Агранулоцитоз — это острое или хроническое заболевание, характеризующееся резким снижением количества белых кровяных клеток-гранулоцитов: эозинофилов, базофилов и нейтрофилов. Это приводит к значительному нарушению иммунной функции.

Важно не путать диагноз с клетками негранулоцитарного ряда. Агранулоциты в основном представляют собой лимфоциты, которые в этом процессе не участвуют. При этом наблюдается снижение количества моноцитов.

Основные признаки

Каждый вид патологии имеет свои проявления и симптомы.

Лекарственная нейтропения возникает по аллергическим или токсическим причинам. Это связано с реакцией организма на лекарства. Прием препаратов после химиотерапии не относится к этому виду патологии и имеет отдельный класс в МКБ-10. Иммунная лекарственная нейтропения может быть вызвана некоторыми антибиотиками и нейролептиками. Ее признаки включают кожные высыпания, гепатит, заболевания почек и повышение температуры.

Важно отметить, какое лекарство вызывает эти симптомы, и исключить его из лечения, заменив аналогами.

Симптомы фебрильной нейтропении: резкое повышение температуры, сильная слабость, озноб и выраженные признаки интоксикации.

Наиболее часто нейтропения проявляется:

• язвами слизистой оболочки рта;
• кожными высыпаниями и дефектами;
• сильными головными болями;
• болями в суставах;
• воспалением легких и кишечника;
• острыми болями в животе, локализующимися в одной точке;
• тошнотой и рвотой, независимо от приема пищи;
• лихорадкой и симптомами интоксикации;
• тяжелым сепсисом.

Поражение слизистых оболочек рта — наиболее характерный признак нейтропении. У пациента могут развиться ангина и стоматит, сопровождающиеся воспалением, сильными болями и отечностью слизистой. Полость рта краснеет и кровоточит.

Не путайте симптомы нейтропении с проявлениями других заболеваний. Не занимайтесь самолечением.

Диагностика

Уровень моноцитов определяется при подсчете лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови. Обнаружение моноцитоза требует консультации врача, желательно терапевта. Специалист должен провести опрос пациента, собрать анамнез и провести общий осмотр для выявления признаков заболеваний. Эти данные помогут назначить дополнительные исследования для выяснения причины моноцитоза:

• Анализы крови. В общем анализе крови подсчитывается общее количество и процентное соотношение всех форм лейкоцитов, а также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В мазке крови проверяется наличие атипичных мононуклеаров. Исследуется уровень аутоантител (к ДНК, мышечным клеткам, топоизомеразе), антигранулоцитарных антител и С-реактивного белка (СРБ). Проводится иммуногистохимический анализ и иммунофенотипирование клеток для выявления специфических или опухолевых CD-маркеров.
• Микробиологические исследования. Для идентификации инфекционного возбудителя выполняется бактериологический посев и микроскопия мокроты. Методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции определяются антитела к вирусам и бактериям, а также их ДНК. Проводятся серологические анализы (реакции непрямой гемагглютинации, микропреципитации).
• Рентгенография. При туберкулезе и саркоидозе на рентгенограммах легких выявляется увеличение медиастинальных и прикорневых лимфатических узлов. При гистиоцитозе наблюдаются двусторонние мелкоочаговые затемнения, а также участки остеолизиса и деструкции на рентгенограммах плоских костей черепа и длинных трубчатых костей.
• Сонография. При УЗИ брюшной полости у пациентов с инфекционным мононуклеозом, бруцеллезом и онкогематологическими заболеваниями отмечается спленомегалия, реже гепатомегалия. На эхокардиографии у больных коллагенозами иногда выявляется утолщение перикарда и выпот в перикардиальной сумке.
• Гистологические исследования. При злокачественных заболеваниях крови в мазке костного мозга, полученном путем стернальной пункции или трепанобиопсии, обнаруживается большое количество бластных клеток. В микроскопическом исследовании бронхоальвеолярной жидкости у пациентов с гистиоцитозом выявляются гигантские клетки Лангерганса с эозинофильной цитоплазмой. В биоптате лимфоузла при лимфомах наблюдается пролиферация лимфоидных клеток и клетки Березовского-Штернберга.

Лечение нейтропении

Единой методики лечения нейтропении (НП) не существует, поскольку разнообразие симптомов и причин требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Интенсивность терапии зависит от общего состояния пациента, его возраста и состава флоры, вызвавшей воспаление.

Тяжелые формы НП требуют госпитализации, где круглосуточно вводятся препараты антибактериального, противовирусного и противогрибкового действия в высоких дозах.

Выбор препарата основывается на чувствительности патогенной микрофлоры к лекарствам. Антибиотики вводятся внутривенно для оценки их воздействия на микрофлору. Если в первые три дня состояние пациента стабилизируется, это свидетельствует об эффективности лечения. В противном случае врач меняет антибиотик или увеличивает его дозировку.

