Первая медицинская помощь при:

• При остром заболевании брюшной полости у женщин следует учитывать внематочную беременность. Заболевание начинается внезапно, с острыми болями, локализующимися внизу живота, чаще с одной стороны.

Порезы и кровотечения
* Почечные кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей называются гематурией (наличие крови в моче). Они могут быть значительными и вызваны различными причинами: травмой почки, инфарктом, опухолью или геморрагическими диатезами.

• Кровотечение из тонкого кишечника, как и из желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризуется дегтеобразным стулом, но без кровавой рвоты. При кровотечениях из сигмовидной и прямой кишки с калом выделяется алая кровь.

• Кровотечения из пищевода могут возникать при разрыве расширенных вен, что наблюдается при циррозах печени. Клинически это проявляется обильной кровавой рвотой и дегтеобразным стулом из-за большого количества крови в испражнениях.

• Кровохарканье, даже незначительное, вызывает опасения, так как может перейти в угрожающее для жизни легочное кровотечение. Причины кровохарканья и легочных кровотечений разнообразны.

Анатомические соображения

Термин «катетеризация центральной вены» подразумевает катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены. Вены, используемые для доступа (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле. Кончик катетера должен находиться в верхней или нижней полой вене.

Выбор вены для катетеризации зависит от опыта, анатомических особенностей и наличия повреждений (ожогов) в области шеи, ключицы или бедра. Рассмотрим распространенные доступы к центральным венам.

Общие принципы катетеризации центральных вен на ДГЭ

Катетеризация центральной вены — это хирургическая операция, поэтому необходимо обеспечить максимально асептические условия. Лучше проводить катетеризацию в спокойной обстановке, например, на дому или в машине скорой помощи. Убедитесь, что у вашей бригады всегда есть набор для катетеризации центральных вен. Использование неподходящих расходников увеличивает риск осложнений. В настоящее время применяется методика Сельдингера: после пункции сосуда вводится проводник, игла извлекается, и по проводнику заводится катетер. В исключительных случаях допускается катетеризация внутренней яремной вены способом «катетер на игле», но следует внимательно следить за функционированием венозного доступа и заменить катетер на нормальный при первой возможности. Обратите внимание на фиксацию катетера, оптимально подшить его к коже капроновым швом.

Общая последовательность действий при катетеризации центральных вен

1. Определите показания для катетеризации.
2. По возможности получите информированное согласие пациента или его родственников.
3. Выберите место для доступа и обеспечьте асептические условия: обработайте место катетеризации, руки и наденьте стерильные перчатки.
4. Найдите точку для пункции и обезбольте пациента, если это возможно.
5. Используйте специальную иглу и шприц, наполовину заполненный физраствором. Проходите через ткани медленно, ощущая все слои.
6. При получении венозной крови (она должна поступать свободно) фиксируйте иглу и снимите шприц. Закройте отверстие иглы пальцем, чтобы избежать воздушной эмболии.
7. Введите проводник на 15-18 см, избегая избыточной глубины.
8. Извлеките иглу и по проводнику заведите дилататор, расширяя пункционный канал.
9. Заведите катетер на нужную глубину, фиксируйте его и накладывайте повязку.

Теперь рассмотрим отдельные доступы.

Катетеризация подключичной вены

Применяются подключичный и надключичный доступы. Больной укладывается на твердую поверхность, между лопаток подкладывается валик, голова поворачивается в противоположную от пункции сторону. Рука со стороны пункции опускается и оттягивается вниз. Пункция начинается со стороны повреждения грудной клетки, если оно имеется.

Подключичный доступ. Ключицу мысленно делят на три части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы:
— Ниже середины ключицы (точка Вильсона).
— На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка).
— На 2 см от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).

Надключичный доступ считается более безопасным, но менее распространен. Точка вкола иглы (точка Йоффа) располагается в вершине угла между верхним краем ключицы и местом прикрепления кивательной мышцы. Иглу направляют под углом 40°-45° к ключице и 10°-20° к передней поверхности бокового треугольника шеи.

