Большинство женщин не знают о допплерометрии до третьего триместра, но с этого момента она становится привычной процедурой.

Допплерометрия — это метод ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить интенсивность кровотока в различных сосудах, например, в сосудах матки и пуповины. Наиболее информативна она после 30-й недели, но при отклонениях в течение беременности (например, при отставании плода в развитии) допплер УЗИ может назначаться и раньше — начиная с 20-й недели.

Показания к проведению допплера

Адекватный плацентарный кровоток обеспечивает нормальное течение беременности. Нарушение кровотока может привести к задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП). Поэтому основная причина назначения допплерометрии во время беременности — несоответствие размеров плода нормам.

Не всегда при нарушенном кровотоке ребёнок будет отставать в развитии, но риск неблагоприятного течения беременности значительно возрастает. Если есть подозрение на отставание плода, но кровоток не нарушен, это чаще всего указывает на вынашивание маловесного, но здорового ребёнка.

Допплерометрия также назначается при:

• преждевременном созревании плаценты;
• выраженном маловодии или многоводии;
• аномалиях пуповины;
• резус-конфликте;
• гестозе (позднем токсикозе с рвотой, отёками и повышением давления);
• заболеваниях почек, гипертонии, сахарном диабете у матери;
• подозрении на хромосомную патологию;
• неиммунной водянке плода;
• неравномерном развитии при многоплодной беременности (различие масс тела более 10%).

При проблемах с сердцем у плода допплерометрия проводится совместно с КТГ, что называется допплерэхокардиографией.

При фетоплацентарной недостаточности допплерометрию проводят каждые 2-3 недели.

Также, если в предыдущей беременности были осложнения, может назначаться допплер УЗИ и в последующих беременностях.

Подготовка к исследованию и как оно проводится

Допплерометрия у беременных проводится по показаниям и не является обязательным обследованием при нормальном течении беременности. Тем не менее, в женских консультациях всё чаще всем женщинам на 30-34 неделе делают допплер УЗИ для оценки состояния плода.

Процедура безболезненна и безопасна как для матери, так и для плода. Принцип допплерометрии аналогичен обычному УЗИ: по животу проводят специальным допплеровским датчиком, который есть на каждом современном аппарате ультразвуковой диагностики. Подготовка к исследованию не требуется.

Допплерометрия – визуальная оценка кровотока, при которой узист наблюдает цветовое и графическое изображение кривых скоростей кровотока на экране монитора.

Допплерография – это тот же метод, но с дополнительной записью показаний на ленте, что позволяет отслеживать изменения (улучшение или ухудшение) кровотока после лечения.

Расшифровка показателей допплерометрии

Маточные артерии (a. uterina dextra – правая и a. uterina sinistra – левая). УЗИ-специалист должен оценить кровоток в обеих маточных артериях, так как при гестозах он может быть нарушен только в одной из них. Оценка кровотока только в одной артерии может привести к ошибочному заключению, что негативно скажется на здоровье матери и ребенка.

Существует теория, что нарушение кровотока в одной (чаще в правой) маточной артерии увеличивает риск позднего токсикоза (гестоза) с его негативными последствиями.

При гестозе сначала нарушается кровоток в маточной артерии, а затем ухудшается кровоток в артериях пуповины. Поэтому при нарушении кровотока в маточных артериях необходимо регулярно проводить допплерографию для мониторинга ситуации.

Для оценки кровотока в маточных артериях рассчитывается индекс резистентности (ИР или RI).

Гипертензия, вызванная беременностью, часто возникает из-за нарушения маточного кровотока. Организм матери повышает артериальное давление для улучшения притока крови в межворсинчатое пространство, что помогает ребенку. Улучшение кровотока может привести к нормализации артериального давления.

Нарушение кровотока в маточных артериях определяется, если значения ИР, ПИ или СДО превышают норму.

Пульсационный индекс (ПИ) маточных артерий должен находиться в определенных пределах. Показатели в правой и левой артериях могут немного различаться. Если оба значения в норме, это не считается патологией.

Отклонение показателей кровотока сразу в обеих маточных артериях указывает на нарушение маточно-плацентарного кровообращения и требует активных действий, таких как регулярные физические нагрузки (плавание или гимнастика для беременных).

