Импульсы, включая ожидаемый и не состоявшийся, учитываются в знаменателе — числе реально проведенных импульсов. Выявленная пауза не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде II степени II типа (типа Мобитца) такая периодичность не наблюдается. Этот вариант блокады встречается чаще. Пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. При блокаде с проведением 2:1 или более выраженной необходимо дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Часто во время одной холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность вашего программного обеспечения выводить в каждом распечатанном фрагменте и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент наглядным и подчеркивает его диагностическую значимость (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка С., 64 года, варианты синоатриальной блокады II степени: А — СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада 2 степени II типа с проведением 3:2.

Б

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис. 2).

Во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости на фоне дыхательной аритмии. В таких случаях квалифицировать выявленные паузы бывает сложно. Например, у пациента Ж., 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) зарегистрированы эпизоды нарушения СА проводимости без четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 секунд, включая 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление АВ проводимости во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мс). А – PQ 146 мс (15:10), Б – PQ 240 мс (4:33).

Значительное (более 300 мс) замедление АВ проводимости должно квалифицироваться как «АВ блокада 1 степени» (рис. 4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мс пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости может прогрессировать в течение суток.

Рис. 4. Пациент Г., 64 года: АВ блокада 1 степени.

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком АВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной АВ блокады 2 степени с периодами Самойлова-Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики диагностируется II тип АВ блокады 2 степени (II тип Мобитца). Степень проведения удобно указывать соотношением 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра — количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Полезно использовать графики (или таблицы) распределения пауз по часам. Наличие графиков в вашей программе удобнее, так как они нагляднее и позволяют быстро оценить преобладание пауз по часам (рис. 5).

Рис. 5. Пациент Б., 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (преобладание в ночное время).

А

Определение уровня предсердно-желудочковой блокады, особенно полной, имеет важное значение для оценки прогноза и выбора тактики лечения. При дифференциальной диагностике проксимальной и дистальной АВ-блокады III степени в пользу первой свидетельствуют ЧСС в покое более 45 ударов в минуту, слабо выраженные колебания продолжительности интервалов R-R и возможность увеличения ЧСС при физической нагрузке, на вдохе и после введения атропина сульфата.

Дифференциально-диагностическая ценность ширины и графиков комплексов QRS ограничена.

Уточнить локализацию предсердно-желудочковой блокады II — III степени помогают электрокардиографические пробы. Замедление предсердно-желудочковой проводимости при стимуляции блуждающего нерва, например, при массаже сонного синуса, усугубляет проксимальную предсердно-желудочковую блокаду, тогда как степень дистальной блокады уменьшается. Физическая нагрузка и введение атропина сульфата положительно влияют на коэффициент проведения при АВ-блокаде на уровне предсердно-желудкового узла и отрицательно — при дистальной блокаде.

Наиболее точным методом оценки уровня предсердно-желудочковой блокады является регистрация внутрисердечной ЭКГ при электрофизиологическом исследовании сердца, к которой прибегают в неясных случаях.

Источник: diseases.medelement.com