Автор: Мироненко Нелли Аркадьевна, акушер-гинеколог

Кардиотокография (КТГ) — это метод одновременной регистрации сердечного ритма плода и тонуса матки. Благодаря высокой информативности, простоте выполнения и безопасности, КТГ проводится всем беременным.

Кратко о физиологии работы сердца плода

Сердце — один из первых органов, закладывающихся в эмбрионе.

Уже на 5 неделе беременности можно зарегистрировать первые сердечные сокращения. Это связано с наличием в сердечной ткани клеток, которые могут самостоятельно генерировать импульсы и вызывать сокращения. Эти клетки называют водителями ритма или пейсмекерами. Таким образом, работа сердца плода на ранних сроках не зависит от нервной системы.

Только к 18 неделе гестации к сердцу начинают поступать сигналы от блуждающего нерва, который является частью парасимпатической нервной системы. Его влияние замедляет сердечный ритм.

К 27 неделе формируется симпатическая иннервация сердца, которая ускоряет сердечные сокращения. Влияние симпатической и парасимпатической нервной системы на сердце представляет собой слаженную работу двух антагонистов с противоположными сигналами.

Таким образом, после 28 недели беременности сердечный ритм становится сложной системой, подчиняющейся определенным правилам и воздействиям. Например, во время двигательной активности малыша преобладают сигналы симпатической нервной системы, что ускоряет ритм. В то время как во время сна доминируют сигналы блуждающего нерва, замедляющие ритм сердца. Эти процессы иллюстрируют принцип “единства противоположностей”, лежащий в основе миокардиального рефлекса. Работа сердца плода в третьем триместре зависит от двигательной активности и ритма сон-бодрствование. Поэтому для адекватной оценки ритма сердца необходимо учитывать эти факторы.

Благодаря особенностям иннервации сердца кардиотокография становится наиболее информативной именно в третьем триместре беременности, когда работа сердца подчиняется определенным правилам и закономерностям.

Как устроен кардиотокограф и что он показывает?

Данный прибор оснащен следующими датчиками:

Что показывает КТГ? Прежде всего, это исследование позволяет получить данные о частоте сердечных сокращений плода, регулярности его сердечной деятельности и активных движениях.

Кроме того, КТГ информативна для определения частоты сокращений гладкомышечных клеток матки и реакции ребенка на эти сокращения.

Кардиотокография — эффективный метод для исключения или своевременного определения патологий у матери и ребенка, которые могут угрожать беременности и здоровью новорожденного. К таким состояниям относятся гипоксия, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, маловодие, врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, фетоплацентарная недостаточность и угроза преждевременных родов.

Основными показаниями для КТГ

• Женщина с резус-отрицательной кровью, подверженная риску гемолитической болезни новорожденных.
• В анамнезе — преждевременные роды, выкидыши и аборты.
• Ощущение уменьшения движений плода.
• Осложнения беременности: токсикоз, многоплодная беременность, многоводие, маловодие, лихорадка или субфебрильная температура, неправильное предлежание плода, переношенная беременность.
• Нарушения у ребенка, выявленные при УЗИ: задержка развития, проблемы с околоплодными водами, снижение активности, патологические изменения кровообращения в плаценте, несоответствие размеров плода сроку беременности.
• Эндокринные и системные заболевания у беременной: диабет 1 и 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, анемия.

На каком сроке делают КТГ плода

Применение кардиотокографии (КТГ) можно начинать с 29 недели беременности, но качественная запись параметров, отражающих состояние ребенка, возможна только с 32 недели.

Это связано с тем, что у малыша формируются циклы активности и спокойствия. Наиболее активен он в период с 9 до 14 часов и с 19 до 24 часов.

Как подготовиться к КТГ при беременности? КТГ противопоказано после еды, так как повышенный уровень глюкозы в крови может усилить движения плода и его реакцию на внешние раздражители.

Как делают КТГ плода при беременности

Кардиотокографию проводят с помощью специализированного ультразвукового датчика, основанного на эффекте Допплера.

Устройство крепят на животе беременной женщины в области, где лучше всего слышны сердечные тоны ребенка. Эту область определяют акушерским стетоскопом.

Датчик излучает ультразвуковую волну, направленную к сердцу плода. Волна отражается от сердца и возвращается к датчику. Полученная информация преобразуется в значения сердечных сокращений плода за минуту. Результаты исследования отображаются звуковым, световым и графическим способом на ленте.

При нормальном течении беременности КТГ проводят не чаще одного раза в неделю. При осложнениях, но с хорошими результатами предыдущих исследований, процедуру выполняют с интервалом около 6 дней.