Пункционная катетеризация внутренней яремной вены

Этот доступ сопряжен с меньшим риском повреждения плевры и органов грудной полости. Технически пункция ВЯВ сложнее из-за подвижности вены. Обычно реаниматологи осваивают этот доступ после подключения к подключичной вене. Больного укладывают в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15-20°.

При наружном доступе иглу вводят под задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу направляют каудально и вентрально к яремной вырезке грудины. При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу вводят под углом 30°-45° к коже.

Для катетеризации бедренной вены требуется длинный катетер, который должен пройти в нижнюю полую вену. Точка вкола располагается на 1-2 см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. Иглу направляют под углом 20°-30° к поверхности кожи.

Осложнения катетеризации центральных вен

1. Связанные с нарушением техники пункции:

   • Подкожное кровотечение и гематома.
   • Пневмоторакс, гемоторакс.
   • Повреждение трахеи, возвратного нерва, звездчатого узла, плечевого сплетения.
   • Двойной прокол подключичной или яремной вены с повреждением плевральной полости.

2. При введении проводника или катетера на избыточную глубину:

   • Перфорация стенки правого предсердия, желудочка, верхней полой вены.
   • Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана.

При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При напряженном пневмотораксе производят пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии. Если катетеризация не удалась, следует попытаться катетеризировать ту же вену другим доступом, а переходить на другую сторону — в крайнем случае.

При наличии у пациента пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса, плеврита или проникающего ранения грудной клетки пункция подключичной или внутренней яремной вены должна начинаться на пораженной стороне.

Несколько слов о наружной яремной вене

Техника катетеризации наружной яремной вены редко описывается в литературе, хотя этот способ удобнее и безопаснее, чем катетеризация центральных вен. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену над ключицей. Врач фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении.

Автор: Швец А.А. (Граф)
Источник
Николенко А.В., Кон Е.М., Сандакова Г.С., Старцева Ю.В.
Пермская государственная медицинская академия

ВВЕДЕНИЕ

В мире ежегодно устанавливается более 500 миллионов периферических венозных катетеров (ПВК) и свыше 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК) для внутривенной терапии (ВВТ). Однако вмешательства, нарушающие целостность сосудистой системы, требуют осторожности из-за актуальной проблемы инфекций, передаваемых через кровь (например, СПИД и гепатит). При проведении ВВ-терапии особое внимание уделяется практическим навыкам врачей, методике, выбору инструментария и мерам безопасности.

Несмотря на то что ВВТ является рутинной процедурой, она может привести к серьезным осложнениям, так как отношение к ней часто бывает недостаточно критичным. Введение катетера нарушает защитный кожный слой, что увеличивает риск инфицирования. Источниками инфекции могут быть катетер, инфузионная система или инфузируемый раствор, что ежегодно приводит к значительному числу осложнений, включая ангиогенный сепсис.

Хотя материальные затраты на спасение жизни важны, нельзя игнорировать расходы на борьбу с инфекцией. В США осложнения, связанные с ВВТ, обходятся в миллиарды долларов ежегодно. Исследования с 1964 года показывают, что уровень внутрибольничной инфекции можно снизить на треть, улучшив уход за катетерами и используя более современное оборудование. Этот вывод подтвержден несколькими медицинскими учреждениями.

Таким образом, внимательный выбор оборудования и процесс лечения существенно снижают уровень ангиогенного сепсиса (АС). Это, в свою очередь, может сократить продолжительность лечения, так как АС увеличивает время пребывания пациента в клинике в среднем на одну неделю, а в некоторых случаях — до 2-3 недель.

СТРОЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сосудистая система — часть сердечно-сосудистой системы, включающая:

— сердце;

— сосуды;

— кровь.

Она поддерживает внутреннюю среду организма через процессы гомеостаза.

КОМПОНЕНТЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

— артерии;

— вены;

— капилляры.

АРТЕРИИ

Артерии (рис. 1) сглаживают пульсирующий поток крови, богатой кислородом, под высоким давлением, особенно на выходе из сердца. Поэтому их стенки имеют толстый мышечный слой. Мышцы артериальной стенки могут сокращаться или расслабляться под воздействием нервных или химических стимулов, а также температуры, что влияет на артериальное давление.

Рис. 1.

