Волчаночный антикоагулянт (ВА) — это аутоантитела класса G, которые взаимодействуют с антигенами фосфолипидов или белками, связывающими фосфолипиды. ВА впервые был обнаружен у пациента с системной красной волчанкой (СКВ), что и дало ему название.

Механизм действия ВА

Волчаночный антикоагулянт считается маркером серьезного поражения иммунной системы. Его появление в крови связано с генетическими и иммунными сбоями, из-за которых организм начинает воспринимать свои молекулы как чуждые. Кроме волчаночного антикоагулянта, аналогичную «агрессию» проявляют антитела к кардиолипину и бета2-гликопротеину I.

Фосфолипиды — ключевые компоненты клеточных мембран. Они выполняют опорные и обменные функции, участвуют в обмене холестерина, образуют сурфактант в легких и способствуют агрегации тромбоцитов. Фосфолипиды имеют отрицательный заряд, необходимый для нормального функционирования клеток и процессов гемостаза (свёртывания крови). Волчаночный антикоагулянт нейтрализует заряды фосфолипидов и фосфолипидно-белковых комплексов, что приводит к нарушениям гемостаза.

В лабораторных условиях наличие волчаночного антикоагулянта удлиняет время свёртывания крови (по тестам АЧТВ и ПТИ), однако в организме он ассоциируется с повышенной склонностью к тромбообразованию. Это усугубляется другими изменениями в системе гемостаза, такими как недостаток антикоагулянтных белков (протеина С, тромбомодулина, антитромбина III), угнетение фибринолиза, нарушение синтеза простагландинов и усиление агрегации тромбоцитов. Сумма этих факторов называется «вторым ударом» после воздействия волчаночного антикоагулянта на фосфолипиды.

Клинические проявления молекулярной патологии в виде тромбозов представляют угрозу для жизни пациента. Для беременных это может привести к ранней гибели плода или упорному невынашиванию беременности.

Причины повышения ВА

Причины появления антифосфолипидных антител в организме до сих пор не ясны. Существуют несколько гипотез по этому поводу.

1. Влияние инфекционных агентов. Наиболее часто упоминаются:

   • вирусы (ВИЧ, вирус гепатита С, вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус кори и краснухи, вирус Т-клеточного лейкоза человека);
   • бактерии (микобактерии, сальмонеллы, стафилококки, стрептококки);
   • спирохеты (Borrelia burgdorferi);
   • паразиты (токсоплазмы, возбудители лейшманиоза).

   Считается, что антигены этих возбудителей могут нарушать иммунную систему, что приводит к образованию аутоантител. Однако тромботические осложнения наблюдаются лишь у 8% пациентов с гиперпродукцией антител.

2. Генетическая предрасположенность. Исследования показывают, что высокие концентрации антифосфолипидных антител чаще встречаются у членов одной семьи с антифосфолипидным синдромом (АФС). Это связывают с генетическими изменениями в аллелях генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) и с дефектами белков системы комплемента.

Показания к исследованию

1. Повторяющиеся тромбозы вен и артерий у молодых людей (ТЭЛА, ОНМК, ишемический инсульт, тромбозы конечностей);
2. Акушерская патология (неоднократное невынашивание беременности);
3. Сочетание тромбоцитопении и тромбозов;
4. Ложноположительная реакция на сифилис (реакция Вассермана);
5. Сетчатое ливедо (неравномерная окраска конечностей из-за синюшного рисунка вен под кожей), язвы кожи, кровоизлияния;
6. Удлинение АЧТВ неясной этиологии;
7. Иммунодефицитное состояние с частыми тромбозами (включая СПИД);
8. Внезапное увеличение тромботических осложнений при наличии других факторов риска: многолетнем курении, крупных операциях, врождённых тромбофилиях.

Подготовка к анализу

Кровь для анализа берут из любой доступной вены. Лучше всего проводить забор утром натощак, после 8-10 часов голодания. Разрешается пить воду без газа, остальные напитки (чай, кофе, газировка, алкоголь) следует исключить. В экстренных случаях допустимо четырёхчасовое голодание перед анализом.

За 1-2 дня до исследования рекомендуется избегать тяжёлых психических и физических нагрузок, а курение — за 30-60 минут до процедуры.

Методы определения уровня ВА

Ключевым критерием для диагностики антифосфолипидного синдрома является повторное выявление увеличения ВА в плазме крови не менее двух раз с интервалом в 3 месяца.

Полное исследование включает несколько этапов. На первом этапе определяют увеличение времени свёртывания плазмы с помощью тестов АЧТВ, ПТИ, каолинового теста и теста с ядом гадюки Рассела. На втором этапе проводят реакцию образца с нормальной плазмой донора и оценивают отсутствие коррекции времени свёртывания. На третьем этапе в образец добавляют избыток фосфолипидов и проверяют, происходит ли нормализация времени свёртывания. На последнем этапе дифференцируют диагнозы, исключая различные патологии гемостаза и ищут клинические подтверждения антифосфолипидного синдрома, системной красной волчанки и других заболеваний.

Норма и расшифровка результатов анализа

Норма анализа крови на антитела к фосфолипидам (ВА) — отрицательный результат. Это означает, что ВА либо не обнаружены, либо находятся в пределах нормы (обычно менее 1,1 Ед).

Положительный результат делится на категории:

• слабоположительный — от 1,2 до 1,5 Ед;
• умеренный — от 1,5 до 2 Ед;
• высокий — более 2 Ед.

