Сегодня многие слышали о таком состоянии, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которое стало более распространенным за последние два десятилетия. ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием с уникальным патогенезом, причинами или исходами. Это одно из осложнений, связанных с тромбообразованием. Поэтому заболевания, приводящие к тромбоэмболии легочной артерии, разнообразны и многофакторны.

Понятие тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия — это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т. д. Тромбоэмболия, соответственно, означает закупорку сосуда тромбом. Тромбоэмболия легочной артерии подразумевает закупорку любой ветви или всего магистрального ствола сосуда тромбом.

Частота развития и смертность от тромбоэмболии легочной артерии

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии рассматривается как осложнение ряда соматических заболеваний, а также послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от этого осложнения очень высока и занимает третье место среди причин летального исхода, уступая сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям.

В настоящее время случаи тромбоэмболии легочной артерии участились в следующих ситуациях:

• на фоне тяжелой патологии;
• после сложных операций;
• в результате травм.

Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется тяжелым течением, множеством разнообразных симптомов и высоким риском летального исхода. Сложности с своевременной диагностикой подтверждаются данными аутопсий: у 50-80% пациентов, умерших от этой патологии, диагноз не был установлен вовремя. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии развивается стремительно, важна быстрая и точная диагностика, что позволяет провести адекватное лечение и спасти жизнь. При отсутствии диагностики смертность составляет около 40-50%, тогда как среди пациентов, получающих своевременное лечение, она снижается до 10%.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Общая причина всех типов тромбоэмболии легочной артерии — образование тромбов в сосудах различной локализации и размера. Эти тромбы могут отрываться и попадать в легочные артерии, закупоривая их и прекращая поступление крови.

Наиболее распространенное заболевание, приводящее к ТЭЛА, — тромбоз глубоких вен ног. Это состояние встречается часто, а отсутствие адекватного лечения и диагностики значительно увеличивает риск развития ТЭЛА. Так, ТЭЛА возникает у 40-50% пациентов с тромбозами бедренных вен. Любое оперативное вмешательство также может привести к развитию ТЭЛА.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног чаще всего развиваются при наличии следующих предрасполагающих факторов:

• возраст старше 50 лет;
• низкая физическая активность;
• хирургические вмешательства;
• онкологические заболевания;
• сердечная недостаточность, включая инфаркт;
• варикозное расширение вен;
• осложненные роды;
• травмы;
• прием гормональных контрацептивов;
• избыточная масса тела;
• ожирение;
• системная красная волчанка;
• генетические нарушения (дефицит антитромбина III, протеинов C и S и др.).

Классификация тромбоэмболий легочной артерии

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) имеет разнообразные варианты течения и проявлений. Классификация этой патологии основывается на нескольких факторах:

• место закупорки сосуда;
• размер закупоренного сосуда;
• объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось;
• течение заболевания;
• наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация ТЭЛА учитывает все эти показатели, определяющие степень тяжести и тактику лечения. Течение ТЭЛА может быть острым, хроническим или рецидивирующим. В зависимости от объема пораженных сосудов ТЭЛА делится на массивную и немассивную.

Классификация по локализации тромба включает три основных типа:

1. Эмболия сегментарных артерий.
2. Эмболия долевых и промежуточных артерий.
3. Эмболия главных легочных артерий и легочного ствола.

Также ТЭЛА делится на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии. В зависимости от локализации тромба выделяют поражение:

• правой стороны;
• левой стороны;
• обеих сторон.

По клиническим проявлениям ТЭЛА подразделяется на три вида:

I. Инфарктная пневмония – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, проявляющаяся одышкой, усиливающейся в вертикальном положении, кровохарканьем, тахикардией и болями в груди.
II. Острое легочное сердце – тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии, проявляющаяся одышкой, низким артериальным давлением, кардиогенным шоком и стенокардическими болями.
III. Немотивированная одышка – рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей, проявляющаяся одышкой и симптомами хронического легочного сердца.

Степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии часто возникает из-за закупорки нескольких сосудов различного размера и локализации. Это множественное поражение требует оценки функционального состояния легких. Для комплексной оценки тяжести нарушений кровообращения в органах дыхания в результате эмболии тромбами определяют степень нарушения перфузии легких. Итоговый показатель — перфузионный дефицит, выраженный в процентах, или ангиографический индекс в баллах. Перфузионный дефицит показывает процент сосудов легких, лишенных кровоснабжения из-за тромбоэмболии. Ангиографический индекс также оценивает количество сосудов без кровоснабжения. Зависимость тяжести тромбоэмболии легочной артерии от перфузионного дефицита и ангиографического индекса представлена в таблице.

Степень тяжести ТЭЛА	Ангиографический индекс, балл	Перфузионный дефицит, %
I — легкая	меньше 16	меньше 29
II — средняя	17-21	30-44
III — тяжелая	22-26	45-59
IV — крайне тяжелая	выше 27	более 60

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии также зависит от объема нарушений нормального кровотока. В качестве показателей, отражающих степень тяжести нарушений, используются:

• правожелудочковое давление;
• давление в легочной артерии.