ВЕНЫ

Кровь от капилляров поступает в вены под низким давлением, поэтому их стенки менее мощные, чем у артерий (рис. 2). Для продвижения крови к сердцу вены имеют клапаны, предотвращающие обратный ток. Вены не пульсируют, что важно при выборе сосуда для катетеризации. Они также служат сосудистыми емкостями для депонирования крови, но не влияют на кровяное давление. Мышечный слой вен тоньше, но также может сокращаться и расслабляться. Тепло расширяет вены, облегчая их обнаружение и катетеризацию, в то время как холод сужает их, затрудняя пункцию.

Рис. 2.

Страх пациента перед катетеризацией может вызвать ваговазальный рефлекс, что приводит к уменьшению наполнения периферических вен и усложняет выбор и пункцию вены.

Внешняя оболочка вен — адвентиция, состоит из соединительной ткани, поддерживающей сосуд. Внутренняя оболочка — эндотелий.

Острые повреждения эндотелия могут возникнуть из-за:

1. слишком быстрого продвижения катетера;
2. плохой фиксации вены при катетеризации;
3. введения катетера большого диаметра;
4. недостаточной фиксации катетера к коже;
5. несоблюдения асептики и антисептики;
6. введения раздражающих веществ.

Острое повреждение эндотелия может привести к:

1. воспалению в области пункции;
2. флебиту;
3. образованию пристеночных тромбов;
4. окклюзии вены.

КЛАПАНЫ

Вены доставляют кровь к сердцу и легким против силы притяжения. Для предотвращения обратного тока в венах есть клапаны (рис. 3). Это лишь один из компонентов механизма продвижения крови. Вены расположены рядом с мышечными группами, которые, сокращаясь и расслабляясь, способствуют продвижению крови. Это явление называется венозным насосом.

Рис. 3.

При пункции вен в области их слияния может затрудняться ток крови в катетере, продвижение катетера или введение инфузионного раствора. Это может происходить, если конец катетера находится близко к венозному клапану. В таких случаях катетер следует немного подтянуть назад или произвести катетеризацию в другом месте.

ПОКАЗАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Парентеральное введение лекарств применяется:

• пациентам, которые не могут принимать лекарства орально;
• если препарат изменяет свои свойства при оральном приеме;
• для быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации;
• для струйного (болюсного) введения, например, антибиотиков (согласно инструкциям производителя).

РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА ПРЕПАРАТА

Для расчета дозы препарата для внутривенного (ВВ) введения используйте формулу:

Dн / Dу * Vр-ра

где:

• Dн — назначенная ДОЗА;
• Dу — ДОЗА в упаковке;
• Vр-ра — ОБЪЕМ РАСТВОРА в упаковке.

ПРИМЕР: Пациенту необходимо ввести 15 единиц инсулина. Инсулин отпускается во флаконах по 100 ЕД в 1 мл. Расчет:

15 / 100 х 1 = 0,15 мл.

(вводить инсулиновым шприцем или шприцем объемом 1 мл)

ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основные типы исследований:

• газовый состав крови;
• биохимическое исследование (функция печени, мочевина, электролиты);
• содержание лекарств (наркотиков) в плазме.

Локтевая вена — наиболее распространенное место для забора крови. Катетер может оставаться в вене и закрываться луеровским замком или обтуратором.

ПОТРЕБНОСТЬ В СОСУДИСТОМ ДОСТУПЕ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ

• Для экстренного введения лекарств или растворов устанавливается катетер для быстрого доступа в кровяное русло.
• Быстрая инфузия необходима при переливании крови и растворов для увеличения объема циркулирующей крови.
• Доступ должен сохраняться, даже если инфузия не производится: используется луеровский замок, обтуратор или гепариновый замок.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Существует:

• полное парентеральное питание (ППП);
• частичное парентеральное питание (ЧПП).

Некоторые компоненты парентерального питания, например, липиды, могут вызывать раздражение, поэтому их смеси следует вводить через центральные вены.

РЕГИДРАТАЦИЯ

• Для восстановления водно-электролитного баланса.
• Для коррекции ключевых электролитов: натрия, калия и кальция.