Нарушение кровотока только в одной маточной артерии говорит об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. Если беременность протекает нормально и плод развивается по срокам, плацента выполняет свои функции.

На 18-21 неделе может наблюдаться временное нарушение кровотока в маточных артериях, что связано с незавершенным процессом инвазии цитотрофобласта. При обнаружении нарушений следует провести повторное допплер УЗИ через 2-3 недели для динамического наблюдения.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях должно быть в пределах нормы.

Артерии пуповины (a. umbilicalis). Исследование должно проводиться, когда плод находится в состоянии покоя, а его ЧСС составляет 120-160 ударов в минуту. При повышении ЧСС ИР в артерии пуповины снижается, и наоборот.

Измерение кровотока в артериях пуповины следует проводить, когда беременная лежит на спине. Оценка кровотока при положении на левом боку не будет объективной.

Пуповина состоит из двух артерий и одной вены. При наличии аномалии (единственной артерии) плод может испытывать нехватку кислорода и питательных веществ, что приводит к задержке в росте и массе. Однако иногда плод адаптируется и не испытывает дефицита. Если кровоток в единственной артерии не нарушен, повода для беспокойства нет. В случае нарушения кровотока необходимо стационарное лечение и, при необходимости, досрочное родоразрешение.

Индекс резистентности является основным показателем при оценке кровотока в артериях пуповины. Показатели в обеих артериях должны быть схожи.

Нарушение кровотока в пуповине определяется, если значения ИР, ПИ или СДО превышают норму.

Пульсационный индекс (ПИ или PI) артерий пуповины должен соответствовать установленным нормам. Нулевые и реверсные значения диастолического кровотока считаются патологическими и указывают на критическое состояние плода.

При наличии постоянных реверсных значений необходимо срочное кесарево сечение, чтобы спасти жизнь плоду, начиная с 28 недели, когда он становится жизнеспособным.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) в артериях пуповины также должно находиться в пределах нормы.

Если кровоток в пуповине нарушен, это может привести к задержке развития плода. Если сейчас задержки нет, но кровоток нарушен, без лечения может возникнуть отставание в развитии.

Средняя мозговая артерия плода (a. cerebri media). При страдании плода наблюдается повышение значений ПИ, СДО и скорости в СМА.

Максимальная скорость (V max) в средней мозговой артерии плода:

Систоло-диастолическое отношение (СДО) для средней мозговой артерии:

Аорта плода. Она выходит из левого желудочка сердца, идет вдоль позвоночника и делится на две подвздошные артерии, обеспечивающие кровоснабжение ног.

Отклонения в кровотоке аорты можно выявить только после 22-24 недели беременности.

Нарушение кровотока определяется повышением значений ИР, ПИ и СДО. Критическим считается регистрация предельно низких значений вплоть до их полного исчезновения.

Изменения в аорте указывают на степень тяжести внутриутробной гипоксии плода.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) для аорты плода:

Венозный проток (ВП). Изучается при расширенной допплеровской оценке кровотока.

Во время исследования не учитываются эпизоды икотоподобных дыхательных движений и активного шевеления ребенка.

Для оценки венозного протока индексы не используются.

Патологическим признаком является наличие отрицательных или нулевых значений кровотока в фазу сокращения предсердий. Нулевые или реверсивные значения могут указывать на гипотрофию плода, врожденные пороки сердца или неиммунную водянку.

Даже при критическом кровотоке в артериях пуповины, но сохраненном кровотоке в венозном протоке, возможно продление беременности до оптимальных сроков для родов.

Источник: zaletela.net

Что это за процедура

Допплерометрия похожа на классическое ультразвуковое исследование, но имеет важное отличие. Датчик Доплера нацелен на движущиеся объекты, такие как кровь.

На экране специалист видит красные линии, отображающие кровоток. Их наличие свидетельствует о нормальном функционировании процессов в организме. На мониторе можно наблюдать двухмерное изображение эритроцитов.

Метод назван в честь австрийского физика Кристиана Доплера, который открыл зависимость между частотой колебаний и скоростью движения источника волн.

Доплерометрия безопасна для здоровья матери и ребенка.

Чем отличается от обычного УЗИ

Все современные аппараты оснащены датчиком для допплерографии. Поэтому УЗИ и УЗИ с доплером для женщины практически не отличаются.

