Скрининговые тесты и диагностика волчаночного антикоагулянта

Система гемостаза делится на три компонента: свертывание, противосвертывание и фибринолиз.

Свертывание крови осуществляется 13 белками-ферментами, известными как факторы свертывания крови. Этот процесс включает несколько стадий, в ходе которых неактивный фактор (профермент) превращается в активную форму — фермент, который затем катализирует превращение следующего профермента в фермент и так далее. Этот процесс часто называют каскадом свертывания.

Каскад свертывания крови условно делится на два пути — внутренний и внешний. Для активации свертывания по внешнему пути необходим тромбопластин (тканевой фактор), который в норме отсутствует в крови и появляется только при повреждении тканей. Компоненты внутреннего пути свертывания присутствуют в крови.

Скрининговые тесты

Исследования гемостаза включают протромбиновое время (ПТВ, PT), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ) и уровень фибриногена.

Скрининговые тесты позволяют оценить активацию различных реакций каскада гемостаза. Нормальные результаты этих тестов исключают нарушения гемостаза, а отклонения могут указать на возможные патологии. Эти тесты также применяются для контроля антикоагулянтной терапии.

Протромбиновое время и АЧТВ часто называют «глобальными» тестами, так как они отражают активацию внешнего и внутреннего путей свертывания крови. Нормальные результаты этих тестов исключают значительные дефекты большинства компонентов системы свертывания.

Протромбиновое время — один из наиболее распространенных коагулологических анализов, предложенный A.J. Quick в 1935 году. Результат теста отражает «внешний» путь свертывания и зависит от:

1. содержания факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена;
2. наличия патологических ингибиторов, таких как полимеризация фибрина (ПДФ, миеломные белки) и фосфолипид-зависимые реакции.

Результаты теста могут быть представлены двумя стандартными способами:

• % по Квику — отражает содержание факторов свертывания.
• МНО — используется для контроля антикоагулянтной терапии.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) оценивает «внутренний» путь свертывания и зависит от всех факторов, кроме VII и XIII. Удлинение АЧТВ наблюдается при:

1. дефиците или аномалиях факторов;
2. терапии гепарином и, в меньшей степени, антагонистами витамина К;
3. наличии патологических ингибиторов, таких как полимеризация фибрина (ПДФ, миеломные белки) и инактивирующие факторы.

АЧТВ часто используется для контроля гепаринотерапии.

Тромбиновое время определяют, если ПТВ и АЧТВ выше нормальных значений. Удлинение тромбинового времени наблюдается при:

1. аномалиях фибриногена (гипофибриногенемия, дисфибриногенемия);
2. антикоагулянтной терапии гепарином или прямыми ингибиторами тромбина;
3. наличии патологических ингибиторов полимеризации фибрина (продукты деградации фибриногена/фибрина, аномальные антикоагулянты, такие как миеломные белки).

Фибриноген является важным фактором риска тромбозов. Повышение уровня фибриногена наблюдается при курении, сахарном диабете, а также у пожилых людей и лиц, подверженных стрессу и социальной изоляции. Кроме того, фибриноген — белок острой фазы, уровень которого повышается при воспалительных заболеваниях различной этиологии.

Диагностика волчаночного антикоагулянта (ВА)

Согласно подкомитету по волчаночному антикоагулянту ISTH, для диагностики волчаночного антикоагулянта (ВА) используются следующие критерии:

1. Удлинение хотя бы одного из фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов.
2. Отсутствие коррекции удлинения теста при смешивании образца с нормальной плазмой.
3. Коррекция удлинения теста при добавлении фосфолипидов.
4. Отсутствие специфических ингибиторов факторов свертывания крови.

Диагностика ВА затруднена отсутствием «золотого стандарта» анализа, так как нет метода с близкой к 100% чувствительностью. Это связано с разнообразием антител, которые могут ингибировать различные фосфолипид-зависимые реакции.

Скрининговые тесты для диагностики ВА:

1. АЧТВ, чувствительное к ВА.
2. Тест с разбавленным тромбопластином (ингибирование тромбопластина).
3. Тест с ядом гадюки Рассела.
4. Каолиновое время.

Эти тесты обладают высокой чувствительностью к ВА и могут иметь разные названия у различных производителей.

В Лаборатории ЦИР определение волчаночного антикоагулянта проводится тестом с ядом гадюки Рассела.

Удлинение ПТВ и АЧТВ при нормальном ТВ может указывать на ВА. Аномальный результат хотя бы одного из этих тестов требует подтверждающих тестов, которые должны показать или исключить зависимость от фосфолипидов. Для этого плазму пациента смешивают с нормальной (пул донорских) в равных пропорциях и повторяют тесты. Если результат превышает средние значения на 2-3 стандартных отклонения, тест на ВА считается положительным. Затем проводят подтверждающие тесты с фосфолипидами, смешивая плазму пациента с синтетическими фосфолипидами или лизатом тромбоцитов в равных пропорциях. Нормальный результат подтверждает наличие ВА в плазме.

Специальные методы исследования компонентов системы гемостаза

Д-димер (ДД). Определение уровня Д-димера является высокоспецифичным и чувствительным маркером тромбообразования. Однако его уровень может повышаться и при других патологических состояниях, связанных с усиленным фибринолизом, таких как геморрагические осложнения, инфекции, заживление ран и наличие ревматоидного фактора. Несмотря на это, определение Д-димера имеет важное диагностическое значение при тромбозах. Уровень Д-димера позволяет с точностью 98% исключить состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием.

Антитромбин III и протеин С являются представителями противосвертывающей системы.