При грибковом поражении к антибиотикам добавляются фунгициды, такие как амфотерицин. При наличии бактериальной инфекции используется триметоприм сульфометоксазол. В современных схемах лечения применяются филграстим, фолиевая кислота, метилурацил и пентоксил.

При обширном поражении нейтрофилами селезенки врачи могут принять решение о ее удалении, однако в тяжелых формах НП и при септических осложнениях операция не проводится.

Особый вид лечения!

Часто применяется радикальный метод — пересадка донорского костного мозга.

Как снизить риск развития заболевания

Человеку с диагностированной НП следует помнить о повышенном риске инфицирования.

Чтобы снизить риск заболевания, рекомендуется:

• часто мыть руки;
• регулировать режим дня, уделяя время физкультуре, отдыху и сну;
• выходить на вечерние прогулки;
• избегать высоких физических нагрузок;
• не допускать переохлаждения и перегревания;
• избегать контактов с инфекционными больными;
• исключать травмы, даже мелкие порезы и царапины;
• делать прививки по плану Минздрава;
• отказаться от спиртных напитков и курения;
• избегать стрессов;
• проводить меньше времени в людных местах, особенно в больницах и поликлиниках.

Также стоит пересмотреть рацион питания, включая только качественную, термически обработанную пищу. Морепродукты и яйца следует употреблять только после термической обработки. Соблюдение этих мер уменьшает риск проникновения патогенных агентов и предотвращает развитие осложнений.

Симптомы

Нейтропения не имеет специфических проявлений. Симптоматика связана с основным заболеванием, вызвавшим снижение гранулоцитов, или инфекцией, развившейся из-за ослабления иммунитета. Длительность и тяжесть болезни зависят от этиологического фактора, формы и продолжительности нейтропении.

Легкая степень обычно протекает бессимптомно, но возможны эпизоды вирусной или бактериальной инфекции, которые хорошо поддаются стандартной терапии.

При средней степени тяжести наблюдаются частые рецидивы гнойной инфекции. Ослабление защитных сил организма приводит к частым ОРВИ, ангинам и другим острым вирусным или бактериальным заболеваниям.

Тяжелая форма – агранулоцитоз – характеризуется язвенно-некротическими процессами и серьезными вирусными, грибковыми или бактериальными инфекциями, а также симптомами интоксикации. Риск сепсиса и смертности повышается из-за неадекватной терапии.

Если абсолютное число нейтрофилов в крови падает ниже 500 или количество гранулоцитов меньше 1000 кл/мкл, развивается фебрильная нейтропения. Ее ранними проявлениями являются высокая температура (39–40°C), потливость, тахикардия, тремор, резкая слабость, артралгии, бледность и гипотензия, вплоть до сердечно-сосудистого коллапса или шока.

Иммунный агранулоцитоз проявляется язвенно-некротическими процессами слизистой глотки и полости рта (стоматит, фарингит, гингивит, ангина) и связанными с ними симптомами. Некроз может наблюдаться на мягком или твердом небе и язычке. Состояние усугубляется региональным лимфаденитом, умеренной спленомегалией и гепатомегалией.

Для миелотоксического агранулоцитоза характерен умеренно выраженный геморрагический синдром с синяками на теле, кровоточивостью десен, гематурией и носовыми кровотечениями.

При воспалительно-язвенном процессе в легких возникает фиброзно-геморрагическая пневмония, что может привести к гангрене легкого или абсцессам. Подкожные абсцессы и панариции возникают при поражении кожи. Некротическая энтеропатия проявляется тошнотой, рвотой, острой болью в животе, запорами и атонией кишечника, когда язвенный процесс затрагивает тонкий кишечник.

Тяжелая наследственная нейтропения – синдром Костмана – в первый год жизни приводит к постоянным бактериальным инфекциям, склонным к рецидивам. Клиническая картина варьируется от множества гнойников на теле до частых тяжелых пневмоний. Дети с нейтропенией Костмана находятся в группе риска по миелопластическому синдрому или миелобластному лейкозу.

Осложнения нейтропении:

• перитонит;
• перфорация кишечника, мочевого пузыря, мягкого неба, влагалища (в зависимости от локализации процесса);
• сепсис;
• гангрена легкого;
• острый гепатит;
• абсцессы;
• медиастинит.

Причины появления

Существует множество рассуждений о причинах данного заболевания и способах его предотвращения. Основные факторы, способствующие его возникновению, включают:

• вирусные и бактериальные инфекции;
• побочные эффекты некоторых медицинских препаратов;
• апластическую анемию;
• тяжелые воспалительные процессы;
• негативные последствия химиотерапии.

Однако в некоторых случаях установить причину заболевания не удается, и оно протекает как самостоятельная патология.

Разновидности гранулоцитопении

Гранулоцитопения делится на виды в зависимости от типа гранулоцитов, содержание которых в крови снижено:

• нейтропения – дефицит нейтрофилов;
• базопения – недостаток базофилов;
• эозинопения – дефицит эозинофилов.

