицей титульного листа врач формулирует свои впечатления и выводы. Отсутствие сводной таблицы и возможности наложения на нее поля затрудняет работу врача.

Заключение начинается с представления общей информации о мониторировании. Включает данные пациента, продолжительность регистрации, общее количество измерений и особенности проведения. В отдельном поле указывается терапия, которую пациент получает во время мониторирования, а также данные врача, анализировавшего результаты.

При наличии особых обстоятельств (технический сбой, купирование гипертонического криза, синкопальные состояния) стоит обратить на них внимание в тексте заключения. Примеры формулировок:

• За время мониторирования (23:40) произведено 47 измерений, в том числе 5 – в ночные часы (обрыв регистрации около 2:00 по неизвестной причине, возобновление – в 7:42).
• За время мониторирования (22:51) произведено 55 измерений, в том числе 4 – в ночные часы на фоне купирования гипертонического криза с 3:00 до 3:40.
• За время мониторирования (21:15) произведено 57 измерений. В 3:40 измерение АД на фоне синкопального состояния составило 78/46 мм рт. ст.
• За время мониторирования (21:56) произведено 60 измерений, в том числе 15 – в дневные часы во время занятий в фитнес-клубе.

Основные выводы заключения базируются на стандартных показателях, которые представлены в современных регистраторах. Для подбора антигипертензивной терапии необходимо отразить динамику следующих показателей:

• средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, а также среднюю ЧСС за сутки, день и ночь;
• максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток;
• суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы);
• по возможности — индекс измерений, индекс времени.

Типичное заключение по результатам СМАД описывается по следующему плану:

• указание продолжительности мониторирования;
• средние значения АД и ЧСС в течение суток (при необходимости – отметить тенденцию к тахикардии или брадикардии);
• тип снижения в зависимости от суточного индекса (диппер, нон-диппер, овер-диппер, найт-пикер);
• наличие, количество эпизодов повышения АД и их процент от общего количества (индекс измерений) в течение суток, их распределение.

Пометка о продолжительности мониторирования обязательна, так как она позволяет оценить достоверность всех полученных выводов.

Нормальный диапазон АД и ЧСС оценивается по рекомендациям Европейского общества по АГ. Нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт. ст. и 125/75 мм рт. ст. в дневное и ночное время соответственно. Верхняя граница средней ЧСС – 85 уд/мин. При повышении средней ЧСС до 90 в минуту можно говорить об умеренной тенденции к тахикардии, при превышении этого значения – о выраженной. При снижении средней ЧСС менее 60 в минуту – о умеренной тенденции к брадикардии, менее 50 – о выраженной.

Суточный индекс (степень снижения АД в ночные часы) обязательно отражается в заключении как при проведении СМАД без медикаментозной терапии, так и при оценке эффективности антигипертензивной терапии. У здорового человека должно быть снижение АД в ночные часы на 10-20%. В заключении отражаются все типы нормального (диппер) и ненормального суточного профиля АД (менее 10% — нон-диппер; более 20% — овер-диппер; 0% — найт-пикер).

Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС обычно представлены в сводной таблице. В заключении отмечается максимальный уровень АД за исследуемые сутки. Минимальные значения отражаются только в клинически значимых ситуациях (например, при синкопальном состоянии).

Индекс измерений (процент повышенных значений от общего количества) традиционно включается в заключение, так как позволяет лучше оценить необходимость назначения гипотензивной коррекции и эффективность терапии. Чем выше процент повышенных измерений, тем более выражен гипертонический профиль.

Расчет остальных показателей «нагрузки давлением» (индекса времени гипертензии — ИВ, индекса площади гипертензии — ИП) желателен, но общепризнанных нормативов для ИВ и ИП нет. В сводной таблице итоговой распечатки могут быть представлены все показатели, тогда как в заключении они не упоминаются.

При расчете и оценке ИВ нормальные значения – менее 15%, повышенные – более 30%. Общепринятых нормативов для ИП нет. Этот показатель информативен при динамическом наблюдении одного пациента и остается актуальным даже при стабильно повышенных значениях АД.

Не забывайте, что величина ИП зависит от степени превышения критического уровня, длительности превышения и времени анализа. Показатель ИП чувствителен к неточностям в определении времени сна и бодрствования. Ошибка на один час во времени просыпания может привести к росту ИП систолического АД для ночных часов в среднем на 22,3 ± 2,5%. Для исключения такой погрешности был предложен новый индекс — нормированный индекс площади (ИПН), равный отношению традиционного индекса площади ко времени анализа.

Отсутствие автоматического расчета ИВ и ИП в регистраторе позволяет сформулировать информативное заключение для подбора терапии или рассчитать нужный показатель вручную.

Некоторые стандартные показатели (почасовые средние значения АД и ЧСС, вариабельность АД и ЧСС) могут не находить место в итоговом заключении. Перегруженное заключение трудно воспринимать и использовать. Тем не менее, при особой значимости этих показателей (чаще всего речь идет о вариабельности АД на фоне антигипертензивной терапии) эта информация может быть отражена в заключении. Высокая вариабельность АД (ВАД) свидетельствует о нестойком эффекте препарата: для САД в дневные и ночные часы – 15 мм рт. ст., для ДАД – 14 мм рт. ст. в дневное и 12 мм рт. ст. в ночное время. Эффективность антигипертензивной терапии можно оценить по снижению ВАД при динамическом наблюдении.

Таким образом, заключение должно быть логичным и наглядным. Оно помогает решить вопрос о необходимости медикаментозной коррекции и оценке эффективности антигипертензивной терапии. Все показатели СМАД могут быть перегруппированы на «практические» и «научно-исследовательские». Важно четко осознавать цели каждой регистрации, чтобы избежать бесцельного перечисления всех известных показателей.