Антитромбин III. Дефицит антитромбина III (ATIII) может быть наследственным или приобретенным. Наиболее частым проявлением наследственного дефицита является тромбоз глубоких вен, который может привести к тромбоэмболии легкого. Вероятность тромботических осложнений у пациентов с дефицитом ATIII увеличивается с возрастом.

Приобретенный дефицит ATIII может возникать из-за сниженного синтеза, повышенного потребления или потери белка. В этих случаях наблюдается снижение как концентрации, так и активности ATIII. Поскольку ATIII синтезируется в печени, заболевания печени могут приводить к его снижению. Если одновременно с этим увеличиваются тромбогенные свойства сосудистой стенки и активируется свертывание, происходит дальнейшее снижение ATIII из-за его потребления. Это часто наблюдается при ДВС-синдроме, вызванном различными патологиями, такими как массивные травмы, сепсис, воспаления, укусы змей, осложненная беременность и рак.

Снижение синтеза ATIII также может происходить при терапии эстрогенами и синтетическими препаратами с эстрогенным действием, нефротическом синдроме и желудочно-кишечных заболеваниях, когда потеря белка превышает его синтез. В этих случаях снижаются как ATIII, так и альбумин.

Протеин С. Дефицит протеина С (ПрС) предрасполагает к венозным тромбозам, особенно при наличии других факторов, таких как травмы, операции, иммобилизация, беременность и использование оральных контрацептивов. Приобретенный дефицит ПрС может наблюдаться при беременности, приеме гормональных контрацептивов, заболеваниях печени и ДВС.

Коагулограмма, или скрининг, — это традиционное исследование системы свертывания крови. Оно включает показатели, оценивающие равновесие свертывающей и противосвертывающей систем. Этот анализ может называться по-разному: анализ гемостаза, коагулограмма, гемостазиограмма, анализ свертывания крови.

В каких случаях обычно назначают коагулограмму?

Исследование обычно назначается перед госпитализацией, а также перед срочными и плановыми операциями, несколько раз во время беременности, перед началом приема препаратов, влияющих на свертывание крови, и для контроля лечения.

Особое внимание к системе гемостаза необходимо во время беременности. В этот период у женщины происходит значительная перестройка сосудистой системы и наблюдается склонность к физиологическому повышенному свертыванию (гиперкоагуляции). Чаще всего назначается комплексный тест «Коагулограмма, расширенная». Интерпретировать результаты анализа гемостаза у беременных должен только лечащий врач.

Что именно определяется в процессе анализа?

В комплексном тесте «Коагулограмма, скрининг» определяются следующие параметры:

• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
• Протромбин (протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО)
• Тромбиновое время
• Фибриноген

Что означают результаты теста?

Результаты теста показывают параметры свертывания на момент взятия крови. В коагулограмме при нормальной беременности часто наблюдаются повышенные значения фибриногена. Пациенты, принимающие варфарин, должны регулярно контролировать показатель МНО, который обычно повышен. Прием препарата прадаксы приводит к увеличению тромбинового времени, которое иногда связано с низким уровнем фибриногена.

Результат МНО (международного нормализованного отношения) рассчитывается на основе протромбинового времени и используется для контроля правильности приема варфарина, который предотвращает тромбозы.

Обычный срок выполнения теста

Результаты скринингового исследования гемостаза обычно доступны в течение 1-2 дней.

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Кровь для коагулограммы берут из вены в плановом порядке, предпочтительно утром и натощак (интервал без пищи 8–14 часов). Разрешено пить воду без газа. Обязательно сообщите в лабораторию о приеме препаратов, влияющих на свертываемость крови, таких как фраксипарин, клексан, варфарин, прадакса, а также аспирина и нестероидных противовоспалительных средств.

Источник: kdl.ru

Немного о свертывании крови

Кровь — это уникальная жидкость, которая не только циркулирует по сосудам, но и образует тромбы, закрывающие повреждения в артериях и венах, часто незаметно для человека. Состояние крови и её свертываемость регулируются системой гемостаза, состоящей из трех компонентов:

• Клетки сосудов — внутренний слой (эндотелий) при повреждении выделяет биологически активные вещества (оксид азота, простациклин, тромбомодулин), которые инициируют тромбообразование.
• Тромбоциты — кровяные пластинки, которые первыми реагируют на повреждение. Они склеиваются и образуют первичную гемостатическую пробку. Если этого недостаточно для остановки кровотечения, активируются плазменные факторы свертывания.
• Плазменные факторы — в систему гемостаза входят 15 факторов, многие из которых являются ферментами. Они участвуют в химических реакциях, образуя плотный фибриновый сгусток, который окончательно останавливает кровотечение.

Факторы свертывания в основном образуются в печени с участием витамина К. Гемостаз также контролируется противосвертывающей и фибринолитической системами, которые предотвращают самопроизвольное тромбообразование.

Показание к назначению гемостазиограммы

• Оценка состояния системы гемостаза.
• Плановое исследование перед операциями.
• Выбор между самостоятельными родами и кесаревым сечением.
• Тяжелые формы гестозов.
• Контроль терапии антикоагулянтами (аспирин, варфарин, трентал) и препаратами гепарина (клексан, фраксипарин).
• Диагностика геморрагических патологий (гемофилии, тромбоцитопатий, тромбоцитопений, болезни Виллебранта).
• Варикозная болезнь вен нижних конечностей (см. лечение варикоза в домашних условиях).
• Высокий риск тромбообразования (мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца).
• Определение ДВС-синдрома.
• Прием оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков.
• Хронические заболевания печени (цирроз).
• Острые воспалительные процессы.
• Диагностика различных тромбозов (сосудов нижних конечностей, кишечника, ишемического инсульта, тромбоэмболии легочной артерии).