Определить конкретный вид заболевания можно только после детального анализа крови.

Например, диагноз нейтропении ставится, если уровень нейтрофилов в крови значительно ниже нормы, которая составляет 1500/мкл.

Стадии заболевания определяются следующим образом:

• легкая – более 1000 нейтрофилов на 1 мкл;
• среднетяжелая – от 500 до 1000 на 1 мкл;
• тяжелая – ниже 500 нейтрофилов на 1 мкл.

Заболевание может протекать в острой (развивается за несколько дней) или хронической форме. Наиболее опасной считается острая тяжелая форма.

Транзиторная аллогенная и аутоиммунная форма

Кроме лекарственной причины, у ребёнка может развиться нейтропения иммунного происхождения, когда собственные нейтрофилы разрушаются аутоантителами (материнскими или собственными). Диагноз ставится при обнаружении антител. Характерным примером является неонатальная аллоиммунная нейтропения, которая возникает по механизму, аналогичному резус-конфликту. Это состояние можно описать как «снижение нейтрофилов вскоре после родов из-за чужих антител». Материнские антитела против антигенов ребёнка, находящихся на нейтрофилах, проникают в его кровоток до рождения. Обычно это состояние не требует лечения и проходит самостоятельно, когда материнские антитела исчезают из крови новорождённого.

Иногда у детей возникает аутоиммунная нейтропения, когда вырабатываются аутоантитела к поверхностным антигенам нейтрофилов. Это может произойти при заболеваниях, таких как системная красная волчанка или ювенильный ревматоидный артрит. Лечение в этом случае направлено на основное заболевание.

Также встречается первичная иммунная нейтропения, не связанная с системными заболеваниями. Она проявляется в первые три года жизни и обычно имеет доброкачественный характер, проходя самостоятельно в 90% случаев.

Для подтверждения аутоиммунного происхождения нейтропении (первичной или вторичной) необходимо лабораторно определить антитела к нейтрофилам с помощью теста на антигранулоцитарные антитела. Если антитела не обнаружены, нейтропения классифицируется как идиопатическая, то есть возникшая по неизвестным причинам.

У таких детей с красным костным мозгом обычно всё в порядке. Гранулоциты образуются нормально, и идиопатическая нейтропения протекает без осложнений. Диагноз ставится после исключения всех других возможных причин нейтропении.

Симптомы зависят от степени нейтропении. Если снижение количества лейкоцитов не влияет на рост и развитие, а другие показатели крови в норме, это может быть связано с физиологической незрелостью костного мозга.

Однако могут возникнуть и серьёзные симптомы при снижении иммунитета:

• поражение кожи;
• гипертермия;
• язвы с некрозом на слизистой рта;
• воспаления внутренних органов;
• интоксикационный синдром;
• сепсис.

При нехватке нейтрофилов кожа может покрываться гнойничками и фурункулами, раны долго заживают. Температура тела может повышаться до высоких значений.

При агранулоцитозе воспаляется слизистая оболочка рта, возникают отёчность, язвы и острая боль. Возможны воспалительные процессы с язвами и некрозом в кишечнике, что может привести к летальному исходу из-за перфорации и перитонита. Симптомы включают расстройства стула, тошноту, рвоту и сильные боли в животе.

Дети с таким нарушением состава крови часто страдают от пневмоний, плевритов и абсцессов, что проявляется гипертермией, кашлем и хрипами.

Симптоматика наследственной нейтропении проявляется в течение первого месяца жизни. Она включает частые инфекции кожи, пищеварительного тракта и органов дыхания. Для подтверждения этого вида заболевания необходим анамнез семьи с случаями подобной патологии.

Врожденные болезни

В настоящее время случаи врожденного заболевания встречаются редко. Обычно заболевание возникает в результате различных факторов. Врожденная форма возможна при негативном влиянии на выработку нейтрофилов, что может быть вызвано следующими причинами:

• наследственным агранулоцитозом;
• семейной (цикличной) нейтропенией;
• проблемами с поджелудочной железой;
• почечной недостаточностью;
• наличием ВИЧ;
• повреждением костного мозга;
• онкологическими заболеваниями;
• дефицитом определенных витаминов.

Маргинация

Почему у детей до года возникает доброкачественная нейтропения? Одно из объяснений — маргинация, то есть краевое стояние лейкоцитов. Это гемодинамический феномен, связанный с положением клеток крови в сосуде относительно центральной зоны потока.

В крови количество нейтрофилов обычно в норме. При заборе крови из пальца их уровень также нормальный. Однако при заборе крови из вены нейтрофилы могут не попасть в иглу. Дело в том, что нейтрофилы не находятся в центре венозного сосуда, где течение наиболее сильное. Они перемещаются к периферии, вдоль сосудистой стенки и эндотелия. Это и есть маргинация.