Типы растворов:

• изотонические (например, физиологический раствор);
• гипотонические (например, 0,45% раствор натрия хлорида);
• гипертонические (например, 10% водный раствор глюкозы, 6,5% раствор хлорида натрия).

Некоторые гипертонические растворы, например, 20% раствор глюкозы, должны вводиться через центральные вены из-за раздражающего действия.

РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА

Примечание: 5% раствор содержит 5 г вещества на 100 мл раствора. В растворах с концентрацией 1:1000 содержится 1 г вещества на 1000 мл раствора.

Скорость ВВ введения раствора рассчитывается по формуле:

ПРИМЕР: Пациенту необходимо ввести 500 мл 5% раствора глюкозы за 4 часа.

Расчет:

500 / 4 х 20 / 60 = 41,6 капли/минуту или 42 капли/минуту (округляя до ближайшего целого числа).

СИСТЕМЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ

При введении раствора необходимо использовать соответствующую инфузионную систему.

Прозрачные растворы:

Используйте стандартную инфузионную систему с фильтром 10 микрон. При расчете скорости введения учитывайте, что 20 капель равны 1 мл раствора.

Введение лекарственных препаратов:

Для этого применяются бюретки с фильтром 100 микрон. Скорость введения рассчитывается так: 60 капель через микродозатор — это 1 мл раствора.

Система для переливания крови:

Эта система предназначена только для введения эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Продукты переработки плазмы, такие как альбумин, желатины и крахмалы, вводятся через стандартные инфузионные системы. При расчете скорости введения учитывайте, что 15 капель равны 1 мл раствора.

Тромбоциты:

Тромбоцитная масса вводится только через специальную систему для тромбоцитов. Криопреципитат также можно вводить через эту систему. Скорость введения рассчитывается так: 15 капель — это 1 мл раствора.

УСТРОЙСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА В СОСУДИСТОЕ РУСЛО:

1. периферические венозные катетеры;
2. катетеры для периферических артерий;
3. центральные венозные катетеры;
4. центральные артериальные катетеры;
5. системы контроля за кровяным давлением;
6. катетеры в центральных венах, введенные через периферические вены.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ:

• Наиболее часто используемые внутрисосудистые устройства.
• Инфекции кровотока возникают редко из-за короткого периода катетеризации (24-72 часа).

ОСЛОЖНЕНИЯ:

• Основные осложнения — флебиты, связанные с физико-химическими характеристиками вводимых веществ.
• Частота местных осложнений (в частности, флебитов) зависит от материала катетера, типа инфузата и техники его установки.

ПРАВИЛА ВЫБОРА ВЕНЫ:

• Сначала используйте дистальные вены.
• Выбирайте мягкие и эластичные вены.
• Отдавайте предпочтение крупным, хорошо визуализируемым венам.
• Используйте прямые вены, соответствующие длине катетера.
• Избегайте вен на «рабочей» руке.
• Обеспечьте конечности хорошую опору.
• Убедитесь в простоте доступа к месту пункции.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ВЕНЫ

(на примере правой руки)

Пястные вены (расположены на тыле кисти)

Легко определяются и пальпируются, возможна повторная катетеризация. Противопоказаны у пожилых пациентов с пониженным тургором кожи и подкожной клетчатки.

Латеральная подкожная вена руки

Размер и расположение делают её идеальной для катетеризации. Необходимо соблюдать меры профилактики механического раздражения стенки вены из-за близости к суставу, включая фиксацию сустава.

Медиальная подкожная вена руки

Редко используется. Хотя она крупная и легко пальпируемая, доступ и фиксация затруднены из-за её расположения.

Промежуточные латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, промежуточная вена предплечья

Часто используются, крупные и поверхностно расположенные вены. Легко обнаруживаются и пальпируются, хорошо фиксированы к подлежащим тканям. Однако из-за близости к суставу требуется фиксация для предотвращения механического раздражения стенки вены. При катетеризации промежуточной латеральной подкожной вены руки существует риск повреждения плечевой артерии.

Пальцевые вены используются только в крайнем случае для катетеризации и подходят лишь для катетеров маленького диаметра.