Как подготовиться к коагулограмме?

• Материал следует забирать строго натощак, желательно после последнего приема пищи не менее 12 часов.
• Накануне не рекомендуется употреблять острые, жирные и копченые продукты, а также алкоголь.
• Перед забором материала курить запрещено.
• Рекомендуется прекратить прием антикоагулянтов, так как их наличие в крови может исказить результаты коагулограммы.
• Если прием таких медикаментов жизненно важен, необходимо предупредить врача-лаборанта, который будет анализировать результаты.

Как сдается анализ свертывания крови?

• Забор материала производится сухим стерильным шприцом или системой вакуумного взятия крови «Vacutainer».
• Кровь берется иглой с широким просветом без применения жгута.
• Пункция вены должна быть атравматичной, иначе в пробирку попадет тканевый тромбопластин, что исказит результаты.
• Лаборант наполняет две пробирки, отправляя на обследование только вторую.
• Пробирка должна содержать специальный коагулянт (цитрат натрия).

Где можно сдать анализ?

Исследование можно провести в любой частной или государственной клинике или лаборатории, имеющей необходимые реагенты. Гемостазиограмма — это сложный анализ, требующий высокой квалификации врачей-лаборантов. Стоимость обследования колеблется от 1000 до 3000 рублей в зависимости от количества определяемых факторов.

Сколько дней делается коагулограмма?

Для получения результатов исследования врач-лаборант проводит ряд химических реакций, что обычно занимает 1-2 рабочих суток. Время выполнения зависит от загруженности лаборатории, наличия реагентов и работы курьера.

Норма коагулограммы

Параметр анализа	Норма
Время свертывания крови
* По Ли-Уайту	5-10 минут
* По Масс и Магро	8-12 минут
Время кровотечения
* По Дюку	2-4 минуты
* По Айви	до 8 минут
* По Шитиковой	до 4 минут
Протромбиновое время по Квику	11-15 сек
МНО (Международное Нормализованное Отношение)	0,82-1,18
Активированное частичное тромбопластиновое время	22,5-35,5 сек
Активированное время рекальцификации	81-127 сек
Протромбиновый индекс	73-122%
Тромбиновое время	14-21 сек
Растворимые фибрин-мономерные комплексы	0,355-0,479 ЕД
Антитромбин III	75,8-125,6%
D-димер	250,10-500,55 нг/мл
Фибриноген	2,7-4,013 г

Расшифровка коагулограммы

Протромбиновое время (ПВ)

ПВ (протромбиновое время) — это время формирования тромбинового сгустка при добавлении кальция и тромбопластина в плазму. Этот показатель отражает первую и вторую фазы плазменного свертывания, а также активность факторов 2, 5, 7 и 10. Нормы ПВ в зависимости от возраста:

• Новорожденные недоношенные дети — 14-19 сек;
• Новорожденные доношенные дети — 13-17 сек;
• Дети младшего возраста — 13-16 сек;
• Дети старшего возраста — 12-16 сек;
• Взрослые — 11-15 сек.

Терапия антикоагулянтами считается эффективной, если ПВ увеличивается в 1,5-2 раза.

МНО

МНО или протромбиновый коэффициент – это отношение протромбинового времени (ПВ) пациента к ПВ в контрольной пробирке. Этот показатель был введен Всемирной организацией здравоохранения в 1983 году для стандартизации работы лабораторий, поскольку каждая из них использует разные реагенты-тромбопластины. Основная цель определения МНО – контроль за приемом непрямых антикоагулянтов.

Причины изменения показателей ПВ и МНО:

Увеличение протромбинового времени и МНО	Снижение протромбинового времени и МНО
* заболевания печени (цирроз, хронические гепатиты); * дефицит витамина К (энтеропатии, кишечные дисбактериозы); * амилоидоз; * нефротический синдром; * ДВС-синдром; * наследственный дефицит факторов свертывания (II, V, VII, X); * снижение уровня фибриногена или его отсутствие; * лечение производными кумарина (варфарин, мереван); * наличие противосвертывающих препаратов в крови.	* тромбоз и тромбоэмболия сосудов; * активация фибринолиза; * повышение активности фактора VII.

АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время, кефалинкаолиновое время)

АЧТВ — показатель эффективности остановки кровотечения плазменными факторами. Он отражает внутренний путь гемостаза и скорость образования фибринового сгустка. Это самый чувствительный и точный показатель гемостазиограммы. Значение АЧТВ зависит от реагентов-активаторов, используемых в лабораториях, поэтому может варьировать. Укорочение АЧТВ указывает на повышенную свертываемость и риск тромбообразования, тогда как удлинение свидетельствует о снижении гемостаза.

Причины изменения величины АЧТВ:

Причины удлинения	Причины укорочения
* снижение свертываемости крови; * врожденная или приобретенная недостаточность факторов свертывания (2, 5, 8, 9, 10, 11, 12); * фибринолиз; * 2-я и 3-я стадии ДВС-синдрома; * лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами (клексан, цибор, фраксипарин); * аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка); * тяжелые заболевания печени (цирроз, жировая инфильтрация).	* повышенная свертываемость крови; * 1-я фаза ДВС-синдрома; * неправильная техника забора крови (загрязнение образца тканевым тромбопластином).

Активированное время рекальцификации

АВР — это время, необходимое для образования фибрина в плазме, насыщенной кальцием и тромбоцитами. Этот показатель отражает взаимодействие плазменного и клеточного звеньев гемостаза. Его величина может варьироваться в зависимости от используемых в лаборатории реактивов. АВР удлиняется при снижении числа тромбоцитов (тромбоцитопениях), изменении их качества (тромбоцитопатиях) и при гемофилии. Укорочение АВР указывает на склонность к образованию тромбов.