Расшифровка результатов КТГ плода при беременности

Оценка результатов кардиотокографии (КТГ) проводится специалистом по нескольким показателям: базальному ритму, вариабельности, акцелерациям, децелерациям и активности движений плода. Результаты отображаются на бумаге в виде графиков.

Не рекомендуется самостоятельно расшифровывать КТГ, так как без медицинского образования можно ошибиться в интерпретации и нанести вред ребенку.

Базальный ритм — это средняя частота сердечных сокращений плода. В норме он составляет 110–160 ударов в минуту в состоянии покоя. При движении ребенка частота может увеличиваться до 140–190 ударов. Нормальные значения базального ритма свидетельствуют об отсутствии гипоксии. Увеличение или уменьшение частоты может указывать на гипоксию, что опасно для нервной системы плода.

Вариабельность (амплитуда) — это изменение частоты сердечных сокращений относительно базального ритма. В норме частота не должна быть постоянной, а колебания должны составлять 5–25 ударов в минуту.

Акцелерация — это увеличение частоты сердечных сокращений по сравнению с базальным уровнем. Нормой считается 2–3 акцелерации в течение 15 минут, допускается до 4 акцелераций за полчаса. Полное отсутствие акцелераций за указанный период является патологией.

Децелерация — это снижение частоты сердечных сокращений по сравнению с базальным уровнем. Нормально такие изменения не должны присутствовать или быть минимальными. Появление децелераций после 20 минут исследования, их повторение и разнообразие могут указывать на декомпенсированный стресс плода.

Нормальные результаты КТГ выглядят следующим образом:

• Базальный ритм: 120–159 ударов в минуту в состоянии покоя.
• Вариабельность: 10–25 ударов в минуту.
• 2 и более акцелерации в течение 10 минут.
• Отсутствие децелераций.

Патологическая КТГ характеризуется:

• Базальным ритмом: менее 90 или более 180 ударов в минуту.
• Вариабельностью: менее 5 ударов в минуту.
• Отсутствием или малым количеством акцелераций.
• Наличием различных децелераций.

Десятибальная шкала Фишера

Результаты кардиотокографии оцениваются по десятибалльной шкале Фишера. Каждый из показателей получает от 0 до 2 баллов, которые затем суммируются для определения информативности КТГ и наличия патологий у плода. Это называется «показатель состояния плода» (ПСП).

• Если сумма баллов КТГ составляет от 1 до 5, состояние малыша плохое, он испытывает гипоксию (нехватку воздуха).
• Сумма баллов КТГ 6-7 указывает на первоначальные признаки кислородного голодания.
• Сумма баллов от 8 до 10 свидетельствует о норме и хорошем состоянии малыша.

Как может повлиять срок беременности на показатели КТГ

КТГ, проведенная до 29-32 недель беременности, может быть неинформативной. В этот период у плода формируется режим сна и бодрствования, а до этого он проявляет себя лишь спокойствием в животе матери.

На разных неделях показатели примерно одинаковые, но с уменьшением срока беременности вариабельность (амплитуда) возрастает.

Что означает, если врач не одобрил результаты КТГ

Результаты кардиотокографии, которые не понравились врачу, не всегда означают наличие гипоксии плода или патологии. Бывают случаи, когда неопытные врачи неверно интерпретируют данные графика, хотя состояние матери и ребенка может быть нормальным.

Не стоит паниковать при получении плохого результата, но и расслабляться не следует. Это может указывать на реальную патологию, требующую срочных действий со стороны медицинских работников.

Как на КТГ проявляются схватки

Данное исследование покажет наличие схваток, так как матка реагирует на активность малыша спазмами. Она также способна к самопроизвольным сокращениям. На КТГ в ответ на сокращения будет видно уменьшение сердечных сокращений ребенка и децелерации, что встречается редко.

Вторая кривая (гистерограмма) отражает увеличение силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки) во время схватки. Чем выше кривая, тем сильнее схватки. Некоторые роженицы не ощущают схватки, и КТГ помогает определить их силу и частоту.

Что представляет собой индекс реактивности плода

Данный показатель информирует специалиста о состоянии реактивности нервной системы плода на внешние воздействия, что в первую очередь отражается на сердечно-сосудистой системе.

Подсчет производится в балльной системе и интерпретируется следующим образом:

• 0 баллов — абсолютное отсутствие реактивности у малыша.
• 1 балл — тяжелые нарушения реактивности организма.
• 2 балла — выраженные нарушения реактивности.
• 3 балла — умеренные нарушения реактивности.
• 4 балла — начальный этап патологии реактивности.
• 5 баллов — нормальная реактивность у плода.

Что такое нестрессовый тест?

Этот вид исследования состояния малыша в утробе матери — тест для определения сердечной деятельности в зависимости от движений ребенка.