Таким образом, доброкачественная нейтропения может быть артефактом, возникающим при заборе крови. Поэтому дополнительные диагностические или лечебные мероприятия не требуются; достаточно взять кровь из пальца или капиллярную кровь.

Лечение нейтропении и профилактические меры по предотвращению ее появления

При таком экзотическом заболевании важно помнить, что самолечение может привести к нулевому результату или серьезным последствиям из-за неправильно подобранных препаратов. Поэтому при первых симптомах немедленно запишитесь на прием к квалифицированному специалисту, который назначит оптимальное лечение.

Сначала необходимо выявить причины, способствовавшие появлению и развитию болезни, а затем устранить инфекцию, ставшую катализатором. На основе анализов определяется степень развития заболевания и его стадия (легкая, средняя или тяжелая). После этого медработник решает, где пациент будет проходить курс лечения: в стационаре или на дому.

В процессе лечения акцент делается на укреплении иммунной системы. Могут быть назначены антибиотики и специальные витамины для повышения сопротивляемости организма к вредоносным факторам.

Если болезнь достигла тяжелой стадии, пациента помещают в изолированное помещение с поддерживаемой стерильностью и облучают ультрафиолетом.

Доброкачественная нейтропения – что это?

Существует классический вариант, называемый доброкачественной нейтропенией детского возраста. Многие гематологи и педиатры выделяют его в отдельную нозологическую категорию, а некоторые не считают это состояние болезнью, и, вероятно, они правы.

Чаще всего нейтропения выявляется на первом или втором году жизни случайно, при плановом анализе крови. Самочувствие ребенка при этом хорошее. Даже если количество нейтрофилов у малыша вдвое меньше нормы (0,5 × 10^9/л), инфекционных заболеваний практически не наблюдается. Если ребенок заболевает, нейтрофилы быстро появляются в крови и достигают нормальных значений. Это объясняется маргинацией.

Признаки и диагностика патологии

У легкой нейтропении симптомы обычно отсутствуют, и патологию часто выявляют случайно при анализе крови во время медосмотра. Эта стадия характеризуется более длительным выздоровлением при инфекционных заболеваниях. Легкая степень нейтропении не требует лечения, так как обычно проходит самостоятельно и не угрожает здоровью.

При средней нейтропении наблюдаются частые вирусные инфекции, гнойные язвы на слизистых рта, ринит и синусит. В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно и выявляется только при анализе крови. Хотя средняя степень нейтропении не угрожает жизни, необходим курс лечения инфекций, ослабляющих иммунитет.

Тяжелая нейтропения проявляется повышением температуры (до 39-40 градусов), интоксикацией и лихорадкой. Часто возникают рецидивы инфекционных заболеваний, а также гнойные язвы, преимущественно на слизистых и в области анального отверстия. У больных часто развиваются стоматит, пародонтоз и гингивит, а также пневмония. Лечение в этой стадии необходимо начинать немедленно, иначе существует риск сепсиса, угрожающего жизни.

Фебрильная нейтропения проявляется резким повышением температуры, ознобом, интоксикацией и слабостью. У больного наблюдаются обильное потоотделение и учащенное сердцебиение, а также гипотензия — снижение артериального давления более чем на 20% от нормальных значений. Диагноз ставится методом исключения, так как выявить очаг воспаления сложно. Врач диагностирует фебрильную нейтропению, основываясь на жалобах пациента и результатах анализа крови, показывающих снижение нейтрофилов.

После диагностики необходимо определить причины нейтропении, поэтому врач часто назначает дополнительные обследования, включая проверку иммуноглобулинов в крови и миелограмму для анализа костного мозга.

Степени и формы нейтропении

Существуют три степени заболевания:

– легкая степень: более 1000 нейтрофилов на мкл;

– средняя степень: от 500 до 1000 нейтрофилов на мкл;

– тяжелая степень: менее 500 нейтрофилов на мкл.

Заболевание может быть острым или хроническим. Острая форма развивается быстро, тогда как хроническая может длиться несколько лет.

Симптомы нейтропении у детей

Симптомы зависят от заболевания, которое присутствует у ребенка во время нейтропении. Тяжесть и длительность состояния определяются формой нейтропении и ее причиной.

При нейтропении иммунная система ребенка ослаблена, что делает его уязвимым к вирусным инфекциям и бактериям. Это может привести к язвам на слизистых оболочках, пневмонии и высокой температуре. Без лечения этих осложнений может развиться токсический шок.

Важно отметить, что при низком уровне нейтрофилов (менее 500 на 1 мкл крови) может возникнуть серьезная форма заболевания — фебрильная нейтропения.

Симптомы фебрильной нейтропении у детей:

• Слабость;
• Резкое повышение температуры (выше 38 градусов);
• Повышенная потливость;
• Нарушение работы сердца;
• Тремор;
• Частые инфекции ротовой полости (стоматит, пародонтоз, гингивит);
• Выраженные симптомы интоксикации;
• Частые грибковые инфекции.