Протромбиновый индекс

Протромбиновый индекс (ПТИ) — это соотношение идеального протромбинового времени к протромбиновому времени пациента, умноженное на 100%. В настоящее время этот показатель считается устаревшим, и врачи рекомендуют использовать международное нормализованное отношение (МНО). ПТИ, как и МНО, устраняет различия в результатах протромбинового времени, возникающие из-за разной активности тромбопластина в лабораториях.

При каких патологиях изменяется показатель?

Повышается	Снижается
* дефицит факторов свертывания крови; * дефицит витамина К (колиты, энтероколиты); * лечение антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, неодикумарин, синкумар); * лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами (фленокс, клексан).	* поражение печени (цирроз, хронический гепатит); * тромбоз сосудов; * повышенная свертываемость у женщин во время беременности и в период родов.

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) отражает завершающий этап гемостаза. Оно показывает, сколько времени требуется для образования сгустка фибрина в плазме при добавлении тромбина. ТВ всегда определяют вместе с активированным частичным тромбоцитарным временем (АЧТВ) и протромбиновым временем (ПВ) для контроля фибринолитической терапии и диагностики врожденных нарушений фибриногена.

Какие болезни влияют на тромбиновое время?

Заболевания, удлиняющие тромбиновое время	Заболевания, укорачивающие тромбиновое время
* снижение концентрации фибриногена (менее 0,5 г/л) или его отсутствие; * острый фибринолиз; * ДВС-синдром; * терапия фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, урокиназа); * аутоиммунные заболевания (образование антител к тромбину); * хронические заболевания печени (цирроз, гепатиты).	* лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина; * первая стадия ДВС-синдрома.

Фибриноген

Фибриноген — первый фактор свертывания крови, который образуется в печени и под действием фактора Хагемана превращается в нерастворимый фибрин. Этот белок относится к белкам острой фазы, и его уровень в плазме повышается при инфекциях, травмах и стрессах.

Почему изменяется уровень фибриногена в крови?

Увеличение содержания

Уменьшение содержания

* Тяжелые воспалительные заболевания (пиелонефрит, перитонит, пневмония); * Инфаркт миокарда; * Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, системная склеродермия); * Злокачественные опухоли (особенно в легких); * Беременность; * Ожоги; * После операций; * Амилоидоз; * Менструация; * Лечение гепарином, его низкомолекулярными аналогами, эстрогенами, прием пероральных контрацептивов.

* Врожденный и наследственный дефицит; * ДВС-синдром; * Патологии печени (алкогольная болезнь, цирроз); * Лейкозы, апластическое поражение красного костного мозга; * Рак простаты с метастазами; * Состояние после кровотечения; * Терапия анаболиками, андрогенами, барбитуратами, рыбьим жиром, вальпроевой кислотой, ингибиторами полимеризации фибрина; * Отравление гепарином (острое состояние, лечится антидотом — протамином).

РФМК

РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) — это промежуточные продукты распада фибринового сгустка в результате фибринолиза. Они быстро выводятся из плазмы крови, и их уровень трудно определить. Диагностическое значение РФМК заключается в ранней диагностике ДВС-синдрома. Уровень РФМК повышается при:

• тромбозах различной локализации (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен конечностей);
• послеоперационном периоде;
• осложнениях беременности (преэклампсия, гестозы);
• острой и хронической почечной недостаточности;
• сепсисе;
• шоках;
• системных заболеваниях соединительной ткани и других состояниях.

Антитромбин III

Антитромбин III — физиологический антикоагулянт и гликопротеид, который ингибирует тромбин и факторы свертывания (IX, X, XII). Он синтезируется в печени. Уровни антитромбина III в зависимости от возраста:

• Новорожденные — 40-80%
• Дети до 10 лет — 60-100%
• Дети от 10 до 16 лет — 80-120%
• Взрослые — 75-125%.

Изменения уровня антитромбина III в крови могут быть вызваны следующими факторами:

Повышение уровня	Снижение уровня
* Тяжелые воспалительные заболевания (пиелонефрит, перитонит, пневмония); * Острое поражение печени (гепатит); * Недостаток витамина К; * Лечение глюкокортикостероидами и анаболиками.	* Врожденный и наследственный дефицит; * Хронические заболевания печени (алкогольная болезнь, цирроз); * ДВС-синдром; * Ишемическая болезнь сердца; * Последний триместр беременности; * Тромбозы и тромбоэмболии; * Сепсис; * Лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина.

D-димер

D-димер — это остаток расщепленных нитей фибрина. Этот показатель отражает работу системы свертывания: высокий уровень D-димера указывает на значительное расщепление фибрина, а также на функцию противосвертывающей системы. В крови D-димер сохраняется около 6 часов после образования, поэтому материал необходимо сразу исследовать в лаборатории.

Диагностическое значение имеет только повышение уровня D-димера, которое наблюдается при:

• тромбозе и тромбоэмболии артерий и вен;
• заболеваниях печени;
• обширных гематомах;
• ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда;
• послеоперационном периоде;
• длительном курении;
• ДВС-синдроме;
• серопозитивном ревматоидном артрите.

Время кровотечения

Методика определения заключается в прокалывании мочки уха медицинской иглой или скарификатором. Затем фиксируется время, пока не остановится кровотечение. Врачи оценивают только удлинение этого показателя, так как его укорочение указывает на неправильно проведенное исследование. Время кровотечения может удлиняться по следующим причинам:

• недостаток тромбоцитов (тромбоцитопения);
• гемофилия А, В и С;
• алкогольное поражение печени;
• геморрагические лихорадки (Крым-Конго, лихорадка Эбола, почечный синдром);
• тромбоцитопения и тромбоцитопатия;
• передозировка антикоагулянтами непрямого действия и противосвертывающими препаратами.