Беременную укладывают на кушетку и освобождают живот от одежды. Затем специалист наносит специальный гель, который аналогичен тому, что используется при обычном УЗИ.

Специалист включает допплеографический датчик после проверки необходимых параметров матери и ребенка с помощью классического УЗИ.

При проведении допплерографии изменяется и способ отображения информации. На мониторе появляется не черно-белое изображение, а красно-синее.

Что можно увидеть при допплерографии

Классическое УЗИ позволяет оценить размеры ребенка, его предлежание, а также формы и размеры органов. Доплеровское исследование фокусируется на изучении мозга и сердца плода.

Во время процедуры оцениваются следующие параметры:

• состояние сердечно-сосудистой системы ребенка;
• функционирование системы матка-плод-плацента;
• положение малыша в утробе матери.

Доплер также помогает выявить обвитие пуповиной. Если это подтвердится, датчик позволяет подсчитать, сколько раз пуповина обвила шею малыша.

Скорость кровотока различна в зависимости от типа сосудов, что позволяет оценить кровоток эмбриона, плаценты и матки.

Метод Доплера помогает определить, получает ли малыш достаточное количество кислорода, что необходимо для его роста и развития.

Какие бывают виды допплерографии

Существует два вида исследований по методу Доплера:

• дуплексное сканирование;
• триплексное сканирование.

Дуплексное сканирование показывает сосуды, по которым течет кровь, и позволяет выявить участки, где кровоток отсутствует.

Во время процедуры используется трансабдоминальный УЗИ-датчик.

Более точным методом является триплексное сканирование сердечно-сосудистой системы плода. Оно предоставляет цветное изображение и считается более информативным. Поэтому при исследовании беременных применяется именно этот метод.

Показания для проведения

Исследование доплером обязательно для каждой женщины, готовящейся стать матерью. Датчик начинает работать только после полного формирования и функционирования плаценты, поэтому оптимальный срок для проведения — 20-24 недели беременности. Этот период совпадает со вторым скринингом, и без особых показаний сердечно-сосудистую систему малыша проверять в другое время не будут.

Доплерография, проведенная до формирования плаценты, не даст информации о работе сердца малыша.

Главный вопрос процедуры — какие патологии плода можно выявить на УЗИ. Датчик позволяет обнаружить следующие проблемы:

• кислородное голодание;
• пороки сердца;
• нарушение кровоснабжения.

Допплерография во время третьего скрининга помогает оценить зрелость плода и готовность материнского организма к родам.

В некоторых случаях беременную направляют на исследование повторно. Это может быть необходимо при:

• многоплодной беременности;
• наличии у матери хронических заболеваний, таких как болезни сердца, сахарный диабет и заболевания почек;
• невынашивании предыдущих беременностей;
• чрезмерном или недостаточном количестве околоплодной жидкости;
• резус-конфликте;
• несоответствии размеров плода сроку беременности;
• отклонениях от нормы при проведении КТГ ребенка;
• появлении кровянистых выделений у матери на поздних сроках.

При подозрении на патологии у малыша специалист должен направить будущую мать на комплексное обследование с использованием высокоточных аппаратов.

Расшифровка

После получения информации компьютер анализирует данные. Специалист может сравнить показатели нормы доплеровского УЗИ при беременности с полученными значениями.

Отклонениями считаются:

• слишком низкая скорость кровотока;
• изменение направления кровотока.

Для оценки используются три индекса:

1. Резистенции.
2. Пульсации.
3. Систоло-диастолическое отношение.

Показатели нормы зависят от срока беременности.

На основе полученных данных можно определить наличие или отсутствие отклонений у ребенка.

Как правильно подготовиться

Перед процедурой УЗИ особых указаний нет. Женщина может продолжать вести привычный образ жизни и не менять свои привычки. Многие мамы интересуются, можно ли есть перед УЗИ. Специалисты не запрещают прием пищи, важно, чтобы матери было комфортно, а ребенок не испытывал голода.

Положительный настрой и спокойствие — важные спутники женщины во время любого исследования при беременности.

Рекомендуется исключить физические нагрузки, так как они могут повлиять на работу сердца и сделать результаты менее информативными. Также лучше избегать острой, копченой и жареной пищи, так как она может повлиять на поведение ребенка и, соответственно, на результаты УЗИ.