Диагностика нейтропении у детей должна проводиться только квалифицированным врачом, так как это состояние может напоминать симптомы других воспалительных заболеваний, таких как пневмония или сепсис.

Формы заболевания, причины возникновения

Доброкачественная нейтропения детского возраста часто диагностируется у детей. Она проявляется периодическим снижением уровня нейтрофилов в крови с последующим восстановлением до нормальных значений.

Обычно такая нейтропения возникает в возрасте двух-трех лет и проходит к четырем-пяти годам. Заболевание, как правило, протекает легко и не угрожает здоровью ребенка.

Существует также врожденная нейтропения, которая возникает из-за недостаточной выработки нейтрофилов головным мозгом. Эта форма может быть связана с определенными врожденными заболеваниями, такими как иммунодефициты, ацидемия, миелокахексия, гликогеноз и метафизарная хондродисплазия.

Еще одной причиной может быть синдром Костмана — неизлечимое заболевание, нарушающее работу костного мозга. Оно часто приводит к лейкозу и требует регулярных инъекций препаратов для повышения выработки нейтрофилов.

Фебрильная нейтропения — тяжелая форма заболевания, характеризующаяся снижением всех видов лейкоцитов в крови. Она сопровождается тахикардией, понижением давления и высокой температурой. Иммунная нейтропения возникает из-за разрушения нейтрофилов антителами и может быть вызвана полиомиелитом, вирусным гепатитом или инфекционным мононуклеозом.

Цикличная нейтропения проявляется периодическим снижением уровня полиморфноядерных лейкоцитов с последующим восстановлением. Полный цикл изменений занимает около трех недель и может быть как врожденным, так и приобретенным.

Транзиторная нейтропения возникает у грудных детей и передается от матери, страдающей любой формой заболевания. Обычно она не опасна и проходит самостоятельно в течение одного-двух месяцев.

Нейтропения у детей может развиваться по различным причинам, связанным с инфекционными заболеваниями (краснуха, туберкулез, грипп, ВИЧ, корь, герпес), нарушениями работы селезенки или костного мозга, проблемами с кровеносной системой (лейкоз, анемия) или авитаминозом.

Для определения причины нейтропении часто требуется дополнительное обследование, так как заболевание может быть вызвано множеством факторов.

Профилактика нейтропении

Существует множество медицинских препаратов для профилактики данного заболевания, но их назначение целесообразно только при наличии очага бактериальной инфекции. Профилактика также возможна при явной нейтропении и лихорадке, даже если источник инфекции не установлен.

Если у пациента рецидивы стали постоянными, рекомендуется проводить профилактические меры с использованием триметоприма/сульфаметоксазола. Однако следует учитывать, что дозы, продолжительность курса, эффективность и безопасность этого метода еще не изучены в полной мере.

Существует ряд мощных препаратов, которые могут вылечить заболевание, но имеют побочные эффекты. Поэтому их назначение оправдано только в случае неэффективности других методов лечения. Все нюансы можно обсудить с лечащим врачом, который, обладая соответствующим образованием и опытом, назначит адекватное лечение.

Причины развития нейтропении у ребенка

Созревание кровеносной системы у детей продолжается после рождения и может завершиться к году, но иногда этот процесс затягивается до пяти лет. Одной из причин изменения состава крови является её незрелость.

Существуют и другие факторы, способствующие развитию нейтропении у детей:

• Прием медикаментов: для лечения раковых опухолей, диуретиков, нестероидных противовоспалительных, антибактериальных и жаропонижающих препаратов.
• Воздействие радиоактивного излучения.
• Аутоиммунные поражения лейкоцитов.
• Развитие системной красной волчанки.
• Апластическая анемия.
• Злокачественные новообразования с метастазами.
• Тяжелые инфекции: сепсис, ВИЧ, туберкулез.
• Наследственные факторы.
• Врожденный иммунодефицит.

Доброкачественная нейтропения характеризуется хроническим течением и отсутствием симптомов. Это состояние может длиться около двух лет без лечения.

Кроме доброкачественной нейтропении, существуют и другие виды: лекарственная, аутоиммунная, инфекционная, фебрильная и наследственная. Они зависят от причины, которая нарушает созревание нейтрофилов или ускоряет их разрушение.

Источник: stopzaraza.com

Лечение агранулоцитоза

Лечение острой нейтропении

При подозрении на инфекцию лечение следует начинать немедленно. Если выявляются лихорадка или гипотензия, это может указывать на серьезную инфекцию, и назначаются высокие дозы антибиотиков широкого спектра по эмпирической схеме. Выбор антибиотиков основывается на вероятных инфекционных микроорганизмах, их антимикробной чувствительности и потенциальной токсичности. Ванкомицин применяется только при подозрении на устойчивость грамположительных микроорганизмов к другим препаратам. Если установлен постоянный венозный катетер, его обычно не удаляют даже при подозрении или подтвержденной бактериемии. Однако целесообразность его извлечения следует рассмотреть при наличии таких возбудителей, как S. aureus, Bacillus, Corynebacterium, Candida sp или при постоянных положительных посевах крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию. Инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками, обычно хорошо поддаются лечению.