Хорошим результатом считается отрицательный нестрессовый тест, при котором наблюдаются 2-3 увеличения частоты сердечных сокращений на 15 ударов в минуту в течение 15-20 секунд. Положительный результат или отсутствие изменений могут указывать на гипоксическое состояние малыша. Однако это может быть ложным сигналом, если в момент исследования плод был спокоен или спал. В таком случае нестрессовый тест следует повторить.

Как определяется гипоксия при КТГ

Кардиотокография — один из самых точных методов определения гипоксии плода в утробе беременной. Это важно для своевременной диагностики и принятия мер. При наличии гипоксии на КТГ наблюдаются следующие изменения:

• Уменьшение или отсутствие сердечных сокращений плода.
• Увеличение частоты сердечных сокращений при движении плода или сокращении матки.

Ошибочная оценка результатов КТГ

Ошибки в интерпретации данных кардиотокографии (КТГ) возможны. Например, при наличии гипоксии, когда ткани малыша адаптировались к ней, КТГ может не отразить это состояние. Также может быть ситуация, когда в крови достаточно кислорода, но ткани не могут его использовать, что также указывает на гипоксию плода.

Ошибки требуют от специалистов оценки результатов КТГ в сочетании с данными других исследований, прежде чем ставить окончательный диагноз.

Рекомендуем посмотреть видео о проведении КТГ плода. Врач акушер-гинеколог расскажет о процессе обследования, оценке результатов и нормальных показателях КТГ.

В 28 акушерских недель завершается формирование симпатической иннервации сердца, что приводит к ускорению его сокращений. Парасимпатическая нервная система также влияет на сердечный ритм плода.

Кардиотокограф использует ультразвуковые и тензометрические датчики, которые передают данные в фетальный кардиомонитор. Он обрабатывает информацию и отображает ее на экране, а также регистрирует на термобумаге.

Наиболее важные параметры КТГ:

• Сокращения матки – физиологическая норма.
• Базальный ритм – средняя частота сердцебиений.
• Вариабельность – кратковременные отклонения от базального ритма.
• Акцелерации – спонтанное увеличение ритма сердцебиений.
• Децелерации – временное замедление сердцебиений.

На графике КТГ зубцы урежений сокращений сердца направлены вниз и называются «сталагмитами». Рассмотрим каждый тип этого явления.

Децелерации, имеющие V-образную форму, часто возникают из-за сдавливания пуповины. Они появляются в ответ на схватку и прекращаются с окончанием напряжения матки. В норме такие децелерации одиночны и не глубокие, их длительность составляет 15–20 секунд.

Ранние децелерации обычно наблюдаются в конце I периода родов и в 15% случаев в фазе изгнания плода. При сжатии головки малыша к костям таза вагусный нерв вызывает замедление сердечного ритма. Это состояние можно устранить введением атропина.

Поздние децелерации возникают из-за временных изменений кровотока в маточно-плацентарном круге и часто связаны с недостатком кислорода. Они могут коррелировать с концентрацией молочной кислоты в крови плода, метаболической активностью, длительностью кислородного голодания и вагусным рефлексом.

Для частичного предотвращения поздних децелераций можно ввести атропин. Повторное урежение сердечного ритма может указывать на асфиксию, приводящую к избытку углекислоты, смещению кислотно-щелочного равновесия и синдрому дыхательного расстройства.

Несвоевременное выявление поздних децелераций может привести к увеличению базального ритма, снижению осцилляции и нарастанию ацидоза, что угрожает жизни плода.

Урежение сердцебиения плода может происходить независимо от тонуса матки. На графике КТГ форма «сталагмитов» может напоминать букву U. Это замедление может быть связано с активным шевелением малыша, маловодием или компрессией сосудов пуповины.

Начало вариабельных децелераций совпадает с сокращением матки и характеризуется быстрым снижением частоты сердцебиений. Обычно при ослаблении схватки частота восстанавливается быстро, но в некоторых случаях медленное восстановление указывает на недостаток кислорода.

Незначительное сдавление вены пуповины может уменьшить приток крови в правое предсердие, вызывая тахикардию. Длительное сдавливание артерий пуповины повышает тонус блуждающего нерва и приводит к децелерациям, что наблюдается при переношенной или недоношенной беременности.

В норме замедление сердечных сокращений не превышает 30 ударов в минуту и может длиться более 30 секунд. Быстрое восстановление частоты сердцебиений считается благоприятным показателем. При оценке маточной активности и функции сердца малыша анализируют не отдельные децелерации, а общую запись КТГ.

Для здоровой будущей мамы идеальными показателями являются:

• Базальный ритм: 120–160 уд/мин.
• 5 акцелераций за 1 час.
• Вариабельность: 5–25 уд/мин.
• Децелерации: отсутствуют.