Степени нарушения кровотока в зависимости от значений желудочкового давления в сердце и легочном стволе представлены в таблице.

Систолическое	Конечно-диастолическое
Более 100	Менее 25	Менее 40	Менее 10
Умеренные нарушения	более 100	25-34	40-59	10-14
Крайне выраженные	Менее 100	Более 34	Более 60	Более 15

Симптомы различных видов тромбоэмболий легочной артерии

Чтобы своевременно диагностировать тромбоэмболию легочной артерии, важно знать ее симптомы и быть внимательным к возможному развитию этого состояния. Клиническая картина тромбоэмболий легочной артерии разнообразна и зависит от тяжести заболевания, скорости прогрессирования изменений в легких и признаков основного заболевания, вызвавшего осложнение.

Общие признаки тромбоэмболии легочной артерии:

• Внезапная одышка без очевидной причины;
• Увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту;
• Бледность кожи с серым оттенком;
• Боли в различных участках грудной клетки;
• Нарушение перистальтики кишечника;
• Раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании);
• Резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения, выбухание, пульсация аорты;
• Шум в сердце;
• Сильно пониженное артериальное давление.

Эти признаки всегда присутствуют при тромбоэмболии легочной артерии, но ни один из них не является специфическим.

Дополнительные симптомы (необязательные):

• Кровохарканье;
• Лихорадка;
• Боль в грудной клетке;
• Жидкость в грудной полости;
• Обморок;
• Рвота;
• Коматозное состояние;
• Судорожная активность.

Характеристика симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Рассмотрим подробнее симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Одышка возникает внезапно, без предварительных признаков, и не имеет явных причин. Она проявляется на вдохе, звучит тихо и с шелестящим оттенком, оставаясь постоянной. ТЭЛА также сопровождается учащением сердечных сокращений — от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление значительно падает, причем степень снижения обратно пропорциональна тяжести заболевания: чем ниже давление, тем серьезнее патологические изменения.

Недостаточность кровообращения при ТЭЛА может вызвать мучительную икоту, парез кишечника, напряжение передней стенки живота и выбухание крупных вен (шеи, ног и т.д.). Кожа становится бледной, иногда с серым или пепельным оттенком, посинение губ наблюдается реже, в основном при массивной ТЭЛА.

В некоторых случаях можно услышать сердечный шум в систолу и выявить галопирующую аритмию. При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье у 1/3 – 1/2 больных, сопровождающееся резкой болезненностью в груди и высокой температурой, которая может держаться от нескольких дней до полутора недель.

Тяжелая форма ТЭЛА (массивная) приводит к нарушениям мозгового кровообращения, проявляющимся обмороками, головокружениями, судорогами и коматозным состоянием.

Иногда к симптомам ТЭЛА добавляются признаки острой почечной недостаточности.

Следует отметить, что описанные симптомы не являются специфичными для ТЭЛА. Для правильной диагностики важно собрать полную историю болезни, особенно обращая внимание на патологии, способствующие тромбозам. Однако ТЭЛА всегда сопровождается одышкой, тахикардией, учащением дыхания и болями в груди. Если эти четыре симптома отсутствуют, то диагноз ТЭЛА маловероятен. Остальные симптомы следует рассматривать в контексте наличия тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, что должно насторожить врачей и близких родственников относительно высокого риска развития ТЭЛА.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Данное заболевание может осложняться различными состояниями. Развитие осложнений влияет на течение болезни, качество и продолжительность жизни пациента.

Основные осложнения тромбоэмболии легочной артерии:

• инфаркт легкого;
• парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
• хроническое повышение давления в сосудах легких.

Своевременное и адекватное лечение поможет минимизировать риск осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает серьезные изменения, которые могут привести к инвалидности и нарушению функционирования органов.

Основные патологии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии легочной артерии:

• инфаркт легкого;
• плеврит;
• пневмония;
• абсцесс легкого;
• эмпиема;
• пневмоторакс;
• острая почечная недостаточность.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) при ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого, который обычно развивается в течение 2-3 суток после закупорки.

Инфаркт легкого может осложнять ТЭЛА при наличии следующих факторов:

• закупорка сосуда тромбом;
• снижение кровоснабжения участка легкого из-за уменьшения кровотока в бронхиальном дереве;
• нарушения нормального прохождения воздуха по бронхам;
• сердечно-сосудистая патология (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия);
• хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ).

Типичные симптомы осложнения тромбоэмболии легочной артерии:

• острая боль в груди;
• кровохарканье;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• крепитация при дыхании;
• влажные хрипы над пораженной областью легкого;
• лихорадка.

Боль и крепитация возникают из-за пропотевания жидкости из легких и усиливаются при движении (кашле, глубоком вдохе или выдохе). Жидкость постепенно рассасывается, и симптомы уменьшаются. Однако длительное нахождение жидкости в грудной полости может привести к воспалению диафрагмы и острой боли в животе.

Плеврит (воспаление плевры) является осложнением инфаркта легкого и возникает из-за пропотевания патологической жидкости из пораженного участка. Объем жидкости обычно небольшой, но достаточный для воспаления плевры.