При положительной бактериальной культуре антибиотикотерапия подбирается в соответствии с тестами чувствительности микроорганизмов. Если в течение 72 часов наблюдается положительная динамика, антибиотикотерапию продолжают минимум 7 дней, пока не исчезнут симптомы инфекции. При транзиторной нейтропении (например, после миелосупрессивной терапии) антибиотики обычно продолжают назначать до тех пор, пока количество нейтрофилов не превысит 500 мкл. Однако прекращение терапии может быть обсуждено у пациентов с упорной нейтропенией, особенно при улучшении симптомов и негативных результатах бактериальных посевов.

Если лихорадка сохраняется более 72 часов, несмотря на антибиотикотерапию, следует рассмотреть небактериальные причины повышенной температуры, инфекцию с резистентными микроорганизмами, суперинфекцию или локализованную инфекцию, такую как абсцесс. Пациенты с неитропенией и персистирующей лихорадкой должны обследоваться каждые 2-4 дня с внешним осмотром, бактериальной культурой и рентгенографией грудной клетки. При улучшении состояния, кроме лихорадки, можно продолжить исходный режим антибиотиков. При ухудшении состояния следует рассмотреть альтернативный антибактериальный режим.

Грибковая инфекция может быть причиной сохранения лихорадки и ухудшения состояния. Противогрибковая терапия (например, итраконазол, вориконазол, амфотерицин, флуконазол) добавляется эмпирически при необъяснимом сохранении лихорадки после 4 дней антибиотикотерапии широкого спектра. Если лихорадка сохраняется после 3 недель эмпирической терапии (включая 2 недели противогрибковой терапии) и нейтропения разрешается, обсуждается прекращение всех антибактериальных препаратов и пересмотр причин лихорадки.

Профилактическое назначение антибиотиков у пациентов с неитропенией без лихорадки остается спорным. Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SMX) предотвращает пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, у пациентов с нарушениями клеточного иммунитета. Также TMP-SMX снижает риск бактериальных инфекций у пациентов с ожидаемой глубокой нейтропенией более 1 недели. Недостатками назначения TMP-SMX являются побочные эффекты, потенциально миелосупрессивное действие и развитие резистентных бактерий. Рутинная противогрибковая профилактика не рекомендуется при нейтропении, но может быть полезна для пациентов с высоким риском грибковой инфекции (например, после трансплантации костного мозга или при высоких дозах глюкокортикоидов).

Миелоидные ростовые факторы (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) широко применяются для повышения уровня нейтрофилов и профилактики инфекций у пациентов с тяжелой неитропенией (например, после трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии). Эти препараты дорогостоящие, но их назначение показано при риске развития фебрильной нейтропении более 30 % (оценивается при числе нейтрофилов < 500/мкл, наличии инфекций при предыдущих курсах химиотерапии, сопутствующих заболеваниях или возрасте > 75 лет). Наибольший эффект достигается при назначении ростовых факторов в течение 24 часов после завершения химиотерапии. Пациентам с неитропенией, вызванной реакцией на лекарственные препараты, также показаны миелоидные ростовые факторы, особенно если ожидается задержка восстановления. Доза Г-КСФ составляет 5 мкг/кг подкожно 1 раз в день; для ГМ-КСФ — 250 мкг/м2 подкожно 1 раз в день.

Глюкокортикоиды, анаболические стероиды и витамины не стимулируют продукцию нейтрофилов, но могут влиять на их распределение и разрушение. При подозрении на острую нейтропению из-за лекарственного препарата или токсина все потенциальные аллергены отменяются.

Полоскание физиологическим раствором или перекисью водорода каждые несколько часов, обезболивающие (бензокаин 15 мг через 3-4 часа) или полоскание хлоргексидином (1 % раствор) 3-4 раза в день помогают облегчить дискомфорт при стоматите или изъязвлениях в полости рта и глотке. Кандидоз полости рта или пищевода лечится нистатином (400 000-600 000 ЕД орошение полости рта или проглатывание при эзофагите) или системными противогрибковыми препаратами (например, флуконазолом). В период стоматита или эзофагита необходима щадящая жидкая диета для минимизации дискомфорта.

Лечение хронической нейтропении

Продукция нейтрофилов при врожденной циклической или идиопатической нейтропении может увеличиваться при назначении Г-КСФ в дозе от 1 до 10 мкг/кг подкожно ежедневно. Эффект может поддерживаться ежедневным или черездневным введением Г-КСФ в течение нескольких месяцев или лет. Пациенты с воспалительными процессами в полости рта и глотки, лихорадкой или другими бактериальными инфекциями нуждаются в соответствующих антибиотиках. Длительное применение Г-КСФ возможно и у пациентов с хронической нейтропенией, включая миелодисплазию, ВИЧ и аутоиммунные заболевания. Уровень нейтрофилов обычно повышается, однако клиническая эффективность остается неясной, особенно у пациентов без тяжелой нейтропении. У больных с аутоиммунной нейтропенией или после трансплантации органов может быть эффективно назначение циклоспорина.

