Сердце — полый мышечный орган массой 240-330 г, форма которого напоминает конус. Оно нагнетает кровь в артерии и принимает венозную кровь. Сердце расположено в грудной полости между легкими, в переднем нижнем средостении. Спереди оно прилегает к грудине, сзади — к пищеводу, грудной аорте и нижней полой вене, а снизу — к диафрагме.

Сердце имеет косое положение: основание направлено вверх, назад и вправо, а верхушка — вниз, вперед и влево.

Границы сердца:

• Верхняя — соответствует хрящу 3-го ребра.
• Правая — на 2 см правее от правого края грудины, от 3-го до 5-го ребра.
• Нижняя — соединяет правый край с верхушкой сердца.
• Верхушка сердца — расположена в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
• Левая — дугообразно соединяет верхушку сердца с верхней границей.

Границы сердца изменяются в зависимости от возраста, пола, конституции и положения тела.

Борозды сердца: передняя и задняя предсердно-желудочковые борозды, в которых расположены венечные артерии.

Камеры сердца: Продольная перегородка делит сердце на две половины: правая содержит венозную кровь, левая — артериальную. Поперечная перегородка делит каждую половину на верхние камеры — предсердия и нижние — желудочки. Каждое предсердие соединяется с желудочком через предсердно-желудочковое отверстие. Таким образом, сердце состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков.

В правом предсердии открываются верхняя и нижняя полая вены, а также венечный синус. В левом предсердии находятся четыре легочные вены. Из правого желудочка начинается легочный ствол, а из левого — аорта.

Строение стенки сердца:

1. Внутренняя оболочка (эндокард) — состоит из эндотелиальной соединительной ткани и образует клапаны сердца. Воспаление эндокарда называется эндокардитом.

   • Клапаны сердца: двухстворчатый (митральный) клапан закрывает левое предсердно-желудочковое отверстие; трехстворчатый клапан — правое предсердно-желудочковое отверстие; полулунный клапан аорты — отверстие аорты; полулунный клапан легочного ствола — отверстие легочного ствола. Дефекты клапанов могут привести к порокам сердца.

2. Средняя оболочка (миокард) — состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани (кардиомиоцитов) и сокращается автоматически. Миокард хорошо развит у левого желудочка, так как он осуществляет более сильные сокращения, и слабо развит у предсердий. Воспаление миокарда называется миокардитом.

3. Наружная оболочка (эпикард) — является висцеральным листком серозной оболочки (околосердечной сумки).

4. Перикард — пристеночный листок околосердечной сумки. Между перикардом и эпикардом находится полость перикарда с небольшим количеством жидкости, уменьшающей трение между листками во время сокращения сердца.

Круги кровообращения:

• Большой круг кровообращения начинается из левого желудочка аортой, по которой течет артериальная кровь. Она проходит через артерии, артериолы, прекапилляры и капилляры к тканям, где происходит обмен веществ и газов. Венозная кровь собирается в посткапилляры, венулы и вены, и по верхней и нижней полым венам попадает в правое предсердие. Этот круг обеспечивает кровоснабжение органов и тканей.

• Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка легочным стволом, который делится на две легочные артерии. В легких происходит газообмен, и кровь превращается в артериальную, собираясь в четыре легочные вены, которые вливаются в левое предсердие. Этот круг предназначен для газообмена.

• Венечный круг кровообращения начинается от луковицы аорты, откуда отходят левая и правая венечные артерии. Они проходят в бороздах по поверхности сердца и делятся на меньшие сосуды, где происходят обменные процессы. Венозная кровь собирается в венулы и венечные вены, впадая в венечный синус, который открывается в правое предсердие. Этот круг обеспечивает кровоснабжение сердца.

Контрольные вопросы:

1. Что включает сердечно-сосудистая система?
2. Из чего состоит стенка артерии, вены, капилляров?
3. Что включает микроциркуляторное русло?
4. Значение микроциркуляторного русла.
5. Понятие о коллатералях, анастомозах.
6. Топография сердца.
7. Границы сердца.
8. Камеры сердца.
9. Клапаны сердца.
10. Круги кровообращения.