В легком, где развивается инфаркт, пораженные ткани распадаются, образуя гнойник (абсцесс), который может эволюционировать в большую каверну или эмпиему плевры. Гнойник может вскрываться, и его содержимое попадает в плевральную полость или бронхи, откуда удаляется наружу. Если ТЭЛА предшествовала хронической инфекции бронхов или легких, площадь поражения будет больше.

Пневмоторакс, эмпиема плевры или абсцесс развиваются редко после инфаркта легкого, вызванного ТЭЛА.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Вся совокупность процессов, происходящих при закупорке сосуда тромбом, а также их развитие и возможные исходы, включая осложнения, называется тромбоэмболией. Рассмотрим подробнее патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка сосудов легкого приводит к дыхательным нарушениям и патологии кровообращения. Прекращение кровоснабжения участка легкого происходит из-за закупорки сосуда. В результате тромбообразования кровь не может проходить дальше, что создает «мертвое пространство» в легком. Площадь этого пространства увеличивается, а просвет бронхов сужается. Дисфункция органов дыхания усугубляется снижением синтеза сурфактанта, который поддерживает альвеолы в открытом состоянии. Нарушение вентиляции, недостаток питания и низкое количество сурфактанта — ключевые факторы в развитии ателектаза легкого, который может полностью сформироваться в течение 1-2 суток после тромбоэмболии.

Закупорка легочной артерии также сокращает площадь нормально функционирующих сосудов. Мелкие тромбы блокируют мелкие сосуды, а крупные — ветви легочной артерии. Это приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и развитию сердечной недостаточности, известной как легочное сердце.

К непосредственным последствиям закупорки сосудов добавляются эффекты рефлекторных и нейрогуморальных механизмов. Эти факторы приводят к тяжелым сердечно-сосудистым нарушениям, которые не всегда соответствуют объему пораженных сосудов. Рефлекторные и гуморальные механизмы саморегуляции включают резкое сужение сосудов под действием биологически активных веществ, таких как серотонин и гистамин.

Тромбообразование в венах ног происходит из-за трех основных факторов, объединенных в «триаду Вирхова»:

• повреждение внутренней стенки сосуда;
• снижение скорости кровотока в венах;
• повышенное свертывание крови.

Эти факторы способствуют образованию тромбов, которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшую опасность представляют тромбы, плохо прикрепленные к стенке сосуда.

Свежие тромбы в легочных сосудах могут быть растворены с небольшими усилиями. Процесс лизирования начинается с момента их фиксации и продолжается 1,5-2 недели. По мере рассасывания тромба и восстановления кровоснабжения легкого возможно полное выздоровление.

К сожалению, тромбоэмболия легочной артерии может повторяться. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии наблюдается у 10-30% пациентов, ранее страдавших от этой патологии. Один человек может перенести от 2 до 20 эпизодов ТЭЛА, чаще всего с закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Множественные эпизоды могут привести к эмболизации крупных ветвей, формируя массивную ТЭЛА.

Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствуют хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, онкологические патологии и операции на органах живота. Рецидивирующая ТЭЛА часто не имеет четких клинических признаков, что затрудняет диагностику. Симптомы могут быть приняты за проявления других заболеваний.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии может проявляться в следующих состояниях:

• рецидивирующие пневмонии неясной этиологии;
• плевриты;
• обморочные состояния;
• сердечно-сосудистый коллапс;
• приступы удушья;
• учащенное сердцебиение;
• затрудненное дыхание;
• высокая температура, не поддающаяся лечению антибиотиками;
• сердечная недостаточность без предшествующих заболеваний сердца или легких.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии может привести к следующим осложнениям:

• пневмосклероз;
• эмфизема легких;
• повышение давления в малом круге кровообращения;
• сердечная недостаточность.

Это состояние опасно тем, что очередной эпизод может закончиться внезапным летальным исходом.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой сложную задачу. Для заподозрения этого заболевания важно учитывать факторы риска. Подробный опрос пациента жизненно необходим, так как информация о перенесенных инфарктах, операциях или тромбозах поможет установить причину ТЭЛА и источник тромба, закупорившего легочный сосуд.

Все обследования для выявления или исключения ТЭЛА делятся на две категории:

• Обязательные — назначаются всем пациентам с подозрением на ТЭЛА для подтверждения диагноза (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног).
• Дополнительные — проводятся при необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, измерение давления в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Рассмотрим ценность различных диагностических методов для выявления ТЭЛА.

При ТЭЛА изменяются следующие лабораторные показатели:

• Увеличение концентрации билирубина.
• Лейкоцитоз (увеличение общего количества лейкоцитов).
• Увеличение скорости оседания эритроцитов (РЎРћР­).
• Увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

В диагностике ТЭЛА важно учитывать рентгенологические синдромы, отражающие поражение сосудов. Частота рентгенологических признаков в зависимости от уровня закупорки легочных сосудов представлена в таблице.