Время свертывания крови по Ли-Уайту и Масс и Магро

Данное исследование определяет время, необходимое для образования сгустка крови. Метод прост: кровь берется из вены и помещается в сухую, стерильную пробирку. Засекается время до появления видимого сгустка. При нарушениях гемостаза время свертывания может как сокращаться, так и удлиняться. В некоторых патологических состояниях, таких как ДВС-синдром или гемофилия, сгусток может не образовываться вовсе.

Удлинение времени кровотечения	Укорочение времени кровотечения
* тяжелые воспалительные заболевания (пиелонефрит, перитонит, пневмония); * поздние стадии ДВС-синдрома; * системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка); * гемофилия; * злокачественные опухоли; * отравление фосфором и его соединениями; * беременность; * ожоги; * передозировка антикоагулянтами непрямого действия и противосвертывающими препаратами; * хронические заболевания печени (алкогольная болезнь печени, цирроз);	* анафилактический шок; * микседема; * ранние стадии ДВС-синдрома; * геморрагический шок.

Коагулограмма при беременности

Во время беременности в организме женщины происходят значительные изменения, затрагивающие все системы, включая гемостаз. Эти изменения вызваны образованием дополнительного круга кровообращения (маточно-плацентарного) и изменением гормонального фона, при котором преобладает прогестерон над эстрогенами.

В период вынашивания ребенка увеличивается активность факторов свертывания, особенно 7, 8, 10 и фибриногена. Фрагменты фибрина откладываются на стенках сосудов плацентарно-маточной системы, а система фибринолиза подавляется. Таким образом, организм женщины стремится защититься от маточного кровотечения и выкидыша, предотвращая отслойку плаценты и образование внутрисосудистых тромбов.

Показатели гемостаза в период беременности

Показатель	1 триместр	2 триместр	3 триместр
Фибриноген, г/л	2,91-3,11	3,03-3,46	4,42-5,12
АЧТВ, с	35,7-41,2	33,6-37,4	36,9-39,6
АВР, с	60,1-72,6	56,7-67,8	48,2-55,3
Протромбиновый индекс, %	85,4-90,1	91,2-100,4	105,8-110,6
РФМК, ЕД	78-130	85-135	90-140
Антитромбин III, г/л	0,222	0,176	0,155
Тромбоциты, *10^9/л	301-317	273-298	242-263

При патологической беременности (ранние и поздние гестозы) нарушается регуляция свертывания крови. Укорачивается жизнь тромбоцитов и повышается фибринолитическая активность. Если женщина не обращается к врачу и не получает лечение, это может привести к серьезному осложнению — ДВС-синдром.

ДВС-синдром или синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания включает три этапа:

• гиперкоагуляция — образование множества мелких тромбов, что нарушает циркуляцию крови между матерью и плодом;
• гипокоагуляция — со временем факторы свертывания истощаются, тромбы распадаются;
• акоагуляция — отсутствие свертывания крови, что приводит к маточному кровотечению, угрожающему жизни матери, а плод в большинстве случаев погибает.

Источник: zdravotvet.ru

Что такое коагулограмма?

Коагулологическое исследование изучает свойства крови, связанные со свертываемостью и патологиями. Этот анализ обычно требуется для пациентов перед операциями, а также для беременных и людей с заболеваниями крови.

Коагулологические исследования назначают при подозрении на повышенную вязкость крови или при длительном приеме одного и того же препарата.

После оценки состояния пациента и при подозрении на тромбогеморрагические заболевания проводят лабораторную диагностику гемостаза, состоящую из двух этапов: скринингового и уточняющего.

Скрининговая коагулограмма включает тесты на количество тромбоцитов, протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, тромбиновое время и фибриноген. В некоторых случаях добавляют Д-димер и РФМК.

Уточняющее обследование включает тесты на агрегацию тромбоцитов, активность факторов свертывания, антитромбин III, волчаночный антикоагулянт и другие специфические тесты. Выбор уточняющих тестов зависит от клинической ситуации и результатов скрининга.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности. В России ежегодно от инсультов, инфарктов и венозного тромбоэмболизма умирает более 1,5 тысяч человек на сто тысяч населения. Ключевой причиной этих заболеваний является тромбоз.

Подготовка к анализу крови на коагулограмму

Результаты исследования зависят от подготовительного этапа. Кровь берут из вены.

Забор крови проводится утром натощак, желательно через 8-12 часов после последнего приема пищи. Запрещено употребление алкоголя, чая, кофе и соков. За сутки до анализа необходимо отказаться от курения.

Если пациент принимает препараты, влияющие на свертываемость, нужно заранее уведомить врача. В противном случае результаты могут быть недостоверными. Перенапряжение мышц, беспокойство и стресс также могут повлиять на показатели.

Процедура безболезненная и кратковременная. Рекомендуется сохранять спокойствие во время забора. Результаты стандартных исследований будут готовы через сутки, а для расшифровки расширенной коагулограммы потребуется 3-4 дня.

МНО

Исследование крови на скорость образования сгустка (МНО) назначают пациентам, принимающим антикоагулянты, которые предотвращают образование тромбов. Показатель МНО (международное нормализованное отношение) должен постоянно контролироваться специалистом.

Анализ на МНО — это исследование протромбина, сложного белка, который является ключевым элементом коагулограммы. Он позволяет врачу оценить состояние системы свертывания крови пациента.

Исследование протромбина помогает оценить работу печени и пищеварительной системы, а также диагностировать их патологии. Тест на протромбин проводят вместе с другими анализами печени, такими как аспартат аминотрансфераза (АСТ) и аланин аминотрансфераза (АЛТ).

Тест на протромбины — важное исследование для оценки гемостаза. Результаты могут быть представлены в следующих формах:

• Протромбин по Квику — процентное соотношение активности протромбина (норма 70–130%).
• Протромбиновое время — время в секундах, за которое происходит свертывание плазмы крови.
• ПТИ (протромбиновый индекс) — соотношение протромбинового времени у здорового человека и у пациента.
• МНО — соотношение протромбинового времени.

Врачи утверждают, что расшифровка анализа на МНО позволяет контролировать эффективность лечения заболеваний, связанных с образованием тромбов, таких как тромбоз, тромбофлебит, легочная эмболия и тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда.

Рекомендации по использованию МНО:

МНО необходимо определять:

• ежедневно с 2–3 дня приема варфарина до стабилизации показателей,
• 2-3 раза в неделю в течение первых двух недель,
• не реже 1 раза в месяц при стабильной дозе варфарина,
• при врожденных болезнях системы свертывания крови,
• заболеваниях печени,
• нарушениях всасывания липидов в кишечнике,
• проблемах с выделением желчи из печени в 12-перстную кишку,
• инфаркте миокарда,
• предынфарктном состоянии,
• злокачественных опухолях,
• полицитемии,
• геморрагической болезни у новорожденных.

Понижение уровня МНО может свидетельствовать о:

• дефиците витамина К,
• врожденном или приобретенном дефиците протромбина,
• массивном поступлении тканевого тромбопластина при травме или некрозе,
• повышенной свертываемости крови при беременности или после родов.

Протромбиновое время — анализ, отражающий время свертывания крови. Он используется для диагностики заболеваний свертывающей системы и оценки действия антикоагулянтов. Протромбин, вырабатываемый в печени, обозначается римской цифрой II, и для его синтеза необходим витамин К.

Референсные значения: 11–18 секунд.

Протромбиновое время может увеличиваться под воздействием антикоагулянтов, таких как гепарин. Существует аналогичный тест — частичное тромбопластиновое время.

Отклонения от нормы протромбиновое время могут быть вызваны заболеваниями печени или чрезмерным эффектом антикоагулянтов. Часто оба теста (протромбиновое и частичное тромбопластиновое время) проводятся одновременно для выявления нарушений в системе свертывания крови и оценки риска обильных кровотечений во время хирургических манипуляций.

Протромбиновый индекс выше нормы может указывать на недостаток или низкую концентрацию одного или нескольких факторов свертывания (I, II, V, VII или X), недостаток витамина К, заболевания печени или печеночную недостаточность. Увеличение индекса может также быть связано с приемом антикоагулянтов, таких как варфарин или, в редких случаях, гепарин.

Анализ на протромбиновое время проводят в одно и то же время суток, что позволяет оценить правильность дозы принимаемых лекарств для профилактики свертывания. Существует также тест на частичное тромбопластиновое время.

АЧТВ

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время — показатель, отражающий внутренний путь свертывания крови. В клинической практике его определяют для контроля свертывающей системы у пациентов, получающих противотромботические препараты, такие как гепарин.

Также рекомендуется проводить исследование АЧТВ перед плановыми операциями для выявления возможных отклонений в свертывании и предотвращения осложнений. Этот тест важен для диагностики заболеваний крови, таких как гемофилия и болезнь Виллебранда.

Референсные значения: 25 — 35 секунд

Удлинение АЧТВ выше нормы указывает на гипокоагуляцию (склонность к кровотечениям) и может быть вызвано:

• введением гепарина,
• тяжелыми заболеваниями печени, нарушающими синтез свертывающих белков,
• недостатком витамина К (многие факторы свертывания зависят от него),
• врожденным дефицитом факторов свертывания,
• антифосфолипидным синдромом (высокий уровень антител к клеточным мембранам),
• гемофилией,
• второй стадией ДВС-синдрома (острое нарушение свертывания при критических состояниях: шоках, тяжелых травмах, ожогах, массивных тромбозах и др.).

Женщинам не рекомендуется сдавать это исследование во время менструации.

Укорочение АЧТВ указывает на склонность к тромбообразованию и может быть связано с тромбозами любой локализации или наследственными заболеваниями, повышающими риск тромбообразования. Причиной укорочения может быть первая стадия ДВС-синдрома. Для исключения тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии надежным диагностическим критерием является только Д-димер.

Фибриноген

Количественный анализ фибриногена по методу Клаусса — это основной тест для исследования гемостаза.

Фибриноген — первый фактор свертывания (фактор I), предшественник фибрина, белок, синтезируемый в печени. Он участвует в образовании тромба и является ключевым компонентом заключительного этапа формирования кровяного сгустка. Кроме своей роли в гемостазе, фибриноген также является белком острой фазы воспаления, что объясняет его повышение при воспалительных процессах, инфекциях, травмах, ожогах, обширных хирургических вмешательствах, коллагенозах, остром инфаркте миокарда и злокачественных опухолях.

Показания для анализа на фибриноген:

1. Оценка способности к тромбообразованию при кровотечениях или тромбообразовании.
2. Предоперационное обследование и наблюдение в послеоперационный период.
3. Обследование при беременности.
4. Сердечно-сосудистая патология.
5. Воспалительные процессы.
6. Прогрессирующие заболевания печени.

Референсные значения: 2–4 г/л

Причины повышения уровня фибриногена:

• Злокачественные опухоли, особенно рак легких.
• Инфаркт миокарда.
• Ожоги.
• Послеоперационный период.
• Гипотиреоз.
• Острые воспалительные и инфекционные заболевания.
• Первые сутки после инсульта.
• Амилоидоз.
• Пневмония.
• Прием эстрогенов и оральных контрацептивов.
• Беременность (до 6 г/л в третьем триместре) и менструация.

Причины понижения уровня фибриногена:

• ДВС-синдром (в динамике).
• Заболевания печени (гепатит, цирроз).
• Афибриногенемия.
• Токсикоз.
• Дефицит витаминов С и В12.
• Хронический миелолейкоз.
• Отравление змеиным ядом.
• Прием анаболических гормонов, андрогенов, рыбьего жира, вальпроевой кислоты.
• Антикоагулянты (стрептокиназа, урокиназа).
• Рак простаты с метастазами.
• Метастазы в костный мозг.

Антитромбин III

Дефицит антитромбина III является основным фактором риска тромбозов.

Антитромбин III — белок крови, синтезируемый в печени и сосудистом эндотелии. Он угнетает свертывание крови, предотвращает образование тромбов и поддерживает нормальный гемостаз.

Показания для сдачи анализа. Анализ на антитромбин III не требует специальной подготовки. Рекомендуется сдавать венозную кровь утром натощак, без предварительного забора крови.

Показаниями к проведению анализа являются:

• Тромбозы различной локализации.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Хирургические вмешательства.
• Планирование беременности.
• Выявление наследственного дефицита антитромбина III.

Референсные значения антитромбина III: 70–120%.

Пониженный уровень антитромбина III может наблюдаться при:

• ДВС-синдроме (тяжелое нарушение свертываемости крови, возникающее при шоке, ожогах, тяжелых травмах, массивных тромбозах и др.).
• Заболеваниях печени (рак, печеночная недостаточность, цирроз).
• Врожденном дефиците антитромбина III.
• Нефротическом синдроме.
• Тромбоэмболии.
• Обширных хирургических вмешательствах.
• Длительном применении гепарина.
• Инфаркте миокарда.
• Тяжелых хронических и острых воспалительных заболеваниях.
• Употреблении оральных контрацептивов в больших дозах.
• Легочной эмболии.
• Снижении антитромбина III у беременных женщин в последнем месяце беременности.

Повышенный уровень антитромбина III может быть связан с:

• Хроническим воспалительным процессом.
• Холестазом.
• Острым гепатитом.
• Дефицитом витамина К.
• Раком поджелудочной железы.
• Острым панкреатитом.
• Обильными менструациями.

РФМК

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы, образующиеся при деградации фибриногена и фибрина под действием тромбина. Они являются ранним маркером тромбинемии, что указывает на активацию внутрисосудистого свертывания крови.

Референсные значения: 3,35-4,0 мг/100 мл плазмы

Повышение РФМК наблюдается при:

• гиперкоагуляции
• ДВС-синдроме
• аутоиммунных заболеваниях

Антифосфолипидный синдром играет ключевую роль в формировании венозных и артериальных тромбозов. Для его диагностики требуется сочетание коагулограммы (волчаночный антикоагулянт) и иммунохимических методов (антитела IgG и IgM к антифосфолипидам).

D-димер

D-димер — это белковый фрагмент, образующийся при распаде кровяного сгустка. При повреждении сосуда или ткани в организме начинается процесс свертывания крови, в результате которого образуются тромбы, содержащие белок фибрин. Он связывает компоненты тромба и удерживает его на месте.

Тромбы могут образовываться не только в местах повреждений, но и внутри сосудов при наличии предрасполагающих факторов, таких как повреждение внутренней выстилки сосудов, нарушение локальной гемодинамики, застой крови и турбулентные потоки.

Тромбы в сосудах встречаются при различных заболеваниях: варикозной болезни вен нижних конечностей, мерцательной аритмии, осложненных инфекциях и после хирургических вмешательств.

Количество D-димеров в крови отражает активность процессов разрушения тромбов и позволяет косвенно оценить активность тромбообразования. Уровень D-димеров может повышаться при беременности, особенно к III триместру. Ранее высокие показатели считались признаком угрозы тромбообразования при беременности, но последние исследования не подтвердили четкой связи между уровнем D-димера и патологией беременности.

Для чего используется анализ?

1. Для диагностики ДВС-синдрома.
2. Для диагностики тромбоза глубоких вен.
3. Для оценки выраженности тромбообразования и мониторинга антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочных артерий и инсульте.

Когда назначается анализ?

При симптомах тромбоза глубоких вен:

• выраженная боль в ногах,
• отеки ног,
• бледность кожи в зоне тромбоза.

При подозрении на тромбоэмболию легочных сосудов:

• внезапная одышка,
• затрудненное дыхание,
• кашель,
• кровохарканье,
• резкая боль в грудной клетке,
• учащенное сердцебиение.

При ДВС, когда на фоне основного заболевания возникают следующие симптомы:

• одышка,
• синюшность кожи,
• кровоточивость десен,
• тошнота, рвота,
• сильные боли в мышцах и животе,
• боль в области сердца,
• сниженное мочеотделение.

Анализ также проводится для контроля терапии антикоагулянтами.

Референсные значения: до 0,78 мг/л

Важно отметить, что концентрация D-димера может быть повышена у пожилых людей и у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Волчаночный антикоагулянт

АФС Волчаночный антикоагулянт (ВА) — это иммуноглобулин класса IgG, антитело против фосфолипидов и ферментов крови. Он был впервые обнаружен у пациентов с системной красной волчанкой.

Врач может заподозрить наличие волчаночного антикоагулянта при удлинении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что указывает на замедление свертываемости крови, сопровождающееся кровоточивостью и риском тромбообразования.

Волчаночный антикоагулянт и другие антитела к фосфолипидам — ключевые маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС). Увеличение уровня волчаночного антикоагулянта в крови приводит к его прикреплению к стенкам сосудов и тромбоцитам, что может спровоцировать тромбоз.

Небольшие поражения сосудов при АФС могут вызвать легкие нарушения функции органов, тогда как серьезные поражения приводят к хроническим заболеваниям, таким как цирроз печени или болезнь Альцгеймера. Закупорка сосуда тромбом может вызвать легочную тромбоэмболию. Антифосфолипидный синдром является одной из основных причин инфаркта миокарда у людей до 40 лет.

Повышение уровня волчаночного антикоагулянта может указывать на:

• аутоиммунные заболевания
• системную красную волчанку
• бесплодие
• СПИД
• тромбоэмболию
• ишемические нарушения мозгового кровообращения.

У беременных женщин повышение волчаночного антикоагулянта может привести к тромбозу артерий плаценты, что угрожает внутриутробной гибелью плода, невынашиванием беременности и преждевременными родами. Уровень волчаночного антикоагулянта может увеличиться после острого инфекционного заболевания или в результате приема некоторых лекарств.

Коагулограмма: расшифровка и нормы для взрослых

Параметры	Наименование показателя	Норма для взрослых	Норма для детей
Период свертывания	По Ли-Уайту	12-15 мин.	3-10 мин
Активированный тромбопластиноый период	АЧТВ	25-35 сек.	25-35 сек.
Протромбиновое время	ПТВ	11-18 сек.	Новорожденные недоношенные — 14-19 сек. Первые 6 месяцев жизни – 13-17 сек. До 5 лет – 13-16 сек. До 15 лет – 12-16 сек.
Протромбиновый индекс	ПИ	80-120%	75-100%
D-димер		До 0,78 мг/л	Беременные: 1 триместр – 1,1 мг/л, 2 триместр – 2,1 мг/л, 3 триместр – 2,8 мг/л
Фибриноген		2-4 г/л	2,70-3,60 г/л
Антитромбин		70-120%	70-120%
Концентрация растворимых комплексов	РФМК	3,35-4,0 мг/100 мл плазмы	3,0-3,5 мг/100 мл плазмы
Волчаночный антикоагулянт

Важно: расшифровка анализа крови должна проводиться врачом, который знает особенности заболевания пациента. Результаты анализа без консультации могут быть интерпретированы неверно.

Что такое коагулограмма и для чего она нужна

Коагулограмма — это набор тестов, оценивающих состояние свертывающей системы крови. Она может быть выполнена в расширенном или упрощенном (скрининговом) варианте.

Скрининговая форма включает базовые тесты: протромбин, фибриноген, АЧТВ и тромбинового времени. Исследование протромбина включает тесты на протромбиновое время (ПТВ), протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (МНО) и протромбиновый индекс (ПТИ).

Коагулограмма, в отличие от отдельных показателей, дает более полное представление о системе гемостаза.

Когда проводится скрининг свертывающей системы крови?

Исследование назначают при повышенной кровоточивости или склонности к тромбообразованию. Чрезмерная кровоточивость проявляется носовыми кровотечениями и синяками при незначительных травмах. Повышенная свертываемость крови характерна для пожилых людей, особенно курильщиков, и женщин, принимающих комбинированные противозачаточные средства. Она также может сопровождать инфекционные заболевания, травмы и ожоги. При повышенной свертываемости увеличивается риск тромбообразования.

Обследование назначают беременным, пациентам с сердечно-сосудистыми и аутоиммунными заболеваниями, нарушениями функции печени, а также в предоперационный и послеоперационный период.

Кто назначает исследование и где его можно пройти?

Направление на исследование может выдать терапевт, хирург, гинеколог, кардиолог, гематолог или онколог. Пройти обследование можно в лабораториях диагностических центров и лечебных учреждениях, проводящих биохимические исследования крови.

Какой материал используется для исследования и как к нему подготовиться

Для анализа берут кровь из вены в специальную пробирку с антикоагулянтом. Перед исследованием обычно отменяют препараты, влияющие на свертываемость крови. Если это невозможно, нужно сообщить о принимаемых лекарствах и их дозировке. Накануне анализа рекомендуется исключить жирные блюда и алкоголь, избегать стрессов и физических нагрузок. Забор крови проводят натощак.

Нормальные результаты коагулограммы

Протромбиновое время – 11–16 секунд, коэффициент МНО – 0,85–1,35, протромбиновый индекс – 80–100 %, протромбин по Квику – 78–142 %, фибриноген – 2–4 г/л, АЧТВ – 25,4 – 36,9 с, тромбиновое время – 10,3–16,6 с.

Преимущества и недостатки метода

Скрининг свертывающей системы крови позволяет более детально оценить состояние гемостаза по сравнению с отдельными показателями.

Недостатком является вариативность методик, используемых в разных лабораториях, что может влиять на результаты. Для точной оценки, особенно в динамике, желательно проходить обследование в одной и той же лаборатории.

Клиническое значение исследования и интерпретация результатов

Определение показателей свертывающей системы крови важно для диагностики различных заболеваний и состояний, связанных с гипо- и гиперкоагуляцией.

Отклонения в тестах коагулограммы указывают на нарушения в системе свертывания. Для постановки диагноза врач анализирует результаты в сочетании с данными объективного обследования и другими исследованиями.