Изменения показателей КТГ могут быть связаны с:

• Нарушениями маточно-плацентарного кровотока.
• Кислородным голоданием плода.
• Обвитием пуповины или узлом на ней.
• Пороками развития сердца.
• Амнионитом.
• Анемией у малыша.
• Некоторые медикаменты, вызывающие учащение сердечных сокращений.
• Системными заболеваниями у будущей мамы.

Медицинский персонал серьезно относится к результатам исследования. Каждая запись КТГ оценивается квалифицированным специалистом и заверяется его подписью и печатью с указанием даты и времени обследования. Пленка вклеивается в обменную карту беременной.

Для объективной расшифровки данных КТГ используется система оценивания, где:

• Норма: 9–12 баллов.
• 6–8 баллов: признаки гипоксии.
• 5 баллов: крайне неблагоприятный результат.

При отклонениях от нормы требуется ежедневный контроль состояния будущей мамы и соответствующие лечебно-профилактические мероприятия. Выраженные изменения могут указывать на критическое состояние плода, требующее экстренного родоразрешения.

Как оценивают КТГ

Оценка результатов записи КТГ — это задача акушера. Попытки самостоятельно расшифровать запись, опираясь на сомнительные таблицы и схемы из интернета, недопустимы. КТГ — одно из самых информативных исследований, и не стоит брать на себя ответственность за здоровье еще не родившегося малыша. Ниже приведены основные принципы оценки кардиотокографии для ознакомления будущих мам с сутью исследования.

За время существования кардиотокографии разработано множество таблиц и критериев оценки записи. В их основу положены несколько ключевых показателей:

1. Частота сердечных сокращений плода (ЧСС). Норма — 120-160 ударов в минуту.
2. Особые характеристики кривой — акцелерации и децелерации. Это подъемы и падения сердечной активности плода более чем на 15 ударов в минуту, которые на графике выглядят как выраженные «зубцы» вверх или вниз.
3. Ответная реакция сердцебиения плода на его шевеления и маточные сокращения. Реакция сердца на схватки в родах — важный показатель благополучия плода.
4. Вариабельность ритма. Нормальная кривая записи не должна быть монотонной. Акушеры говорят, что хорошая КТГ выглядит как «заборчик».
5. Наличие или отсутствие патологических ритмов — синусоидального, «проваливающегося» и линейного.

Информативные показатели

При расшифровке кардиотокографии учитываются следующие показатели ритма:

• Базальный ритм — преобладающий на КТГ. Для его объективной оценки запись должна длиться не менее 20 минут. Базальная частота сердечных сокращений (ЧСС) отражает среднюю частоту сердцебиения плода в состоянии покоя.
• Вариабельность — это колебания ЧСС относительно среднего уровня, то есть разница между основной частотой и изменениями ритма.
• Акцелерации — учитываются, если в течение 10 и более секунд ЧСС увеличивается на 15 ударов. На графике они представлены вершинами, направленными вверх. Обычно акцелерации возникают при движениях плода, маточных сокращениях и функциональных пробах. В норме за 10 минут должно быть не менее 2-х ускорений.
• Децелерации — учитываются аналогично акцелерациям. На графике они выглядят как зубья, направленные вниз.

Продолжительность децелераций может варьироваться:

• до 30 секунд с последующим восстановлением ЧСС плода;
• до 60 секунд с высокой амплитудой (до 30–60 ударов в минуту);
• более 60 секунд с высокой амплитудой колебаний.

Дополнительно анализируются:

• Время анализа/потеря сигнала.
• Базальная ЧСС.
• Акцелерации.
• Децелерации.
• Вариабельность.
• Синусоидальный ритм/амплитуда и частота осцилляций.
• STV.
• Частота шевелений.

При абсолютной норме должны быть соблюдены все 8 параметров. Если не соблюдены некоторые из них, допускается 7 из 8 или 6 из 8 параметров в норме, но в этом случае необходимо повторное проведение КТГ. На кардиотокограмме отображается размах ЧСС (указываются две цифры).

Оценка КТГ по количеству баллов

9–12 баллов: состояние ребенка нормальное, здоровье не вызывает беспокойства. Врач может рекомендовать дальнейшее наблюдение.
6–8 баллов: умеренное кислородное голодание (гипоксия). Врач может назначить лечение и повторное КТГ на следующий день.
5 баллов и менее: выраженное кислородное голодание, угрожающее жизни ребенка. В этом случае врач может рекомендовать экстренное кесарево сечение.

Также оцениваются показатели, связанные с сердцебиением малыша.

Источник: uzibook.ru