ВЕНЫ, КАТЕТЕРИЗАЦИЮ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ

• Вены, жесткие на ощупь и склерозированные (высокий риск повреждения сосудов).
• Области сгибательной поверхности суставов (повышенный риск механического повреждения сосудов).
• Вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (риск случайной пункции).
• Вены нижних конечностей (низкий кровоток).
• Ранее катетеризированные вены (высокий риск повреждения сосудов).
• Конечности с переломами (возможны травмы вен).
• Небольшие видимые, но непальпируемые вены (невозможность оценить состояние вены).
• Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов).
• Срединные локтевые вены, обычно используемые для забора крови на исследования.

Избегать катетеризации вен на конечностях, где проводились хирургические вмешательства или химиотерапия.

Рис. 4.

ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ДЖЕЛКО 2 (рис 5).

ПРАВИЛА ВЫБОРА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

• Катетер должен вызывать минимальный дискомфорт у пациента.

• Он должен обеспечивать оптимальную скорость инфузии.

• Длина катетера должна соответствовать длине прямого участка вены.

• Диаметр катетера должен соответствовать диаметру выбранной вены.

• Необходимо добиваться хорошего разведения вводимого препарата кровью.

• Введение растворов с высокой скоростью или препаратов с раздражающим действием требует использования крупных вен и хорошего кровотока.

• Катетеры меньшего диаметра обеспечивают лучший кровоток вокруг катетера и лучшее разведение препарата. Катетеры большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить её внутреннюю оболочку.

ЭФФЕКТ РАЗВЕДЕНИЯ КРОВЬЮ

Использование катетера меньшего диаметра улучшает разведение вводимого препарата в крови, что особенно важно при введении раздражающих веществ. Катетеры большого диаметра могут полностью закупорить сосуд.

Выбирайте наименьший размер катетера, который обеспечивает необходимую скорость введения, в самой крупной доступной периферической вене.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ

14 GAUGE (оранжевый) — быстрое переливание крови.

16 GAUGE (серый) — быстрое переливание крови и ее компонентов.

18 GAUGE (зеленый) — переливание крови или введение больших объемов жидкости при хирургических операциях.

20 GAUGE (розовый) — введение больших объемов жидкости, густых растворов или крови, быстрое введение контрастных веществ при диагностических процедурах.

22 GAUGE (голубой) — продолжительная медикаментозная или инфузионная терапия у детей, мелкие вены у взрослых.

24 GAUGE (желтый) — для детей, новорожденных, химиотерапия.

КАТЕТЕРЫ «ДЖОНСОН И ДЖОНСОН МЕДИКАЛ»

Основные характеристики

ВЫБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

При выборе устройства для инфузии следует учитывать следующее:

1. Использование иглы из стали («бабочки») увеличивает риск внесосудистого введения препаратов из-за прокола вены.

2. Катетеры из жестких материалов могут перекручиваться, что приводит к адсорбции белков и адгезии клеток крови на стенках, что, в свою очередь, может вызвать закупорку.

3. Катетеры из мягких материалов могут гофрироваться при введении, особенно на кончике, что способствует образованию тромбов.

4. Материал канюли катетера не должен вызывать тканевой реакции и раздражать стенку вены, что проявляется болезненностью в месте пункции и другими признаками воспаления.

5. Канюля должна быть рентгеноконтрастной, чтобы обеспечить возможность обнаружения катетера в кровеносной системе.

ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

ВАЖНО! Для успешной катетеризации пациент должен быть спокоен. Для этого:

1. Объясните пациенту суть процедуры.
2. Дайте возможность задать вопросы.
3. Помогите занять удобное положение.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

Пациентам, которым катетеризация проводится впервые, необходимо:

• Снять страх перед иглами и уколами.
• Продемонстрировать оборудование.
• Объяснить, что такое катетеризация, чтобы уменьшить страх. Напряжение пациента может усложнить процедуру, поэтому простые разъяснения помогут его успокоить.
• Создать атмосферу доверия, что также способствует расслаблению пациента.

При подготовке учитывайте следующее:

• Состояние пациента.

Использование ПВК может осложняться:

• Наличие маленьких и хрупких вен, трудность их нахождения.
• Левша или правша пациент?
• Какое место для катетера наиболее удобно?
• Может ли пациент передвигаться и понимать, что с ним будут делать?