У некоторых пациентов с повышенным разрушением нейтрофилов из-за аутоиммунных заболеваний глюкокортикоиды (обычно преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутрь раз в сутки) могут повысить уровень нейтрофилов в крови. Это повышение часто поддерживается введением Г-КСФ через день.

Спленэктомия может повысить уровень нейтрофилов у некоторых пациентов со спленомегалией и секвестрацией нейтрофилов в селезенке (например, при синдроме Фелти или волосатоклеточном лейкозе). Однако спленэктомию не рекомендуется проводить у пациентов с тяжелой нейтропенией (< 500/мкл) и серьезными воспалительными процессами, так как это может привести к инфекционным осложнениям, вызванным инкапсулированными микроорганизмами.

Классификация

Четких цифровых границ моноцитоза не существует. Условно различают умеренный и выраженный моноцитоз. По патогенетическому механизму выделяют:

• Реактивный моноцитоз. Возникает в результате воспалительных и инфекционных заболеваний.
• Неопластический (злокачественный) моноцитоз. Наблюдается у пациентов с миелопролиферативными и лимфопролиферативными заболеваниями, включая детей с лимфогранулематозом и острым монобластным лейкозом.

У новорожденных фиксируется небольшое повышение уровня моноцитов, достигающее максимума к концу первой недели жизни (до 15%). Затем уровень медленно снижается и к 12 месяцам становится таким же, как у взрослых.

Причины

Реконвалесценция

Моноцитоз чаще всего указывает на выздоровление после острого инфекционного заболевания, особенно у детей. Повышение уровня моноцитов после инфекции свидетельствует о полной элиминации инфекционного агента. Обычно моноцитоз незначительный и может сохраняться до двух недель, после чего уровень моноцитов возвращается к норме.

Вирусные инфекции

Моноциты — первая линия противоинфекционной защиты. Мигрируя в ткани, они превращаются в макрофаги. При проникновении микроорганизмов (бактерий, вирусов) макрофаги поглощают их (фагоцитируют) и презентируют чуждые антигены на своей поверхности для распознавания Т- и B-лимфоцитами. Макрофаги также выделяют различные медиаторы и цитокины, вызывая хемотаксис нейтрофилов к очагу воспаления. Вирусные инфекции часто приводят не только к моноцитозу, но и к увеличению лимфоцитов (лимфомоноцитозу).

• Острые вирусные инфекции. Наиболее распространенной причиной моноцитоза среди взрослых являются грипп и ОРВИ (парагрипп, аденовирусная, риновирусная инфекции). Обычно моноцитоз незначительный, возникает резко вместе с симптомами и уменьшается до нормы примерно через 1-2 недели после стихания воспалительного процесса.
• Инфекционный мононуклеоз. Еще одной причиной моноцитоза, особенно у детей, является инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейн-Барра. Из-за длительного персистирования вируса в организме моноцитоз может сохраняться несколько месяцев или даже лет. В острый период мононуклеоза в крови появляется много лимфоцитов с моноцитарными морфологическими свойствами (атипичные мононуклеары) — увеличивается размер клетки и ядра, а цитоплазма становится базофильной.

Бактериальные инфекции

Моноцитоз наблюдается при хронических бактериальных инфекциях, связанных с эпителиоидноклеточной пролиферацией и образованием гранулем. К таким инфекциям относятся туберкулез, бруцеллез и сифилис. Моноцитоз также встречается при подостром бактериальном эндокардите и риккетсиозах. Патогенез повышения уровня моноцитов в крови при этих заболеваниях отличается от вирусных инфекций.

Основной причиной считается неэффективный фагоцитоз. Макрофаги, поглотив бактерии, не могут их уничтожить, поскольку многие из этих бактерий устойчивы к лизосомальным ферментам. В результате они становятся убежищем для бактерий, защищая их от других иммунных клеток и позволяя им размножаться, что способствует формированию гранулем. Выделяя цитокины, макрофаги стимулируют образование новых моноцитов в костном мозге, обеспечивая бактериям новые «убежища».

Таким образом, поддерживается хроническое течение болезни. Уровень моноцитов повышается умеренно и может оставаться высоким месяцами или годами, возвращаясь к норме только после этиотропного лечения. Единственной острой бактериальной инфекцией, вызывающей моноцитоз у детей, является скарлатина.

