Блокаторы рецепторов ангиотензина II — это новый класс препаратов для нормализации артериального давления. Их названия заканчиваются на «-артан». Первые представители этой группы были синтезированы в начале 90-х годов XX века. Эти препараты подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к ряду положительных эффектов. Они не уступают другим классам препаратов для лечения гипертонии по эффективности, но имеют минимум побочных эффектов, защищают сердце, почки и мозг от поражений и улучшают прогноз для пациентов с гипертонией.

Синонимы этих лекарств:

• блокаторы рецепторов ангиотензина-II;
• антагонисты рецепторов ангиотензина;
• сартаны.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II демонстрируют наилучшую приверженность к лечению среди всех классов таблеток от давления. Доля пациентов, стабильно принимающих лекарства от гипертонии в течение 2 лет, самая высокая среди тех, кому назначают сартаны. Это связано с низкой частотой побочных эффектов, сопоставимой с плацебо. Кроме того, у пациентов практически не возникает сухой кашель, который часто наблюдается при назначении ингибиторов АПФ.

Лечение гипертонии с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина-II

Первоначально сартаны разработали как средства от гипертонии. Исследования показали, что они снижают давление так же эффективно, как и другие классы антигипертензивных препаратов. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II, принимаемые один раз в сутки, обеспечивают равномерное снижение артериального давления на протяжении 24 часов, что подтверждается данными суточного мониторинга из клинических испытаний. Удобный режим приема повышает приверженность пациентов к лечению.

Эффективность сартанов зависит от активности ренин-ангиотензинной системы. Наиболее выраженное действие они оказывают на пациентов с высокой активностью ренина в плазме, что можно проверить с помощью анализа крови. Все блокаторы рецепторов ангиотензина II обеспечивают длительный эффект, который проявляется через 2-4 недели терапии и усиливается к 6-8-й неделе. Большинство препаратов демонстрируют дозозависимое снижение артериального давления и не нарушают его нормальный суточный ритм.

Клинические наблюдения показывают, что при длительном применении (более двух лет) к блокаторам ангиотензиновых рецепторов не возникает привыкания. Отмена лечения не приводит к «рикошетному» повышению давления. Эти препараты не снижают уровень давления при нормальных значениях. В сравнении с другими классами антигипертензивных средств, сартаны вызывают меньше побочных эффектов и лучше переносятся пациентами.

Антагонисты рецепторов ангиотензина не только снижают давление, но и улучшают почечную функцию при диабетической нефропатии, способствуют регрессии гипертрофии левого желудочка и улучшают состояние при сердечной недостаточности. В последние годы обсуждается возможность повышения риска фатального инфаркта миокарда при применении сартанов. Однако многие исследования, утверждающие о негативном влиянии, проведены с недостаточной корректностью. В настоящее время считается, что связь между блокаторами рецепторов ангиотензина II и риском инфаркта миокарда не доказана.

При назначении только одного препарата из группы сартанов эффективность составляет 56-70%. При комбинировании с мочегонными средствами, такими как дихлотиазид, гидрохлотиазид или индапамид, эффективность повышается до 80-85%. Тиазидные диуретики не только усиливают, но и удлиняют действие блокаторов ангиотензина-II. Препараты с фиксированной комбинацией сартанов и тиазидных диуретиков представлены в таблице ниже и широко доступны в аптеках.

Сартаны различаются по химической структуре и действию на организм. В зависимости от наличия активного метаболита они делятся на пролекарства (лосартан, кандесартан) и активные вещества (валсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан).

Согласно Европейским рекомендациям по лечению гипертонии (2007), основными показаниями к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются:

• сердечная недостаточность;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• диабетическая нефропатия;
• протеинурия/микроальбуминурия;
• гипертрофия левого желудочка сердца;
• фибрилляция предсердий;
• метаболический синдром;
• непереносимость ингибиторов АПФ.

Сартаны отличаются от ингибиторов АПФ тем, что не повышают уровень белков, связанных с воспалительными реакциями, что позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, таких как кашель и ангионевротический шок.

С 2001 по 2008 годы расширялись показания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина-II в Европейских клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии. Сухой кашель и непереносимость ингибиторов АПФ перестали быть единственными показаниями для назначения сартанов. Исследования LIFE, SCOPE и VALUE подтвердили целесообразность их применения при сердечно-сосудистых заболеваниях, а исследования IDNT и RENAAL — при проблемах с функцией почек.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II защищают внутренние органы больных гипертонией следующим образом:

1. Уменьшают гипертрофию массы левого желудочка.
2. Улучшают диастолическую функцию.
3. Уменьшают желудочковые аритмии.
4. Снижают выделение белка с мочой (микроальбуминурию).
5. Увеличивают почечный кровоток, не снижая скорость клубочковой фильтрации.
6. Не оказывают отрицательного влияния на обмен пуринов, холестерин и сахар в крови.
7. Повышают чувствительность тканей к инсулину, уменьшая инсулинорезистентность.