Литература:

1. Р.П. Самусева «Анатомия и физиология человека», Глава 7.
2. Л.Ф. Гаврилова «Анатомия и физиология», стр. 261-272.
3. М.Р. Сапина «Анатомия и физиология человека», Глава 2.
4. С.А. Воровьева «Анатомия и физиология», стр. 256-262.
5. «Атлас анатомии человека».

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя угол приблизительно в 40° с осью тела. Правый венозный отдел сердца расположен больше кпереди, а левый артериальный — кзади.

Сердце, вместе с перикардом, большей частью своей передней поверхности прикрыто легкими. Передние края легких и соответствующие части плевр отделяют сердце от передней грудной стенки, за исключением места, где передняя поверхность сердца прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом: толчок верхушки сердца можно прощупать на 1 см кнутри от линии соска в пятом левом межреберье. Верхняя граница сердечной проекции проходит на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца находится на 2-3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) расположены на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол — у грудинного конца этого хряща, аорта — позади грудины, немного вправо. Оба предсердно-желудочковых отверстия проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого до пятого правого межреберного промежутка.

При аускультации сердца тоны клапанов выслушиваются в определенных местах: митральный клапан — у верхушки сердца; трехстворчатый клапан — на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.

Рентгеноанатомия сердца. Рентгенологическое исследование сердца проводится преимущественно с помощью рентгеноскопии грудной клетки в различных положениях. Это позволяет осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены).

Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого. В этом положении видны два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная срединная тень, образованная тенями грудного отдела позвоночника и грудины, а также сердцем и крупными сосудами. Срединная тень рассматривается как силуэт сердца и крупных сосудов, поскольку остальные образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не видны в пределах сердечно-сосудистой тени. Эта тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильного треугольника, обращенного основанием вниз. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями, называемыми дугами. Они соответствуют отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам.

В переднем положении боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют две дуги справа и четыре слева. На правом контуре хорошо выражена нижняя дуга, соответствующая правому предсердию; верхняя слабо выпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Выше сосудистой дуги видна небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, соответствующая плечеголовной вене. Внизу дуга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокого вдоха можно увидеть вертикальную теневую полоску, соответствующую нижней полой вене.

На левом контуре самая верхняя дуга соответствует дуге и началу нисходящей части аорты, вторая — легочному стволу, третья — левому ушку и четвертая — левому желудочку. Левое предсердие, расположенное в большей части на задней поверхности, не является краеобразующим при дорсовентральном ходе лучей и поэтому не видно в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца.

В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, называемого «талией» сердца, которая отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, образующих сосудистый пучок.

При повороте обследуемого вокруг вертикальной оси можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наибольшее применение получили первое (правое сосковое) и второе (левое сосковое) косые положения.

При исследовании в левом сосковом положении видны четыре легочных поля, отделенные друг от друга грудиной сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, образуемое наружной частью правого легкого; 2) ретростернальное — между верхней частью грудины и передним контуром дуги аорты; 3) ретрокардиальное — между задним контуром сердца и аортой («аортальное окно»); 4) ретровертебральное поле, расположенное за позвоночным столбом.

Передний контур сердечно-сосудистой тени образован в верхней части правым предсердием, в нижней части — правым желудочком. Задний контур сердечно-сосудистого силуэта соответствует вверху левому предсердию, внизу — левому желудочку. В этом положении каждое предсердие располагается над своим желудочком, причем правые отделы сердца находятся справа, а левые — слева.

При исследовании в правом сосковом положении задний контур образован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу — правым предсердием и нижней полой веной; передний контур — восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком.

Форма и положение сердца зависят от телосложения, пола, возраста и других факторов. Различают три типа положения сердца:

• У людей брахиморфного типа с широкой и короткой грудной клеткой сердце поднимается диафрагмой и принимает горизонтальное положение.
• У людей долихоморфного типа с узкой и длинной грудной клеткой сердце опускается и приобретает вертикальное положение.
• У людей промежуточного типа наблюдается косое положение сердца.

Возрастные изменения рентгеновского изображения сердца: у новорожденных сердечно-сосудистая тень занимает почти срединное положение, сердце относительно больше, чем у взрослых, и имеет шаровидную форму. С возрастом тень уменьшается и смещается налево. В старости аорта удлиняется, «талия» вырисовывается резче, а верхушка сердца выпячивается, отделяясь от купола диафрагмы.

Половые различия: у женщин чаще наблюдается горизонтальное положение сердца. Величина сердца зависит от пола, возраста, массы тела и роста, строения грудной клетки, условий труда и быта. Увеличение размеров сердца связано с ростом и массой тела, а также развитием мускулатуры. У спортсменов, занимающихся физической работой, сердце может быть больше.

При ангиокардиографии (рентгенографии сердца и крупных сосудов после введения контрастного вещества) видны отдельные камеры сердца и сердечные клапаны. Рентгенокиносъемка позволяет наблюдать движение крови из предсердий в желудочки и работу сердечных клапанов. С помощью коронарографии можно видеть венечные артерии сердца и их анастомозы.

Правая коронарная артерия и ее ветви

Правая коронарная артерия (ПК) отходит от правого аортального синуса и идет кзади по правой атриовентрикулярной борозде, огибая трехстворчатый клапан и направляясь к основанию сердца.

ПК обычно начинается от правого синуса Вальсальвы, проходит между правым предсердием и легочной артерией, а затем спускается в правой атриовентрикулярной борозде. Когда ПК достигает острого края сердца, она поворачивает и продолжается назад по борозде на диафрагмальной поверхности и основании сердца.

Конусная артерия — первая крупная ветвь ПК, иногда отходящая от 1-го лицевого синуса аорты. Она снабжает артериальный конус и переднюю стенку правого желудочка, а также может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

Эта артерия имеет переменное распределение, но обычно снабжает область передней межжелудочковой перегородки и конус легочной артерии. Хотя острое окклюзия конусной артерии может вызывать подъем сегмента S-T, ее более важная роль заключается в обеспечении коллатерального кровообращения. Конусная артерия может образовывать коллатерали с более дистальной острой краевой ветвью при стенозе ПК и с передней нисходящей артерией при ее стенозе, обеспечивая важный путь коллатерального кровообращения.

Артерия синусного узла (АСУ) обеспечивает кровоснабжение синусно-предсердного узла. Ее повреждение может привести к серьезным нарушениям ритма сердца. АСУ также снабжает большую часть межпредсердной перегородки и переднюю стенку правого предсердия.

АСУ обычно отходит от доминантной артерии. При правом типе кровоснабжения (примерно 60% случаев) АСУ является второй ветвью ПК и отходит напротив места отхождения конусной артерии, но может отходить и от 1-го лицевого синуса. При левом типе кровоснабжения АСУ отходит от огибающей ветви левой коронарной артерии.

Артерия Кюгеля соединяет системы правой и левой коронарных артерий. В 66% случаев она является ветвью левой коронарной артерии или артерии синусного узла, в 26% — ветвью обеих коронарных артерий, и в 8% случаев — ветвью мелких ветвей, отходящих от обеих артерий к предсердиям.

Адвентициальная артерия (АДВа) — третья ветвь ПК. Она может отходить от конусной артерии или самостоятельно от аорты. АДВа направляется вверх и вправо, располагаясь на передней стенке аорты и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

Артерия острого края — одна из крупных ветвей ПК. Она спускается от ПК по острому правому краю сердца и образует анастомозы с задними межжелудочковыми ветвями, участвуя в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

Артерия предсердно-желудочкового узла отходит от ПК в области креста сердца.

Задняя межжелудочковая ветвь может быть продолжением ПК, но чаще является ее ветвью. Она проходит в задней межжелудочковой борозде, отдавая задние септальные ветви, которые анастомозируют с септальными ветвями передней нисходящей артерии и питают терминальные отделы проводящей системы сердца. При левом типе кровоснабжения задняя межжелудочковая ветвь получает кровь из левой коронарной артерии.

Задние септальные ветви отходят от задней межжелудочковой ветви и анастомозируют с передними септальными ветвями, обеспечивая питание терминальных отделов проводящей системы сердца.

Приблизительно в 20% случаев ПК формирует заднебоковую ветвь левого желудочка.