Рентгенологические синдромы	Местонахождение тромба
Симптом Вестермарка, %	5,2	1,9
16,7	14,5
Легочное сердце, %	15,6	1,9
Расширенные корни легких, %	16,6	3,8
Жидкость в грудной полости, %	8,1	14,6
Очаги ателектаза, %	3,1	7,6

Рентгенологические изменения проявляются редко и не являются строго специфичными для ТЭЛА. Поэтому рентген не позволяет точно установить диагноз, но может помочь отличить ТЭЛА от других заболеваний с похожими симптомами (например, пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит).

Электрокардиограмма (ЭКГ) является информативным методом диагностики ТЭЛА, так как изменения на ней отражают степень тяжести заболевания. Сочетание ЭКГ с анамнезом позволяет с высокой точностью диагностировать ТЭЛА.

Эхокардиография помогает определить точную локализацию, форму, размеры и объем тромба, вызвавшего ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких выявляет множество диагностических критериев и может использоваться как скрининговый тест для ТЭЛА. Она позволяет получить изображение сосудов легких с четко обозначенными зонами нарушения кровообращения, но не позволяет точно определить место закупорки. Сцинтиграфия имеет высокую диагностическую ценность только для подтверждения ТЭЛА, вызванной закупоркой крупных ветвей легочной артерии, в то время как закупорка мелких ветвей не выявляется.

Для более точной диагностики ТЭЛА необходимо сопоставить данные нескольких методов обследования, включая результаты сцинтиграфии и рентгена, а также анамнестические данные о тромботических заболеваниях.

Наиболее надежным и специфическим методом диагностики ТЭЛА является ангиография. Она позволяет визуально выявить пустой сосуд, что проявляется в резком обрыве хода артерии.

Срочная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

При выявлении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) необходимо срочно оказать помощь, включая реанимационные мероприятия.

Комплекс срочной помощи включает:

• постельный режим;
• установку центрального венозного катетера для введения препаратов и измерения венозного давления;
• внутривенное введение гепарина в дозе до 10 000 ЕД;
• использование кислородной маски или введение кислорода через носовой катетер;
• постоянное введение в вену дофамина, реополиглюкина и антибиотиков при необходимости.

Реанимационные мероприятия направлены на восстановление кровоснабжения легких, предотвращение сепсиса и развитие хронической легочной гипертонии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитическая терапия ТЭЛА
После оказания первой помощи пациенту с ТЭЛА необходимо продолжить лечение для полного рассасывания тромба и предотвращения рецидивов. Для этого применяются хирургические методы или тромболитическая терапия с использованием следующих препаратов:

• гепарин;
• фраксипарин;
• стрептокиназа;
• урокиназа;
• тканевой активатор плазминогена.

Эти препараты растворяют тромбы и предотвращают образование новых. Гепарин вводят внутривенно в течение 7-10 дней, контролируя показатели свертываемости крови (АЧТВ). Активированное частичное тромбопластиновое время должно составлять 37–70 секунд на фоне инъекций гепарина. За 3-7 дней до отмены гепарина начинают прием варфарина (кардиомагнил, тромбостоп, тромбоас и др.) в таблетках, контролируя показатели свертывания, такие как протромбиновое время (ПВ) или международное нормализованное отношение (МНО). Варфарин принимают в течение года после эпизода ТЭЛА, поддерживая МНО на уровне 2-3 и ПВ – 40-70%.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно в течение суток, в среднем один раз в месяц. Тканевой активатор плазминогена также вводится внутривенно, разовая доза вводится в течение нескольких часов.

Тромболитическую терапию нельзя проводить после операций и при заболеваниях, повышающих риск кровотечений (например, язвенная болезнь). Следует помнить, что тромболитические препараты увеличивают риск кровотечений.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Хирургическое лечение ТЭЛА показано при поражении более половины легких. Оно заключается в удалении тромба из сосуда с помощью специальной техники, чтобы восстановить кровоток. Сложное вмешательство требуется при закупорке крупных ветвей или ствола легочной артерии, так как необходимо восстановить кровоток на всей площади легких.

Источник: www.tiensmed.ru

Тромбоэмболия легочной артерии – смертельная окклюзия

Риск внезапной смерти возрастает при закупорке крупного сосуда, выходящего из правого желудочка сердца. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являющаяся следствием венозного тромбоза, приводит к прекращению кровообращения в малом круге. Это вызывает острую сердечную недостаточность и может быстро привести к смерти.

Закупорка крупного легочного ствола также приводит к летальному исходу.

Варианты ТЭЛА

Попадание тромба или эмбола в легочный ствол вызывает острое жизнеугрожающее состояние — тромбоэмболию легочной артерии. Полное перекрытие просвета сосуда (более 85%) приводит к летальному исходу. Шансы на выживание повышаются при частичной окклюзии: закупорка от 50% до 80% артерии нарушает жизненные функции, но при своевременной реанимации можно спасти пациента. При обтурировании просвета до 50% кровообращение нарушается, но жизнеугрожающие состояния не возникают. Лечить артериальный тромбоз необходимо, но прогноз для выздоровления благоприятный. Важно отметить, что с момента возникновения тромбоза в организме активируются механизмы тромболизиса, которые помогают удалить сгусток из сосудов.