Использование допплера позволяет более точно оценить развитие малыша и своевременно выявить различные патологии. Чем раньше будет обнаружена проблема, тем больше шансов на ее успешное решение.

Источник: ChudoMalysh.ru

Что такое и как работает Доплер УЗИ?

Доплер УЗИ беременных — это ультразвуковое исследование, позволяющее врачу оценить состояние кровотока в маточных артериях и венозных протоках. На основе полученных данных специалист выявляет патологические процессы и назначает лечение.

Исследование основано на эффекте Доплера, который заключается в отражении ультразвуковых волн от движущихся частиц, таких как эритроциты. Сосуды с различной скоростью кровотока отображаются на экране аппарата в разных цветах (обычно синий и красный), что помогает в диагностике.

Методы исследования могут называться по-разному — доплерометрия и доплерография. Разница между ними заключается в том, что при доплерометрии специалист оценивает кровоток с внешнего монитора, а при доплерографии данные записываются в виде графика на ленте.

Исследование часто проводят вместе с обычным УЗИ, используя специальную подставку для УЗ-системы.

Что можно узнать с помощью Доплер УЗИ?

Доплерометрия — один из самых эффективных методов обследования сосудистого кровотока у будущей матери и её плода. Ультразвуковое исследование с использованием доплера позволяет точно определить направление и скорость кровотока в артериях и венах.

Этот метод диагностики также позволяет:

• оценить способность сосудов к полноценному кровоснабжению;
• прослушать сердцебиение плода и оценить его состояние по клиническим признакам;
• установить проходимость сосудов пуповины;
• выявить заболевания внутренних органов.

На основе полученной информации оценивается состояние пациентки и плода, что помогает принять решения о дальнейшем ведении беременности. С помощью УЗДГ можно выявить опасные патологии, такие как плацентарная недостаточность или кислородное голодание плода.

Чем отличается Доплер УЗИ от обычного УЗИ?

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет детально изучить органы внутренней системы организма, оценить их состояние и выявить даже незначительные изменения.

Однако стандартное УЗИ не всегда дает полное представление о состоянии организма, особенно в отношении кровотока. В таких случаях, при подозрении на заболевания кровеносной или сосудистой системы, назначается УЗИ с доплерографией. Главное отличие этих методов заключается в возможности обследования вен, артерий и сосудов.

В остальном, включая процесс диагностики, доплерометрия практически не отличается от обычного ультразвукового обследования.

Виды допплерометрии при беременности

Доплер УЗИ беременных — это диагностическое исследование, проводимое в двух вариантах: дуплексном и триплексном. Основным является дуплексный метод, а триплексный используется как дополнение.

Дуплексное сканирование позволяет оценить состояние сосудов, их стенок и проходимости. Нарушения циркуляции крови становятся видны уже на первом сканировании. Этот метод также показывает анатомическое строение сосудов, их аномалии и сужения.

Триплексное сканирование предоставляет более детализированное цветное изображение. На экране УЗ-аппарата, помимо черно-белой картинки, отображаются различные цвета, что позволяет точнее оценить состояние пациентки или плода. Красный и синий цвета указывают на высокую и низкую скорость кровотока соответственно.

Оба типа допплерометрии часто применяются совместно, что позволяет полноценно оценить кровоток и своевременно выявить патологические проблемы. На основе полученных данных можно создать 3D модель, что дает возможность в реальном времени оценить кровоток и рассмотреть его с разных ракурсов, отмечая важные детали.

Доплерэхокардиография

Доплерэхокардиография — это инвазивный метод диагностики, который позволяет визуализировать сердце и близлежащие сосуды плода в утробе. Эхокардиограмма во время беременности помогает выявить большинство сердечных патологий на ранней стадии, что увеличивает шансы на своевременную коррекцию и предотвращение осложнений.

Если после кардиографии у плода обнаружены сердечные патологии, назначается повторное обследование для исключения ошибочной диагностики. В случае тяжелых сердечных пороков может потребоваться искусственное прерывание беременности.

Доплерэхокардиография не требует специальной подготовки и в среднем длится около 30 минут.

Показания к исследованию для беременных

Согласно стандартам предродового мониторинга, ультразвуковое доплер-исследование назначается на втором (23-24 неделя) и третьем (30-31 неделя) триместрах по показаниям гинеколога.

Доплерометрия также необходима при следующих показаниях:

• нарушения почечной функции;
• высокий уровень свертываемости крови;
• сердечно-сосудистые заболевания у беременной;
• наличие резус-антител;
• осложнения в развитии плода;
• неблагоприятная наследственность;
• медикаментозное прерывание предыдущей беременности;
• сахарный диабет или анемия;
• артериальная гипертония;
• инфекции мочеполовой системы;
• фибромиома матки;
• преэклампсия;
• травмы или ушибы живота;
• многоплодная беременность.

Доплер УЗИ для беременных — оптимальное решение для точной диагностики состояния плода и здоровья матери.

Возможный вред исследования для ребенка

Использование доплера во время беременности считается безопасной процедурой как для плода, так и для матери. В некоторых случаях доплерометрия назначается с 18 недели беременности при наличии показаний.

Безопасность ультразвукового обследования подтверждается его низким нагревающим эффектом и невозможностью увеличения дозировки благодаря современным аппаратам.

Доплерометрия позволяет выявить патологические процессы на ранних стадиях, что снижает риск осложнений. Поэтому даже при повторном назначении обследования пациентке не стоит беспокоиться, что особенно важно на ранних сроках беременности.

Подготовка к исследованию

Доплер УЗИ беременных — это разновидность ультразвуковой диагностики, для которой не требуется специальная подготовка, включая прием препаратов или соблюдение диеты.

Общие рекомендации для ультразвукового обследования:

• Возьмите дополнительные бумажные салфетки или полотенца.
• Избегайте чрезмерного переедания.
• Носите свободную одежду, которую легко снять перед процедурой.

Перед УЗИ желательно иметь результаты предыдущих обследований и анализов (КТГ, ЭКГ и другие), включая обменную карту.

Если беременная женщина продолжает курить, ей следует воздержаться от этой привычки за 3-5 часов до диагностики, так как никотиновый ангиоспазм может искажать результаты УЗИ.

Как проходит процедура

Доплерометрия проводится как и любое другое ультразвуковое исследование. Женщина должна лечь на спину или бок. Кожу обрабатывают специальным гелем, который улучшает контакт датчика с поверхностью и облегчает скольжение, устраняя неприятные ощущения.

УЗИ с доплером для беременных длится не более 30 минут и не вызывает дискомфорта. Это быстрое обследование позволяет получить результаты в день проведения.

Показатели нормы и расшифровка доплерометрии

Расшифровка исследования кровотока позволяет оценить ключевые характеристики: максимальное и минимальное сжатие сосудистых стенок при расслаблении и напряжении.

На основе этих данных специалист рассчитывает индекс сосудистого сопротивления (ИСС). Также врач определяет скорость кровотока и анатомические особенности сосуда.

Доплер позволяет оценить спектр кровотока по следующим индексам:

• Пульсация (PI);
• Резистентность (RI);
• Систолодиастолическое соотношение.

Таблица нормальных уровней индексов артерий маточных каналов, пуповины и аорты плода по неделям беременности:

Срок в неделях	Маточные артерии	Артерии пуповины	Аорта плода
	СДО	RI	СДО	RI	СДО	RI
22	1,8-1,9	0,41-0,49	3,6-4,2	0,62-0,80	6,2-8,0	0,84-0,90
28	1,8-1,9	0,47-0,55	3,2-3,7	0,67-0,75	6,1-7,6	0,82-0,88
32	1,8-1,9	0,68-0,86	2,8-3,4	0,60-0,68	5,7-7,3	0,80-0,87
36	1,8-1,9	0,68-0,86	2,3-3,0	0,57-0,63	5,3-7,1	0,77-0,84
40	1,8-1,9	0,68-0,86	2,1-2,5	0,51-0,59	5,5-6,8	0,74-0,81

Специалист сравнивает полученные данные с нормами из таблицы, что позволяет оценить физиологическое состояние плода. При наличии патологий определяется степень их тяжести.

Классификация нарушений кровотока по Медведеву

Степень отклонения от нормативных показателей определяется на основе данных ультразвукового исследования. Несоответствие значений указывает на нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

Существует три основные степени отклонений кровеносного тока:

1. I степень. Характеризуется нарушениями кровотока в маточных артериях, при этом показатели пуповины остаются нормальными. В рамках этой степени выделяют 1Б, где наблюдаются патологические изменения в артериях пуповины. Если состояние не ухудшается, возможны естественные роды. На этой стадии жизнь плода обычно не под угрозой.

2. II степень. Наблюдаются одновременные нарушения кровотока в артериях матки и пуповины, не превышающие критического уровня. Состояние беременной требует медицинского наблюдения, регулярной доплерометрии и кардиографического исследования. Серьезные нарушения встречаются редко, но существует риск внутриутробной смерти плода.

3. III степень. Критические нарушения в маточных и пуповинных артериях. Отмечается обратный или реверсивный кровоток как в напряженной, так и в расслабленной фазе. Эта стадия требует экстренного оперативного вмешательства, чаще всего кесарева сечения. Лечение на этой стадии неэффективно.

Начальные стадии нарушений кровотока предполагают комплексное лечение с использованием различных медикаментов, прием которых подбирается индивидуально. Последняя стадия и осложнения предыдущих требуют немедленного хирургического вмешательства.

Оценка результатов для определения гипоксии плода

После УЗИ, если обнаружены нарушения кровотока в маточных или плацентарных артериях плода, назначаются дополнительные методы диагностики для выявления гипоксии (кислородного голодания).

По результатам исследований определяется степень гипоксии плода:

1. I степень. Характеризуется сосудистыми нарушениями и изменениями индексных значений в артериях. Эта начальная степень требует правильной терапии, чтобы довести беременность до доношенности.
2. II степень. Отмечаются затруднения кровотока и явное кислородное голодание. Без терапии состояние ребенка быстро ухудшается.
3. III степень. Наиболее тяжелая форма, при которой нарушается функционирование сердечно-сосудистой системы. Гипоксия достигает тяжелой стадии, и риск смерти увеличивается до 45%. Сохранение жизни зависит от срока беременности и своевременного кесарева сечения.

Доплер УЗИ позволяет выявить любые патологии кровотока и их причины. Это исследование особенно важно для беременных, так как оно снижает риск осложнений. Отказ от допплерометрии повышает вероятность смерти плода.

Что можно узнать при помощи Допплера?

Допплерометрия — это метод изучения кровотока в сосудах будущей матери. С его помощью можно определить направление и скорость кровотока в артериях и венах, ширину просвета сосудов и давление внутри них. Этот метод также позволяет оценить состояние сердца малыша, прослушать его сердцебиение, установить степень проходимости сосудов пуповины и проверить, насколько хорошо его органы получают кровь. Допплерометрия помогает своевременно диагностировать недостаточность плаценты или гипоксию плода. Кроме того, она может выявить обвитие пуповиной и уточнить его характер: одно-, двух- или троекратное.

Какой бывает допплерометрия?

Допплерометрия при беременности выполняется в двух режимах: дуплексном и триплексном сканировании.

Дуплексное сканирование позволяет исследовать сосуды, оценивать их проходимость и выявлять причины нарушений. В этом режиме анализируют анатомию сосудов и скорость кровотока.

Триплексное сканирование отличается от дуплексного добавлением цветного изображения, что делает его более точным.

Специальная подготовка к УЗИ Доплера не требуется.

Безопасно ли данное исследование для малыша?

Допплер УЗИ при беременности — это безопасная и безболезненная процедура. Она необходима, так как акушерская практика показывает, что с помощью допплера можно своевременно выявить проблемы и предотвратить несчастные случаи. Врачи могут подобрать соответствующее лечение для беременной и определить оптимальную тактику ведения родов.

Кому назначают допплер при беременности?

Допплерометрию обычно назначают всем будущим мамам в третьем триместре. В большинстве консультаций обследование проводят на 23-24 неделе беременности и затем на 30-34 неделе. Однако при необходимости УЗИ Допплера могут назначить в любое время, независимо от срока. Это особенно актуально при преэклампсии, высоком артериальном давлении, диабете, гестозе, проблемах с почками и неблагоприятной наследственности. Допплер также может быть необходим, если женщина, вынашивающая ребенка, продолжает курить.

Специально дляberemennost.net – Ольга Павлова

Источник: beremennost.net