После этого проверьте оборудование и мысленно проведите катетеризацию.

• Срок лечения. Продумайте, как долго будет проводиться лечение и что может потребоваться (смена системы и катетера и т. д.).
• Перерыв в инфузии. Любой перерыв может привести к осложнениям, но предварительная подготовка минимизирует эти риски.

ПОДГОТОВКА И ПРОВЕРКА ОБОРУДОВАНИЯ

Подготовьте все необходимое оборудование и убедитесь в понимании своих действий.

• Сборка. Проверьте маркировку всех изделий и ознакомьтесь с их сборкой. В случае вопросов обратитесь к старшему или производителю.
• Срок годности. Проверьте срок годности всех изделий.
• Поврежденная упаковка. Убедитесь, что упаковка не повреждена, чтобы сохранить стерильность.
• Проверка на аллергогенность. Если возможно, проверьте реакцию кожи пациента на перевязочный материал. Большинство современных материалов не аллергенны, но некоторые пациенты могут реагировать на них.

При повторной катетеризации необходимо:

• Выслушать пациента о предыдущей процедуре.
• Выяснить, что вызывает у него беспокойство.
• Избегать областей, где возникли проблемы в прошлый раз.
• Не использовать области, ограничивающие движения.
• Обеспечить адекватное освещение.

КОНТРОЛЬ БОЛИ

1. Наиболее важно:

   • Успокоить пациента.
   • Зафиксировать вену.
   • Владеть хорошей техникой катетеризации.

2. Фармакологические методы:

   • Кремы или гели с местными анестетиками за 20-30 минут до катетеризации (это может увеличить продолжительность процедуры).
   • Местные анестетики в инъекционной форме (это может сгладить контуры вены).

3. Использование кремов и гелей с местными анестетиками возможно для:

   • Очень чувствительных пациентов.
   • Детей.
   • Постановки катетера большого диаметра.

ЭТАПЫ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

Перед катетеризацией вены необходимо:

• Идентификация — проверьте данные пациента (Ф.И.О.). Убедитесь, что перед вами тот больной, которому назначено введение инфузионного раствора.
• Проверьте врачебные назначения.
• При необходимости подготовьте инфузионную систему с раствором.

I. Произведите гигиеническую обработку рук с использованием моющего средства или антисептика.

Асептика

Асептика — ключевой аспект снижения инфицирования при венозной вентилируемой терапии (ВВТ).

Мытье рук. Это основной и часто игнорируемый метод предотвращения инфицирования. Необходимо минимизировать прямой контакт с местом пункции и инфузионной системой. Если контакт неизбежен, руки должны быть тщательно вымыты и защищены перчатками, особенно при работе с пациентами с ослабленным иммунитетом. Эффективное мытье рук требует больше усилий, чем кажется (рис. 6). Исследования показали, что 40% медицинского и сестринского персонала недостаточно тщательно моют руки перед работой с инфузионной системой. Остаточные бактерии можно удалить только тщательным мытьем с мылом и водой или обработкой 4% водным раствором хлоргексидина, 10% раствором йодоната или, что более эффективно, 70% этиловым спиртом. Хлоргексидин рекомендуется в основном в отделениях интенсивной терапии.

Чистота ногтей. Пространство под ногтями является идеальным местом для размножения бактерий. При мытье рук важно тщательно очищать и эту область.

Повреждение кожи. Перед контактом с пациентом любые повреждения кожи, такие как порезы, ранки или ссадины на руках медицинского персонала, должны быть закрыты герметичной повязкой. Это обеспечивает дополнительную защиту как для пациента, так и для врача.

Место пункции

Правильная подготовка перед катетеризацией места пункции снижает риск инфицирования во время венозной вливания терапии (ВВТ).

1. Мытье рук. Все манипуляции и прикосновения к месту пункции и к инъекционному средству (ИС) следует выполнять только чистыми, вымытыми руками.

2. Подготовка набора для катетеризации.