Значимые факторы риска

При ТЭЛА важны первичные и вторичные факторы риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Особенно серьезны следующие проблемы со здоровьем:

• тромбозы сосудов в возрасте до 30 лет;
• инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе;
• повторная тромбоэмболия легочной артерии;
• частые рецидивы тромбообразования в любом месте тела;
• посттравматические и послеоперационные осложнения, связанные с закупоркой сосудов;
• наследственные формы тромбоэмболий;
• тромботические осложнения у женщин во время беременности или при приеме гормональных контрацептивов;
• отсутствие эффекта от стандартной терапии тромбоза.

При наличии значительных факторов риска важно строго следовать рекомендациям врача по лечебно-профилактическим мероприятиям, чтобы предотвратить ТЭЛА и снизить риск внезапной смерти.

Тромбоэмболия легочной артерии – типичные симптомы

Все проявления окклюзии легочного ствола возникают в результате трех последовательных механизмов:

1. Закупорка крупного сосуда, что приводит к прекращению кровотока, повышению давления и сердечной недостаточности.
2. Спазм коронарных артерий, вызывающий прогрессирующую ишемию сердечной мышцы.
3. Нарушение работы дыхательной системы (тотальный бронхоспазм, инфаркт легких).

Типичные симптомы острой тромбоэмболии легочной артерии включают:

• острую боль в груди;
• нарастающую одышку, кашель с кровью;
• падение артериального давления;
• нарушение ритма сердца (тахикардия, аритмия);
• ишемию миокарда, вплоть до инфаркта;
• прекращение кровотока в голове – инсульт;
• боль в животе с тошнотой, отрыжкой и рвотой.

Сильная боль в груди является серьезным поводом для вызова скорой помощи.

Окклюзия мелких ветвей легочного ствола может не проявляться, так как организм способен справиться с сосудистыми нарушениями. Однако такие случаи встречаются реже (10-20% больных). Чаще наблюдается массивная тромбоэмболия легочной артерии с тяжелыми последствиями.

Виды тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют три варианта ТЭЛА:

1. Тяжелая форма — значительные нарушения в работе сердца и легких с неблагоприятным прогнозом.
2. Среднетяжелая форма — умеренно выраженные симптомы патологии сердечно-легочной системы.
3. Легкая форма — минимальные проявления, благоприятный прогноз.

Полное обследование с использованием всех необходимых методик для диагностики ВТЭ позволит установить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод терапии.

Принципы лечения

Подозрение на окклюзию крупного легочного ствола требует экстренной госпитализации, так как тромбоэмболия легочной артерии лечится в реанимационном отделении. Обязательные методы лечения включают:

• курсовую терапию антикоагулянтами и антиагрегантами;
• поддержание работы сердца с помощью лекарств;
• увеличение поступления кислорода в легкие (искусственная вентиляция, оксигенотерапия);
• медикаментозное обезболивание;
• симптоматическую терапию;
• хирургическое удаление тромба с помощью ангиохирургической операции.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии индивидуально для каждого пациента. Врач подберет оптимальные схемы, чтобы предотвратить остановку сердца и сохранить газообмен в легких. Профилактика ТЭЛА возможна при соблюдении рекомендаций врача по предотвращению венозной тромбоэмболии.

Чем опасна тромбоэмболия легочной артерии?

Материалы публикуются для ознакомления и не являются предписанием к лечению. Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении.

Соавторы: Марковец Наталья Викторовна, врач-гематолог

Тромбоэмболия легочной артерии — опасное состояние, которое в 90% случаев заканчивается летальным исходом. Что такое тромбоз легких, каковы его симптомы и причины? Какова продолжительность жизни при этой патологии и существуют ли методы лечения? Рассмотрим подробнее.

Содержание:

Тромбоэмболия легочной артерии — это неотложное состояние, угрожающее жизни, которое развивается на фоне других заболеваний.

Существует множество причин, способствующих тромбообразованию в легких. Независимо от этиологии, это состояние крайне опасно и в 85% случаев приводит к летальному исходу. При тромбоэмболии происходит закупорка сосудов легочной артерии, что частично или полностью блокирует кровоток к внутренним органам. В группе риска находятся люди старше 50 лет, а также те, у кого есть заболевания сердца и сосудов.

Процент выживания при тромбоэмболии легочной артерии низкий, так как смерть может наступить мгновенно.

Важно! Чтобы снизить риск закупорки, людям из группы риска следует регулярно посещать кардиолога и проходить необходимые обследования.

Артериальное давление, необходимое для кровообращения, образуется в результате работы сердца. Различают верхнее (систолическое) и нижнее (диастолическое) давление. У детей артериальное давление отличается от показателей взрослых и изменяется в течение суток и на различных этапах жизни.

Что такое тромбоз легочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острое состояние, при котором происходит внезапная закупорка ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом). Тромб может образовываться в правом или левом желудочке, венозном русле или предсердии сердца. Часто он перемещается с током крови и останавливается в легочной артерии. Это приводит к частичному или полному нарушению кровотока, что вызывает отек легких и может привести к разрыву легочной артерии. Такое состояние может быстро привести к смерти.

Важно! По количеству летальных исходов тромбоз легочной артерии занимает второе место после инфаркта миокарда. Согласно медицинским данным, у 90% умерших с диагнозом «тромбоэмболия легочной артерии» первичный диагноз был ошибочным, а несвоевременно оказанная помощь привела к летальному исходу.*

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорке легочной артерии кровяным сгустком (тромбом), который обычно образуется в глубоких венах нижних конечностей. Однако возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ), но не все случаи ТГВ приводят к тромбоэмболии легочной артерии.

Эмболия легочных сосудов может также происходить из-за:

• жировой ткани при переломах костей;
• пузырьков воздуха;
• частей распадающейся опухоли.

Закупорка легочной артерии редко бывает одиночной; чаще происходит одновременная закупорка несколькими тромбами. Легочная ткань, лишенная кровоснабжения из-за закупорки, теряет питательные вещества, что может привести к ее гибели. Это создает трудности с кислородоснабжением других частей тела.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) зависят от числа вовлеченных артерий, размера тромба и общего состояния здоровья пациента.

• Одышка. Обычно возникает внезапно, независимо от физической активности.
• Боль в груди. Похожа на сердечный приступ. Усиливается при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Не проходит при расслаблении и усиливается при напряжении.
• Кашель. Может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие возможные симптомы ТЭЛА:

• хрипы;
• отеки нижних конечностей, чаще одной ноги;
• синюшность кожи;
• потливость;
• быстрое и нерегулярное сердцебиение;
• слабый пульс;
• головокружение или обморок.

Лечение

Срочное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и летального исхода.

Возможные осложнения

Если тромб оторвался в легких, последствия могут быть крайне серьезными, вплоть до смерти в течение нескольких минут. Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в 90% случаев приводит к остановке сердца и внезапной смерти. Риск осложнений возрастает при наличии вторичных гемодинамических нарушений или сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. В таких случаях шансы на выживание минимальны.

Ранее мы обсуждали симптомы тромба в руке и рекомендовали сохранить статью в закладках.

Прогноз на жизнь

При раннем диагностировании тромбоэмболии прогноз благоприятный. У пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями процент выживаемости составляет 30% при ранней диагностике.

Важно! Коварность этого состояния заключается в возможных рецидивах, которые могут возникнуть под воздействием различных провоцирующих факторов.

При хроническом течении тромбоэмболии большинство пациентов в течение года переносят инфаркт миокарда, что значительно снижает шансы на выживание. При своевременном выявлении тромба в сосудах важно следовать рекомендациям врача и принимать назначенные медикаменты. Правильное лечение поможет снизить риск тромбоэмболии легочной артерии, даже если тромб уже присутствует в ветви легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА направлена на предотвращение тромбообразования в глубоких венах.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Гепарин назначают всем с риском тромбозов после операции, а также пациентам с определенными сердечными заболеваниями, инфарктом, опухолями или ожогами. Перед крупной операцией может быть рекомендован варфарин для снижения риска тромбообразования.

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки сжимают ноги, что помогает венам и мышцам более эффективно перекачивать кровь. Это безопасный и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот метод включает манжеты для бедер или голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства помогает предотвратить ТЭЛА и ускоряет восстановление. Поэтому медицинская сестра поднимает вас на прогулку как можно скорее после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или поездки увеличивает риск тромбоза вен нижних конечностей. Для его предотвращения:

• Совершите прогулку. Проходите вдоль самолета раз в час. Если вы за рулем, делайте остановки с такой же периодичностью. Выполняйте несколько глубоких приседаний.

• Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопы, нажимайте ногами на сиденье напротив, поднимайте и опускайте ноги на пальцах. Не сидите долго со скрещенными ногами.

• Антикоагулянты по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите с врачом возможность применения длительно действующего гепарина перед поездкой и на обратном пути.

• Пейте больше воды. Вода предотвращает обезвоживание, способствующее тромбообразованию. Избегайте алкоголя и кофеина, которые могут привести к потере жидкости.

Источники:
— moyakrov.ru
— kb119.ru
— medside.ru

Источник: cardiologiya.com

Тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия легочных сосудов — это закупорка одной или нескольких артерий в легких. Чаще всего она вызвана тромбами, которые перемещаются из других частей тела, в основном из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) обычно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть даже у относительно здоровых людей. Основные симптомы включают внезапную одышку, боли в груди и кашель с кровянистой мокротой.

Это состояние может угрожать жизни, но быстрое лечение противотромботическими препаратами значительно снижает риск летального исхода. Профилактика тромбообразования в нижних конечностях также помогает избежать тромбоэмболии.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), может развиться у любого человека, но некоторые факторы увеличивают риск этого заболевания.

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще образуются в нижних конечностях при отсутствии активности, например:

• Длительный постельный режим. После операции, инфаркта, перелома ноги или другого серьезного заболевания длительное пребывание в постели повышает риск тромбообразования.
• Длительные путешествия. Сидение в ограниченном пространстве во время долгих перелетов или поездок на автомобиле замедляет кровоток в венах, что способствует образованию тромбов.

Возраст. Пожилые люди более подвержены образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Клапаны в крупных венах, обеспечивающие правильный кровоток, могут разрушаться с возрастом. При их нарушении кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. Пожилые люди чаще страдают от обезвоживания, что увеличивает риск тромбоза.

Другие заболевания. Пожилые люди также имеют сопутствующие заболевания, такие как протезирование суставов, опухоли или сердечные болезни, которые могут повышать риск тромбообразования.

Наследственность. Если у вас или ваших близких были случаи тромбоза, риск повышается. Наследуемые нарушения свертываемости крови могут быть выявлены в специализированных лабораториях. Сообщите врачу о заболеваниях в вашей семье для проведения необходимых тестов.

Хирургическое лечение. Операции, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов, являются важной причиной тромбообразования. Подготовка костей к установке искусственных суставов может повредить окружающие ткани, что способствует тромбообразованию. Длительная иммобилизация после операции также увеличивает риск, как и продолжительность наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

• Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют образованию тромбов.
• Беременности. Вес плода может сжимать вены таза, замедляя кровоток в нижних конечностях и повышая риск тромбоза.
• Опухолях. Некоторые опухоли, такие как рак поджелудочной железы, яичников и легких, повышают уровень веществ в крови, способствующих тромбообразованию, что усугубляется химиотерапией.
• Повторных случаях тромбоза. Если у вас уже был тромбоз глубоких вен, вы находитесь в группе повышенного риска.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

• Курение. Оно увеличивает свертываемость крови, что может привести к тромбозу.
• Избыточная масса тела. Лишний вес повышает риск тромбоза, особенно у курящих женщин с артериальной гипертензией.
• Препараты эстрогена. Эстроген в оральных контрацептивах и заместительной терапии увеличивает риск тромбоза, особенно при курении или ожирении.

Методы диагностики

ТЭЛА трудно диагностировать, особенно у пациентов с заболеваниями сердца или легких. Для диагностики могут потребоваться следующие исследования:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца. Хотя рентгенограмма не может подтвердить диагноз ТЭЛА и может выглядеть нормально при ее наличии, она необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Этот метод создает трехмерное изображение внутренних органов, вращая сканер вокруг тела. Спиральная КТ фиксирует патологические образования с большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества перед выполнением исследования.

Ангиография легочных артерий. В ходе этого исследования катетер вводится в крупную вену, обычно в паху, и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Специальный краситель вводится в катетер, и его перемещения фиксируются на рентгеновских снимках. Также возможно измерение давления в правых отделах сердца, которое при ТЭЛА будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, поэтому его проводят, когда другие методы не дали нужной информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, который синтезируется при отрыве тромба. Негативный результат указывает на отсутствие свежего тромба, а положительный предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза нужны дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Дуплексное сканирование вен использует высокочастотные звуковые волны для выявления тромбов. Врач применяет трансдьюсер, который испускает звуковые волны, отражающиеся от вен и преобразуемые в изображение на экране.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для получения детальных изображений внутренних органов. Этот метод показан беременным женщинам для минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин действует быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан принимаются в таблетках. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но начинают действовать только через несколько дней.

Тромболитики. Хотя тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, которые ускоряют этот процесс. Из-за риска внезапных и тяжелых кровотечений они применяются только в экстренных случаях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях врач может принять решение о проведении одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас есть крупный тромб в легочной артерии, врач может ввести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды для его извлечения. Удаление тромба может быть сложным, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может использоваться для установки фильтра в нижнюю полую вену, которая переносит кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр задерживает тромбы, которые могут направляться к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия неэффективна, может потребоваться экстренная операция. Цель операции — удалить как можно больше тромбов, особенно если в главной легочной артерии есть крупный тромб.

Причины ТЭЛА

Патология возникает из-за тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ногах. Тромб может оторваться и попасть в легочную артерию, блокируя ее. Причины тромбоза в сосудах описывает триада Вирхова, которая включает:

1. Нарушение кровотока

Основной причиной нарушений кровотока в венах ног является малоподвижность, приводящая к застою крови. Обычно это не вызывает проблем: при движении кровоток усиливается, и тромбы не образуются. Однако длительная иммобилизация ухудшает циркуляцию крови и может привести к тромбозу глубоких вен. Такие ситуации возникают:

2. Повреждение сосудистой стенки

При повреждении стенки сосуда его просвет может сужаться или полностью перекрываться, что приводит к образованию тромба. Кровеносные сосуды могут повреждаться в результате травм, таких как переломы костей, или во время операций. Также сосудистую стенку могут повреждать воспалительные процессы (васкулит) и некоторые медикаменты, например, препараты, используемые в химиотерапии при раке.

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии часто возникает у людей с заболеваниями, при которых кровь сворачивается легче, чем обычно. К таким заболеваниям относятся:

• Злокачественные новообразования, химиотерапия и лучевая терапия.
• Сердечная недостаточность.
• Тромбофилия — наследственное заболевание, при котором кровь склонна к образованию тромбов.
• Антифосфолипидный синдром — иммунное заболевание, увеличивающее густоту крови и способствующее образованию тромбов.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют и другие факторы, увеличивающие риск развития ТЭЛА:

Характерные симптомы

У тромбоэмболии легочной артерии наблюдаются следующие симптомы:

• Острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком дыхании.
• Кашель с кровянистой мокротой (кровохарканье).
• Одышка, которая может возникать даже в покое и усиливаться при физической нагрузке.
• Повышение температуры тела.