Риски тромбообразования увеличиваются в зависимости от уровня ВА.

Важно отметить, что положительный результат не всегда указывает на наличие конкретной патологии. Обычно этот анализ служит для дифференциальной диагностики и исключения менее вероятных заболеваний, а также указывает на риск тромбозов.

После получения результатов анализа врач обычно начинает диагностику среди первичных аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром (АФС), ревматоидный артрит и неспецифический язвенный колит.

Не следует забывать и об онкологических заболеваниях, хронических инфекциях и иммунодефицитах.

Волчаночный антикоагулянт и беременность

Положительный результат анализа при беременности должен насторожить как беременную, так и врача, особенно если ранее уже были неблагоприятные исходы.

Частой причиной привычного невынашивания является антифосфолипидный синдром (АФС), который приводит к венозному и артериальному тромбозу, гипоксии плода и повышению артериального давления у беременной.

При АФС возможны следующие исходы беременности:

• выкидыш (спонтанный аборт до 20 недель);
• потеря плода до 5 недели (преэмбриональная потеря);
• преждевременные роды;
• задержка развития плода;
• внутриутробная гибель плода;
• преэклампсия и эклампсия у беременной.

Важно помнить, что одного анализа плазмы на антитела для диагностики АФС недостаточно.

Диагноз АФС при беременности устанавливается при наличии:

• одного или более случаев гибели плода до десяти недель с нормальным строением;
• преждевременных родов с нормальным внешним видом плода до 34 недель при осложненной беременности;
• трех и более случаев абортов до десятой недели;
• специфических маркеров в плазме: антител к кардиолипину, антител к бета2-гликопротеину I.

Для постановки диагноза достаточно одного клинического критерия и выявления одного лабораторного маркера.

Лечение

В данном случае выделяют два варианта лечения: патогенетическое и специфическое.

Первый вариант направлен на уменьшение неблагоприятных проявлений заболевания, таких как тромбозы. Основные препараты патогенетического лечения — антикоагулянты (гепарин, варфарин, ривароксабан, дабигатран). Назначение этих лекарств требует строгого контроля лабораторных показателей гемостаза: АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриногена.

Согласно клиническим рекомендациям, беременным с положительным результатом анализа на волчаночный антикоагулянт (ВА), даже при отсутствии клинических проявлений, показаны индивидуальные дозы препаратов: гепарин и гидроксихлорохин. Женщин с диагнозом антифосфолипидного синдрома (АФС) лечат гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным) и низкими дозами аспирина. После родов таким женщинам показано пожизненное лечение антагонистами витамина К под контролем МНО.

Второй вариант лечения направлен на устранение основной причины заболевания. Это сложно, так как препаратов для исправления генетических «поломок» пока не существует. Однако современные препараты позволяют корректировать работу иммунной системы и воздействовать на вирусы. Например, при системной красной волчанке (СКВ) лечение включает иммуносупрессивную терапию (глюкокортикостероиды, цитостатики, блокаторы ФНО-альфа), а при ВИЧ-инфекции — антиретровирусную терапию.

Волчаночный антикоагулянт — это иммуноглобулин класса IgG, антитела против отрицательно заряженных фосфолипидов. Он подавляет превращение протромбина в тромбин. Предполагается, что волчаночные антикоагулянты образуются в результате аутоиммунных процессов после инфекций.

При выявлении этих антител в крови по удлинению коагулологических тестов их называют «волчаночный антикоагулянт». Это название связано с тем, что они впервые были обнаружены у пациентов с СКВ. Наличие волчаночного антикоагулянта часто наблюдается при АФС, а также у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, СПИДом, воспалениями, онкологическими заболеваниями и у тех, кто принимает фенотиазины, прокаинамид или фансидар.

Волчаночные антикоагулянты увеличивают риск тромбообразования в венах и артериях, чаще всего в венах ног (тромбоз глубоких вен). Эти тромбы могут блокировать ток крови, что приводит к сердечным приступам, инфарктам, эмболии легких и самопроизвольным абортам, особенно во втором и третьем триместрах беременности.

Общие правила подготовки к исследованиям:

1. Для большинства исследований кровь рекомендуется сдавать утром, с 8 до 11 часов, натощак (между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 часов; воду можно пить в обычном режиме). Накануне исследования следует ограничить прием жирной пищи. Для тестов на инфекции и экстренных исследований допустимо сдавать кровь через 4-6 часов после последнего приема пищи.

2. Внимание! Для ряда тестов требуется строго натощак, после 12-14 часов голодания: гастрин-17, липидный профиль (общий холестерин, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП, холестерин-ЛПОНП, триглицериды, липопротеин (а), аполипопротеин А1, аполипопротеин В); глюкозотолерантный тест выполняется утром натощак после 12-16 часов голодания.

3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключите алкоголь, интенсивные физические нагрузки и прием лекарств (по согласованию с врачом).

4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержитесь от курения, не употребляйте сок, чай, кофе; можно пить негазированную воду. Исключите физическое напряжение и эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть и успокоиться.

5. Не сдавайте кровь сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологических и ультразвуковых исследований, массажа и других медицинских процедур.

6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях — в одной лаборатории, в одно и то же время суток и т. д.

7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарств или не ранее чем через 10–14 дней после их отмены. Для оценки эффективности лечения любыми препаратами исследование следует проводить спустя 7–14 дней после последнего приема препарата.

Если вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.