   А) Собрать стандартный набор для катетеризации вены:

   1. Стерильный лоток.
   2. Лоток для мусора.
   3. Шприц 10 мл с гепаринизированным раствором (гепарин:физраствор = 1:100).
   4. Стерильные ватные шарики и салфетки.
   5. Лейкопластырь и/или самоклеящаяся повязка.
   6. Антисептик для обработки кожи.
   7. Периферические венозные катетеры нескольких размеров.
   8. Переходник и/или соединительная трубка/заглушка с инъекционной мембраной/обтуратор.
   9. Жгут.
   10. Перчатки.
   11. Ножницы.
   12. Лангета.
   13. Средний бинт.
   14. 3% раствор перекиси водорода.

   Б) Проверить срок годности катетера и целостность упаковки.

   В) Проверить срок годности и целостность упаковки переходника и/или соединительной трубки и/или обтуратора.

   Г) Заполнить переходник и/или соединительную трубку гепаринизированным раствором.

3. Уточнить у пациента предпочтительное место катетеризации.

4. Наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемого места катетеризации и/или использовать другие методы для наполнения вен:

   • сжимание/разжимание кулака;
   • похлопывание/поглаживание по вене;
   • опускание руки вниз;
   • погружение руки в теплую воду или использование грелки.

5. Пальпировать вену и выбрать область катетеризации, учитывая предпочтительные и нежелательные зоны.

6. Снять жгут.

7. Выбрать наименьший из возможных размеров катетера, учитывая:

   • размер вены;
   • характеристики вводимого раствора;
   • предполагаемую продолжительность ВВТ.

8. Подготовить место катетеризации:

   а. Тщательно очистить область от крови, слизи и остатков органических веществ теплой водой с мылом.

   б. Обработать область антисептиком круговыми движениями от центра к периферии. Основательная обработка снижает риск накожной инфекции. Не подвергайте пациента опасности, проводя некачественную обработку.

   В. Очистить место пункции движениями от предполагаемого места прокола в стороны, площадью чуть больше, чем будет закрыто фиксирующей повязкой. Используйте 70% этиловый спирт и дайте месту прокола подсохнуть в течение 2 минут.

   Важно: Не загрязняйте стерильные поверхности. После обработки кожи ее не следует трогать до катетеризации.

   Г. Бритье. Если требуется побрить место пункции, это следует делать непосредственно перед введением катетера. Не брить кожу в месте катетеризации! При наличии волос — состричь ножницами. Для уменьшения риска инфекции используйте электрическую бритву или ножницы.

9. Обработать руки антисептическим средством, как для хирургической операции.

10. Надеть перчатки.

11. Повторно наложить жгут или другим способом обеспечить наполнение вен.

12. Обработать место катетеризации:

    а. Круговыми движениями от центра к периферии дважды обработать алкогольсодержащим средством, охватывая зону больше, чем та, которую закроет повязка.

    б. Оставить на 2 минуты для высыхания.

    Важно: Не пальпировать вену после обработки!

13. Выполнить катетеризацию вены (алгоритм для правшей):

    а. Открыть индивидуальную упаковку катетера.

    б. Отогнуть крылья катетера (для катетеров Джелко и Оптива).

    в. Захватить катетер тремя пальцами правой руки.

    г. Левой рукой зафиксировать вену, прижав ее и кожу ниже места катетеризации или захватив кожу в складку сбоку от предполагаемого места пункции.

    д. Ввести иглу и катетер в вену под углом 25-30° к коже.

    е. Следить за появлением крови в индикаторной камере катетера.

    ж. При появлении крови в индикаторной камере уменьшить угол наклона иглы до 10-15 градусов и продвинуть иглу и катетер на несколько миллиметров по ходу вены.

    з. Правой рукой неподвижно фиксировать иглу-стилет за индикаторную камеру или за упор для большого пальца.

    и. Левой рукой медленно сдвинуть канюлю катетера в вену по игле-стилету до соприкосновения павильона катетера с кожей.

    к. Снять жгут.

    Важно: Никогда не вводить иглу в вену повторно после начала смещения катетера, чтобы избежать обрезки конца катетера и эмболии.

    л. Прижать сосуд выше проекции конца канюли для уменьшения кровотечения.

    м. Окончательно удалить иглу-стилет из катетера и утилизировать ее в соответствии с требованиями безопасности.

14. Присоединить заранее подготовленную инфузионную систему или подготовить катетер для закрытия. Для контроля положения катетера ввести в него 2-3 мл гепаринизированного раствора из шприца и закрыть катетер соединительным устройством, заполненным гепаринизированным раствором, или пробкой с инъекционной мембраной.

15. Фиксировать катетер с помощью специальной самоклеящейся повязки или лейкопластырной повязки.

16. Наложить защитную бинтовую повязку и лангету.

17. Утилизировать отходы:

    а. Иглу-стилет помещать в контейнер для острых предметов или замачивать в дезинфицирующем растворе.

    б. Перевязочные материалы, загрязненные кровью, и перчатки собирать в лоток для мусора, заливать дезинфицирующим раствором, затем помещать в отдельные мешки для централизованной утилизации (сжигания).

    в. Отходы, не загрязненные кровью, собирать и утилизировать с обычным мусором.

Дополнительная информация:

• Фиксация вены облегчает введение катетера и уменьшает болевые ощущения.
• Задержка тока крови в индикаторную камеру катетера может произойти в венах, пунктированных многократно, или в катетерах маленького размера. Необходимо подождать несколько секунд, чтобы кровь вошла в индикаторную камеру.

ФИКСАЦИЯ К КОЖЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ПРИ ПОМОЩИ САМОКЛЕЮЩЕЙСЯ ПОВЯЗКИ

Цель фиксирующей повязки:

— защитить место пункции;

— закрепить катетер;

— предотвратить движение катетера, которое может повредить сосуд.

Качественная фиксирующая повязка обеспечивает надежную защиту места пункции от инфекции, проникающей через катетер. Она должна надежно фиксировать катетер, чтобы избежать его перемещения.

Существует два основных типа фиксирующих повязок:

— глухая изолирующая повязка (рис. 12);

Рис. 12.

Прозрачная, водонепроницаемая повязка позволяет видеть место пункции. Она защищает от намокания, что позволяет пациенту принимать душ или ванну. Однако такой тип повязки может привести к накоплению влаги и крови, что увеличивает риск активности микроорганизмов в зоне пункции.

— негерметичная повязка (рис. 13).

Это липкая повязка с влагопоглотителем и не липкой подушечкой над местом входа катетера. Негерметичная повязка из марлевого материала предотвращает накопление влаги в месте пункции. Экссудат и пот хорошо впитываются, что снижает риск размножения бактерий. Однако такой тип повязки не позволяет постоянно наблюдать за местом пункции, как это возможно с пленочной повязкой.

Рекомендуем для инфузионной терапии использовать полупроницаемые повязки типа «Биоклюзив».

ПРОЗРАЧНАЯ ПОЛУПРОНИЦАЕМАЯ ПОВЯЗКА БИОКЛЮЗИВ.

а) Зафиксируйте павильон катетера 5 см лейкопластырем.

б) Наложите повязку БИОКЛЮЗИВ на павильон катетера и место катетеризации. Зафиксируйте 5 см лейкопластырем павильон катетера и дистальный край повязки БИОКЛЮЗИВ. Закрепите петлю инфузионной системы на предплечье с помощью лейкопластыря.

1. Удалите среднюю часть обертки.

2. Разместите повязку на месте введения катетера.

3. Разгладьте центр повязки и снимите боковые части, одновременно разглаживая пленку на коже.

Самоклеящаяся повязка должна оставаться на месте катетеризации, если не появляются признаки воспаления (покраснение, болезненность, отечность, выделения или местное повышение температуры).

СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ К КОЖЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ЛЕЙКОПЛАСТЫРЕ

	А. Крылышки 1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Заверните концы лейкопластыря и зафиксируйте их слева и справа от катетера. 2. Наложите еще 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и «крылышек». Повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье с помощью лейкопластыря.
Б. Перекрестная повязка. 1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Перехлестните концы через павильон катетера и зафиксируйте их по разные стороны от катетера. 2. Наложите еще 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и места перехлеста. Повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье с помощью лейкопластыря.
В. Плетеная повязка. 1. Зафиксируйте павильон катетера 5 см лейкопластыря. 2. Разрежьте посередине кусок лейкопластыря длиной 10 см, оставив с одного конца около 1,5 см неразрезанными. Неразрезанную часть…