В зависимости от размера перекрытой артерии и объема легочной ткани с нарушенным кровотоком жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и частота дыхания) могут быть как нормальными, так и патологическими.

Классические признаки ТЭЛА включают:

Дальнейшее развитие болезни:

Поскольку большинство случаев легочной эмболии связано с тромбозом сосудов ног, врачи уделяют особое внимание симптомам этого состояния, к которым относятся:

• Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
• Горячая кожа и покраснение над местом тромбоза.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии ставят на основе жалоб пациента, врачебного осмотра и дополнительных методов обследования. Легочную эмболию иногда трудно диагностировать из-за разнообразия клинической картины, которая может напоминать другие заболевания.

Для уточнения диагноза проводят:

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии (ТЭЛА) зависит от наличия или отсутствия угрозы жизни пациента.

Основным методом лечения ТЭЛА являются антикоагулянты — препараты, которые снижают сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение тромба, позволяя организму постепенно его рассасывать, и уменьшают риск образования новых тромбов.

В тяжелых случаях требуется лечение, направленное на удаление тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков, которые расщепляют тромбы, или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты, часто называемые кроверазжижающими препаратами, на самом деле не разжижают кровь. Они влияют на факторы свертываемости, предотвращая образование тромбов.

Основные антикоагулянты при легочной эмболии — гепарин и варфарин.

Гепарин вводится внутривенно или подкожно и используется на начальных этапах лечения ТЭЛА благодаря быстрому началу действия. Возможные побочные эффекты включают:

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией требуется лечение гепарином не менее 5 дней. Затем назначают варфарин в таблетках, который действует медленнее и предназначен для длительного приема после прекращения гепарина. Рекомендуемая продолжительность лечения варфарином — не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам требуется более длительная терапия.

Поскольку варфарин влияет на сворачиваемость крови, необходимо регулярно контролировать его действие с помощью коагулограммы (анализа крови на сворачиваемость). Эти анализы проводятся амбулаторно.

В начале лечения варфарином анализы могут потребоваться 2–3 раза в неделю для определения подходящей дозы. Затем частота контроля снижается до одного раза в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарств и функционирование печени.

Во время приема варфарина необходимо	Побочные эффекты этого препарата
Поддерживать постоянство рациона	Кровотечения
Ограничить употребление алкоголя	Головные боли
Принимать варфарин в одно и то же время	Диарея
Избегать приема любых препаратов без консультации врача	Тошнота и рвота
Избегать растительных средств	Желтуха

В настоящее время в клинической практике используются более новые и безопасные пероральные антикоагулянты — ривароксабан, дабигатран и апиксабан. Эти препараты более безопасны по сравнению с варфарином и не требуют тщательного контроля сворачиваемости крови, однако их стоимость значительно выше.

Лечение, устраняющее тромб из легочной артерии

Тяжелая эмболия легочной артерии представляет непосредственную угрозу жизни пациента. В таких случаях лечение направлено на удаление тромба, блокирующего сосуд. Для этого применяются тромболизис или хирургические вмешательства.

Тромболизис

Тромболизис — это процесс расщепления тромбов с помощью медикаментов, таких как альтеплаза, стрептокиназа или урокиназа. Однако применение тромболитиков связано с высоким риском серьезных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг.

Операция

Иногда тромб из легочной артерии удаляют хирургическим путем. Эта операция называется эмболэктомией. Она представляет собой сложное вмешательство в грудной клетке, рядом с сердцем. Эмболэктомию выполняют кардиохирурги или торакальные хирурги только в специализированных медицинских учреждениях. Операция считается последней надеждой для пациентов с критической легочной эмболией.

Новые методы лечения ТЭЛА

• Катетеро-направленный тромболизис — введение препарата, растворяющего тромбы, непосредственно в заблокированную легочную артерию.
• Катетерная эмболэктомия — удаление тромба или его фрагмента с помощью катетера, введенного в легочную артерию через кровеносные сосуды.

Некоторым пациентам имплантируют кава-фильтры — специальные устройства, размещаемые в нижней полой вене для предотвращения попадания новых тромбов из ног в легочную артерию.

Профилактика

Если у человека повышен риск тромбообразования, его можно снизить следующими способами:

Прогноз при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это опасное для жизни заболевание. Прогноз для пациентов зависит от нескольких факторов: наличия сопутствующих заболеваний, своевременной диагностики и адекватного лечения.

Около 10% пациентов с ТЭЛА умирает в течение часа с момента начала болезни, а 30% — позже от повторной легочной эмболии.

Смертность также зависит от типа ТЭЛА. При опасной для жизни легочной эмболии, сопровождающейся падением артериального давления, смертность достигает 30–60%.

Источник: okardio.com