Системные гранулематозные процессы

Хронические неинфекционные системные воспалительные заболевания сопровождаются моноцитозом. Его развитие связано с запуском клеточно-опосредованной иммунной реакции по неизвестным причинам. Макрофаги (тканевые моноциты), вместе с лимфоцитами и тучными клетками, накапливаются в различных органах, образуя гигантоклеточные гранулемы. Выделяя интерлейкины, цитокины и другие медиаторы, макрофаги поддерживают хроническое воспаление.

У взрослых моноцитоз может быть вызван саркоидозом, гистиоцитозом из клеток Лангерганса и гранулематозом Вегенера. У детей чаще встречаются воспалительные заболевания кишечника, такие как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Моноцитоз умеренной степени, хотя и выше, чем при бактериальных и вирусных инфекциях, уменьшается под воздействием патогенетического лечения.

Диффузные болезни соединительной ткани

Причины моноцитоза при коллагенозах неясны. Существует теория, что аутоантитела к компонентам соединительной ткани и цитокины стимулируют созревание моноцитов в костном мозге. Также изучается роль моноцитов в хроническом воспалении. У взрослых моноцитоз может быть вызван системной красной волчанкой и системной склеродермией, а у детей — дермато- и полимиозитом. Степень моноцитоза коррелирует с активностью заболевания, а во время ремиссии находится в пределах референсных значений.

Злокачественные болезни крови

Частой причиной моноцитоза являются онкогематологические заболевания. Увеличение количества моноцитов происходит из-за опухолевой трансформации стволовых клеток костного мозга. При этом моноциты могут составлять более 50% от общего числа лейкоцитов. Моноцитоз может сохраняться длительное время и снижается только после химиотерапии или трансплантации костного мозга.

У взрослых чаще встречается хронический миелолейкоз, а у детей — лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) и острый монобластный (моноцитарный) лейкоз. При острых лейкозах также наблюдается феномен лейкемического провала, когда присутствуют только зрелые формы лейкоцитов и большое количество бластных клеток, но отсутствуют промежуточные формы.

Нейтропении

Еще одной причиной моноцитоза у детей являются заболевания, связанные со снижением выработки нейтрофилов костным мозгом, чаще всего по генетическим причинам. К таким заболеваниям относятся циклическая нейтропения, синдром Костмана (детский агранулоцитоз) и хроническая нейтропения с нарушением выхода гранулоцитов из костного мозга (миелокахексия). Механизм моноцитоза при этих патологиях остается неизвестным. Обычно наблюдается умеренный моноцитоз в сочетании с эозинофилией.

Редкие причины

• Паразитарные инфекции: висцеральный и кожный лейшманиоз, малярия.
• Отравления: фосфор, тетрахлорэтан.
• Прием лекарственных средств: длительное применение глюкокортикостероидов.
• Восстановление костномозгового кроветворения: после миелосупрессии, вызванной химиотерапией.

Коррекция

Консервативная терапия

Привести уровень моноцитов к норме невозможно без устранения причины, то есть лечения основной патологии, вызвавшей моноцитоз. Если моноцитоз обнаружен у человека, недавно перенесшего острое инфекционное заболевание, лечение не требуется. Это нормальное явление, и уровень моноцитов нормализуется самостоятельно через несколько дней. При длительном или высоком моноцитозе необходимо медицинское вмешательство:

• Противоинфекционное лечение. Для большинства вирусных инфекций достаточно постельного режима, обильного горячего питья и нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен), а также симптоматической терапии (полоскание или орошение горла антисептическими растворами, спреями, закапывание сосудосуживающих капель в нос). При бактериальных инфекциях назначаются антибиотики, а при туберкулезе – комбинация противотуберкулезных средств.
• Противовоспалительное лечение. Для лечения хронических гранулематозных заболеваний и коллагенозов применяются препараты, подавляющие воспаление, такие как глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон). Для более мощного противовоспалительного действия эффективны иммуносупрессанты – метотрексат, циклофосфамид.
• Химиотерапия. Для лечения злокачественных заболеваний крови и гистиоцитоза проводятся курсы химиотерапии. В некоторых случаях требуется интратекальное введение препаратов в цереброспинальную жидкость.

Хирургическое лечение

Существует хирургический метод лечения онкогематологических заболеваний и некоторых врожденных нейтропений — пересадка донорских гемопоэтических стволовых клеток. Этот метод может привести к полному исцелению. Для его проведения необходимо выполнить HLA-типирование (генетический тест для определения антигенов гистосовместимости) для подбора подходящего донора. Однако к этому методу прибегают лишь в крайних случаях, когда консервативная терапия неэффективна, так как он связан с высоким риском летального исхода.

Прогноз

Моноцитоз сам по себе не является показателем прогноза. Исход зависит от причины его возникновения. Например, физиологический моноцитоз у детей не влияет на продолжительность жизни. Некоторые хронические гранулематозные заболевания, такие как саркоидоз, могут самостоятельно ремитировать даже без лечения. В то же время онкогематологические заболевания и наследственные нейтропении у детей имеют неблагоприятный прогноз и высокую вероятность летального исхода.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru