Описание

Главная задача трехстворчатого клапана (ТК) — обеспечить одностороннюю циркуляцию крови в правых отделах сердца. При сжатии предсердий клапан открывается, пропуская кровь в правый желудочек. Закрываясь, он предотвращает обратный ток крови в предсердие во время сокращения желудочков.

При недостаточности ТК створки клапана не смыкаются полностью, что приводит к регургитации — обратному току крови. Это вызывает переполнение правого предсердия, что приводит к его расширению. В результате в правый желудочек (ПЖ) поступает больше крови, чем обычно, что также вызывает его расширение. Чтобы справиться с избытком крови, желудочек работает непрерывно, что приводит к гипертрофии (утолщению мышечного слоя). Со временем ПЖ теряет способность работать эффективно и теряет силу.

Это состояние называется правожелудочковой сердечной недостаточностью. Кровь начинает застаиваться, особенно в нижних конечностях, почках, селезенке и печени.

Недостаточность трикуспидального клапана встречается в 15—30 % случаев всех пороков сердца. Изолированная недостаточность ТК — редкость и чаще всего сопровождается митральными пороками.

Незначительная трикуспидальная регургитация может наблюдаться и у здоровых людей.

В запущенных случаях возможны инвалидность и осложнения, такие как:

• мерцательная аритмия;
• тромбоз и эмболия легочной артерии;
• кардиогенный цирроз печени из-за длительного венозного застоя.

Возможные причины появления

Существует множество причин трикуспидальной недостаточности. Наиболее распространенные из них:

• Ревматизм — аутоиммунное воспаление, часто затрагивающее клапаны. Может возникнуть через 1—2 недели после ангины, вызванной бета-гемолитическим стрептококком. Это наиболее частая причина недостаточности ТК и других приобретенных пороков сердца у детей.
• Инфекционный эндокардит — острое воспаление внутренней оболочки сердца, часто встречающееся у инъекционных наркоманов из-за высокого риска инфицирования при неаккуратных инъекциях. Может также развиться из-за недостаточной антисептики кожи при непрофессиональных процедурах.
• Пороки митрального клапана (МК) — недостаточность или стеноз митрального отверстия часто возникают как следствие патологии трехстворчатого клапана.
• Заболевания дыхательной системы — хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма.
• Врожденные сердечные дефекты — аномалия Эбштейна.
• Кардиологические болезни — кардиомиопатии, миокардиосклероз.
• Повышение давления в легочной артерии.

Менее распространенные причины недостаточности ТК:

• Лекарственные препараты — некоторые медикаменты, такие как «Метисергид» от мигрени или «Фенфлурамин» для похудения, могут повреждать створки клапанов.
• Воздействие ионизирующего излучения — лучевая терапия для лечения злокачественных опухолей.
• Наследственные болезни с дефектами соединительной ткани — синдром Элерса-Данло, синдром Марфана, недифференцированные дисплазии.
• Карциноидные опухоли — нейроэндокринные новообразования в органах желудочно-кишечного тракта, часто поражающие трикуспидальный клапан по неизвестным причинам.
• Ревматические болезни — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит.
• Болезнь Уиппла — редкая хроническая кишечная инфекция, которая может привести к эндокардиту.

Виды патологии

Существует два вида недостаточности трикуспидального клапана:

1. Органическая недостаточность возникает из-за морфологических изменений створок клапана, таких как сморщивание, фиброзирование и дегенерация. Эти изменения могут быть вызваны ревматизмом, эндокардитом, заболеваниями соединительной ткани и другими факторами.

2. Функциональная недостаточность встречается в три раза чаще органической. В этом случае строение клапана остается нормальным, но недостаточность возникает из-за повышенного давления в правом желудочке. Это приводит к расширению клапанного фиброзного каркаса, и створки не могут полностью сомкнуться. Функциональная недостаточность часто наблюдается вместе с митральными пороками сердца и другими патологиями, такими как легочная гипертензия и тяжелая бронхиальная астма, которые приводят к перегрузке и повышению давления в правом желудочке.

Симптомы трикуспидальной недостаточности

Основные признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) включают:

• затруднение дыхания (одышка), усиливающееся при физической нагрузке;
• быструю усталость;
• сонливость;
• ноющие боли в груди;
• тахикардию;
• отеки на ногах, особенно по вечерам;
• тяжесть или ноющие боли в правом боку под ребром из-за увеличения печени;
• синюшную окраску губ и кончика носа;
• пульсацию расширенных шейных вен.

На поздних стадиях могут возникать нарушения ритма сердца, такие как фибрилляция предсердий. Пациенты ощущают дискомфорт в груди, учащенное и нерегулярное сердцебиение, головокружение, тошноту и могут потерять сознание из-за резкого снижения артериального давления.

Фибрилляция предсердий — одно из самых серьезных осложнений ХСН, часто приводящее к ишемическим инсультам.

Сердечная недостаточность при пороке отличается от состояния другого происхождения тем, что даже при выраженных признаках застоя крови во внутренних органах пациенты могут не испытывать неприятных ощущений и хорошо переносить физические нагрузки.

Степени недостаточности трикуспидального клапана

Для объективной оценки прогресса порока учитывается объем регургитации (обратного заброса крови), как показано в таблице ниже.

Диагностика: УЗИ-критерии и другие методы

При осмотре пациента с трикуспидальной недостаточностью следует обратить внимание на следующие признаки:

• усиленная и разлитая пульсация в подложечной области, вызванная утолщением и расширением правого желудочка;
• увеличенная и пульсирующая печень;
• гепатоюгулярный рефлюкс — при нажатии на печень шейные вены начинают сильно набухать;
• при аускультации сердца может быть слышен продолжительный систолический шум на мечевидном отростке у нижнего края грудины.

Основным инструментальным методом диагностики трикуспидальной недостаточности является эхокардиография (Эхо-КГ, УЗИ сердца). Критерии для окончательного диагноза:

• регургитация крови в правое предсердие;
• ширина регургитирующей струи более 7 мм;
• площадь отверстия регургитации более 40 мм²;
• расширение полостей и утолщение мышечного слоя правого желудочка и правого предсердия;
• усиленная пульсация расширенной нижней полой вены.

Также одним из критериев является реверсивный ток крови в печеночных венах. На ЭКГ часто выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца:

• гипертрофия правого предсердия и правого желудочка: высокий острый зубец P в отведениях II, III, aVF (так называемое «P-пульмонале»), высокие зубцы R в I и II отведениях, глубокие зубцы S в отведениях V5, V6;
• неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
• мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).

Для более точного отслеживания нарушений ритма я провожу холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ, так как многие аритмии могут быть пароксизмальными и не обнаруживаются на обычной кардиограмме.

Лечение: методы и показания

Первостепенная задача медиков — устранение причины недостаточности клапана.

Медикаментозная терапия включает несколько направлений:

• лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) и замедление ее прогрессирования;
• профилактика и лечение нарушений ритма сердца;
• предотвращение тромбозов.

В лечении сердечной недостаточности я использую следующие препараты:

• бета-адреноблокаторы: «Бисопролол», «Метопролол»;
• ингибиторы АПФ: «Периндоприл», «Лизиноприл»;
• антагонисты альдостерона (калийсберегающие диуретики): «Спиронолактон».

При отеках применяю более мощные мочегонные средства: «Торасемид», «Индапамид». Если в грудной или брюшной полостях, а также в перикардиальной сумке скапливается избыточная жидкость, я консультируюсь с хирургами о необходимости ее откачивания. В зависимости от области, из которой удаляется жидкость, проводятся следующие процедуры: плевральная пункция, лапароцентез, пункция перикарда.

Для лечения аритмий назначаю антиаритмические препараты: «Амиодарон», «Пропафенон». Чтобы предотвратить тромбообразование и избежать эмболии легочной артерии или инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, применяю антикоагулянты: «Варфарин», «Дабигатран», «Ривароксабан».

При трикуспидальной недостаточности необходимо дифференцировать диагноз с легочным сердцем, первичной легочной гипертензией и карциноидным синдромом. Трикуспидальная недостаточность у пациентов с легочным сердцем возникает на поздних стадиях хронических заболеваний легких, например, при кифосколиозе, что облегчает понимание происхождения порока.

При первичной легочной гипертензии наблюдаются выраженная одышка и цианоз. В области легочной артерии выслушиваются резкий акцент II тона и систолический шум выброса, а позднее — диастолический шум, связанный с относительной недостаточностью. Для окончательной диагностики первичной легочной гипертензии может потребоваться катетеризация правого сердца.

Симптомы трикуспидального порока могут проявляться при карциноидном синдроме. Карциноид — это опухоль из хромаффинной ткани, чаще всего локализующаяся в желудочно-кишечном тракте (обычно в тонком кишечнике). Она продуцирует вазоактивные вещества — серотонин, брадикинин и триптофан, которые попадают в правое сердце через полую вену, повреждая его эндокард, но не достигают левого сердца, так как инактивируются в легких.

Створки трикуспидального клапана постепенно уплотняются, утолщаются и укорачиваются, что приводит к их недостаточности. Из-за потери подвижности створки могут находиться в полузакрытом положении, что вызывает функциональный трикуспидальный стеноз. Позже может поражаться и клапан легочной артерии.

Клиника карциноидного синдрома включает эпизоды покраснения кожи лица и верхней части туловища, возникающие в ответ на эмоциональные реакции, еду или алкоголь; часто наблюдаются боли в животе и диарея. Объективно: красно-фиолетовый цвет кожи, увеличение печени, отеки, асцит, а позднее — признаки печеночной и почечной недостаточности.

Поражение трикуспидального клапана возникает на поздних стадиях болезни, когда имеются метастазы в печень, которые также продуцируют вазоактивные вещества, увеличивая их концентрацию в правом сердце и ускоряя формирование порока. При аускультации выслушивается систолический шум над трехстворчатым клапаном, который в ранней стадии может появляться только на вдохе, а затем становится постоянным. Позднее появляется систолический шум изгнания на легочной артерии. Самые поздние аускультативные признаки — диастолические шумы трикуспидального стеноза или легочной недостаточности.

В редких случаях может наблюдаться мерцательная аритмия. На ЭКГ обычно изменены только волны Р, реже — гипертрофия правого желудочка. На ЭхоКГ — дилатация правого желудочка и ненормальное движение межжелудочковой перегородки. Рентгенологически на поздних стадиях болезни фиксируется увеличение правого сердца.

Недостаточность трехстворчатого клапана необходимо дифференцировать от недостаточности двустворчатого клапана, при которой в запущенных случаях также наблюдается расширение сердца вправо. В пользу поражения трехстворчатого клапана свидетельствует хорошая слышимость систолического шума справа от грудины, его проведение в правую подмышечную область, наличие печеночного и положительного венозного пульса.

Что такое ТН

Врожденная или приобретенная патология правых отделов сердца проявляется несостоятельностью закрытия атриовентрикулярного окна в трехстворчатом клапане. Это приводит к нарушению систолического потока крови из желудочка в правое предсердие, что называется «трикуспидальной недостаточностью».

По результатам углубленного обследования, например, ЭХО КГ, даже у внешне здорового человека могут быть выявлены минимальные отклонения в работе сердца.

Эта патология часто сопутствует другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы, таким как:

• дефекты межжелудочковой перегородки;
• незаращение овального окна;
• корригированная транспозиция магистральных сосудов.

При постоянном забросе крови из желудочка в правое предсердие увеличиваются объем и давление, что приводит к расширению и утолщению стенок сердца. Компенсаторные механизмы истощаются, и у пациента возникают застойные явления в тканях и органах. В зависимости от повреждения трикуспидального клапана недостаточность может проявляться в двух формах:

1. Органическая — с изменением створок.
2. Функциональная — когда створки не смыкаются.

Особенности гемодинамики

В норме, во время систолы кровь из правого предсердия поступает в правый желудочек. После этого створки клапана смыкаются, и предсердие расслабляется, принимая новый объем крови.

При нарушении трикуспидального клапана 1 степени часть крови возвращается в правое предсердие одновременно с поступлением из полых вен. Это приводит к компенсации состояния за счет усиленной работы мышечных волокон сердца. Однако со временем они расширяются и утолщаются, и компенсаторные функции правого предсердия истощаются.

Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени вызывает венозный застой в большом круге кровообращения. Переполнение наблюдается не только в правом предсердии, но и в системных венах, что приводит к повышению венозного давления и негативной систолической пульсации крупных венозных структур.

Дилатация правых структур сердца 3 степени, вызванная скоплением крови, приводит к серьезным осложнениям:

• тромбозам;
• тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• фибрилляции предсердий, что может привести к летальному исходу.

Причины

Врожденный вариант патологии встречается редко. Он может возникнуть из-за негативного воздействия на плод со стороны матери, например, радиоактивного облучения или тяжелых химических отравлений.

Приобретенная форма трикуспидальной недостаточности второй степени может быть вызвана следующими причинами:

• воспалительные процессы в внутренних органах, включая стенки сердца (ревматизм);
• карциноидный синдром;
• инфекционный эндокардит;
• митральная комиссуротомия;
• патологическое расширение фиброзного кольца;
• заболевания крови, способствующие тромбообразованию и расширению правых отделов сердца;
• травмы;
• осложнения после операций на сердечных клапанах.

Тщательный сбор анамнеза и проведение диагностических процедур помогают выявить истинную причину заболевания.

Симптоматика

Механизм трикуспидальной недостаточности связан с неполным смыканием створок клапана по ряду причин. В результате кровь во время сокращения предсердия возвращается из желудочков. Это приводит к увеличению объема правого предсердия и повышению давления.

С течением времени перегрузка сердечной камеры усиливается, что вызывает болезненные ощущения различной интенсивности. На начальной стадии дискомфорт возникает только при значительной физической нагрузке. При привычной нагрузке самочувствие обычно остается нормальным.

Без медицинской помощи патологические изменения прогрессируют, и трикуспидальная недостаточность может привести к:

• увеличению объема крови, возвращающейся обратно;
• утрате компенсаторных возможностей сердца;
• нарастанию правожелудочковой недостаточности;
• затруднению оттока крови в печени.

Клинические проявления, указывающие на патологию, включают:

• выраженное недомогание;
• резкое снижение физической активности и трудоспособности;
• неритмичность сердечной деятельности;
• учащенные позывы на мочеиспускание ночью;
• отечность голеней к вечеру;
• ощущение холода в стопах;
• тяжесть в области печени;
• повышенный метеоризм без связи с питанием;
• нарастающая одышка;
• заметная пульсация и увеличение шейных сосудов;
• несовпадение ритма пульса на печени и правом предсердии при пальпации;
• аускультативные шумы в области сердца и мерцательная аритмия;
• желтушное окрашивание и отечность тканей лица и шеи;
• гепатомегалия;
• накопление жидкости между петлями кишечника;
• диспепсические расстройства: тошнота, рвота.

Своевременное обращение к специалисту при первых неприятных симптомах позволяет диагностировать патологию и начать лечение до появления осложнений.

На начальной стадии заболевание поддается медикаментозному лечению. При декомпенсации требуется оперативное вмешательство.

Особенности патологии у малышей

При трикуспидальной недостаточности, возникшей в процессе внутриутробного развития, после рождения у малыша наблюдается выраженная регургитация и сопутствующие сердечные патологии, что приводит к быстрому прогрессированию правожелудочковой недостаточности. К сожалению, в большинстве случаев это заканчивается летальным исходом.

Приобретенная форма заболевания возникает на фоне других заболеваний, например, при инфекциях, вызванных стрептококками, и ревматических состояниях. Среди других причин трикуспидальной недостаточности у детей специалисты выделяют острую гипертензию, заболевания миокарда, травмы и злокачественные новообразования.

На начальной стадии недостаточность трикуспидального клапана у детей может рассматриваться как анатомическая особенность. При первой степени заболевания специальные лечебные процедуры не требуются, и с ростом ребенка проблема часто решается самостоятельно.

Нарушение работы клапана в правой части сердца часто сочетается с дисфункцией в левой части, что увеличивает нагрузку на митральный клапан. Это приводит к ухудшению состояния всего сердца и формированию легочной гипертензии с соответствующими клиническими проявлениями. В некоторых случаях специалисты принимают решение о необходимости оперативного вмешательства.

Дети с диагнозом трикуспидальной недостаточности находятся на диспансерном учете у кардиолога на протяжении всей жизни, с ежегодным мониторингом лабораторных и инструментальных исследований. Ранняя диагностика имеет решающее значение для успешного лечения и влияет на продолжительность жизни ребенка.

Диагностика

Патология на начальном этапе может не проявляться, поэтому родителям следует внимательно следить за состоянием ребенка. При малейших отклонениях, таких как слабость после игр, одышка или дискомфорт в грудной клетке, необходимо обратиться к педиатру и кардиологу.

Во время приема врач собирает анамнез:

• Семейный: есть ли у родственников сердечно-сосудистые заболевания, особенно у родителей.
• Жизненный: когда появились первые отклонения в состоянии ребенка, что им предшествовало, какие болезни он перенес, особенно стрептококковые, проводилось ли лечение, были ли травмы грудной клетки.

После сбора информации специалист проводит физикальное обследование: измеряет температуру, артериальное давление и проводит антропометрию. При аускультации выявляются посторонние шумы, а при перкуссии — расширение правых отделов сердца.

Затем для исключения трикуспидальной недостаточности назначаются инструментальные исследования:

1. Электрокардиограмма — доступный метод для оценки работы сердца и выявления отклонений.
2. Фонокардиография — запись шумов, возникающих при работе сердца, уточняющая результаты аускультации.
3. Коронарокардиография — позволяет оценить перемещение крови из полых вен в сердце и его отделах.
4. Рентгенография — определяет конфигурацию сердца и выявляет отклонения в его размерах и венозных структурах.
5. Эхокардиография — основной метод, показывающий возможную регургитацию и состояние клапанов.
6. Компьютерная томография — предоставляет точные изображения сердца в различных ракурсах.
7. Катетеризация — редкий метод, при котором специальная аппаратура вводится в сердце для получения полной информации о его деятельности и измерения давления в камерах.

Сопоставление результатов этих исследований позволяет врачу провести дифференциальную диагностику и установить правильный диагноз.

Тактика лечения

Как правило, минимальная степень расстройства трикуспидального клапана не требует специальных лечебных процедур. Достаточно придерживаться здорового образа жизни, скорректировать рацион и избегать тяжелых физических нагрузок.

При второй степени недостаточности необходимо регулярное наблюдение у специалиста и проведение медицинских процедур. Основное внимание уделяется коррекции основной патологии, на фоне которой развилась трикуспидальная регургитация.

При тяжелом течении заболевания и отсутствии положительной динамики от терапии может быть принято решение о хирургическом вмешательстве. Основные направления лечения:

1. Исключить из рациона жирные, жареные и тяжелые блюда, соусы и приправы, а также минимизировать потребление соли, чтобы снизить нагрузку на сердце.
2. Корректировать водный режим, придерживаясь умеренного объема жидкости, чтобы уменьшить преднагрузку на орган.
3. Сбалансировать режим труда и отдыха: ограничить физические нагрузки, избегать гиподинамии, обеспечить качественный ночной отдых и обеденный перерыв на работе.
4. Избавиться от негативных привычек, отказаться от табака, алкоголя и наркотиков.
5. Избегать общего и локального переохлаждения, одеваться по сезону и не мочить ноги.
6. Оптимизировать психологические нагрузки, избегая стрессовых ситуаций.

Медикаментозная терапия подбирается специалистом с учетом общего состояния пациента, его возраста, восприимчивости к лекарствам и выраженности симптомов.

Эффективно воздействуют на сердечные структуры и снижают нагрузку:

• сердечные гликозиды;
• диуретики;
• калийсберегающие препараты;
• ингибиторы АПФ.

Эти препараты поддерживают работу сердечной мышцы, корректируют метаболические процессы, помогают устранять застои в тканях и улучшают состояние при органной недостаточности.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения трикуспидального расстройства специалисты рекомендуют следующие профилактические меры:

• строго следовать указаниям лечащего врача при лечении инфекционных заболеваний, чтобы избежать осложнений, таких как клапанная регургитация;
• предотвращать рецидивы ревматоидных атак;
• ежегодно проходить полные профилактические осмотры с обязательными ЭКГ и ЭХО КГ.

На начальном этапе негативное состояние имеет благоприятный прогноз. Своевременное лечение может привести к длительной ремиссии. При переходе заболевания во вторую-третью степень выживаемость при осложнениях, таких как правожелудочковая сердечная недостаточность, составляет около 35–45%. Оперативное вмешательство помогает купировать негативные проявления, но после него требуется длительная реабилитация и наблюдение кардиолога.

Особое внимание уделяется детям с трикуспидальной недостаточностью. Они находятся на диспансерном учете у специалиста, проходят динамические инструментальные исследования и получают профилактические лечебные процедуры для поддержания нормальной работы сердца. Школьникам предоставляются освобождения от физкультуры и направления на ежегодное санаторно-курортное оздоровление.

Здравствуйте, Никита Константинович! Если вам нужен ответ конкретного врача, стоит работать с ним индивидуально.

На сайте единственный активный кардиолог постоянно сообщает вам, что у вас нет опасности по сердцу.

Сайт устроен так, что любой специалист с дипломом по специальности «лечебное дело» может ответить на ваш вопрос. Этот ответ может быть полезен другим пациентам с кардионеврозом.

Могут ли клапаны сердца клацать и насколько это опасно? — нет.

Опасна ли незначительная гипертрофия МЖП? — нет.

Насколько опасно постоянное ощущение сердцебиения? — не опасно.

Если все в норме, то сердце здорово.

Все ваши результаты в пределах нормы.

Пожалуйста, выложите СКАН или ФОТО протокола ХолтерМТ (суточное мониторирование ЭКГ + АД) с ПОДРОБНЫМ ДНЕВНИКОМ и ЭКГ (пленку) во время приступа. ПОДРОБНЫЙ дневник — это такой, где не менее одной записи в час. Проверьте концентрации электролитов (калия, натрия, кальция и магния) в крови.