На сегодняшний день накоплено множество доказательств эффективности сартанов при гипертензии, включая крупномасштабные исследования, сравнивающие их с другими антигипертензивными средствами, в частности, ингибиторами АПФ. Проведенные долгосрочные исследования с участием пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями позволили расширить и уточнить показания к применению антагонистов рецепторов ангиотензина-II.

Комбинация сартанов с мочегонными лекарствами

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II часто назначаются с мочегонными средствами, особенно с дихлотиазидом (гидрохлотиазидом). Эта комбинация эффективно снижает артериальное давление, и ее применение оправдано. Сартаны в сочетании с диуретиками обеспечивают равномерное и длительное действие. Целевого уровня артериального давления достигают 80-90% пациентов.

Примеры таблеток с фиксированными комбинациями сартанов и мочегонных препаратов:

• Атаканд плюс — кандесартан 16 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
• Ко-диован — валсартан 80 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
• Лориста Н/НД — лозартан 50/100 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
• Микардис плюс — телмисартан 80 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
• Теветен плюс — эпросартан 600 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг.

Эти препараты эффективно снижают артериальное давление и защищают внутренние органы, уменьшая риск инфаркта, инсульта и почечной недостаточности. Побочные эффекты возникают редко. Однако эффект от приема таблеток нарастает постепенно, и оценивать эффективность конкретного препарата следует не ранее чем через 4 недели непрерывного приема. Если врач или пациент не учитывают это, они могут ошибочно решить заменить препарат на другой из-за недостаточной эффективности.

В 2000 году было опубликовано исследование CARLOS (Candesartan/HCTZ versus Losartan/HCTZ), в котором участвовали 160 пациентов с гипертонией 2-3 степени. 81 пациент принимал кандесартант с дихлотиазидом, 79 — лозартан с дихлотиазидом. Результаты показали, что комбинация с кандесартаном более эффективно снижает давление и действует дольше. В целом, следует отметить, что проведено крайне мало исследований, сравнивающих различные комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина-II с диуретиками.

Как блокаторы рецепторов ангиотензина II действуют на сердечную мышцу

Показания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина-II (2009 год)

Как эти таблетки действуют на почки

Почки являются целевым органом при гипертонии, и на их функцию значительно влияют блокаторы рецепторов ангиотензина II. Эти препараты обычно уменьшают выделение белка с мочой (протеинурию) у пациентов с гипертонической и диабетической нефропатией. Однако у больных с односторонним стенозом почечной артерии они могут вызывать повышение уровня креатинина в плазме и острую почечную недостаточность.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II обладают умеренным натрийуретическим действием, способствуя выведению соли с мочой. Это происходит за счет подавления обратного всасывания натрия в проксимальном канальце и угнетения синтеза и высвобождения альдостерона. Снижение обратного всасывания натрия в дистальном канальце, обусловленное альдостероном, также приводит к некоторому диуретическому эффекту.

Ингибиторы АПФ, другая группа препаратов для лечения гипертонии, доказали свою эффективность в защите почек и замедлении развития почечной недостаточности. Однако с накоплением опыта применения выявились и проблемы, связанные с их назначением. У 5-25% пациентов развивается сухой кашель, который может быть настолько выраженным, что требует отмены препарата. Редко наблюдаются ангионевротические отеки.

Врачи-нефрологи также обращают внимание на специфические почечные осложнения, возникающие на фоне приема ингибиторов АПФ. Это резкое снижение скорости клубочковой фильтрации, сопровождающееся повышением уровня креатинина и калия в крови. Риск таких осложнений выше у пациентов с атеросклерозом почечных артерий, застойной сердечной недостаточностью, гипотонией и гиповолемией. В таких случаях блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть предпочтительнее, так как они менее резко снижают скорость клубочковой фильтрации и, соответственно, уровень креатинина в крови. Кроме того, сартаны замедляют развитие нефросклероза.

Побочные эффекты

Блокаторы рецепторов ангиотензина II отличаются хорошей переносимостью, сопоставимой с плацебо. Побочные эффекты при их применении возникают значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. В отличие от последних, блокаторы ангиотензина II не вызывают сухой кашель, а ангионевротический отек развивается реже.

Как и ингибиторы АПФ, эти препараты могут быстро снижать артериальное давление при гипертонии, вызванной повышенной активностью ренина в плазме. У пациентов с двусторонним сужением почечных артерий возможно ухудшение функции почек. Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано у беременных из-за высокого риска нарушений развития плода и его гибели.

Несмотря на возможные нежелательные эффекты, сартаны считаются наиболее хорошо переносимой группой препаратов для снижения артериального давления с наименьшей частотой побочных реакций. Они хорошо сочетаются с большинством средств, нормализующих кровяное давление, особенно с мочегонными препаратами.

Почему выбирают блокаторы рецепторов ангиотензина-II

Для лечения гипертонии применяют пять основных классов лекарств, которые примерно одинаково снижают артериальное давление. Врач выбирает препарат, исходя из его влияния на обмен веществ и способности снижать риск инфаркта, инсульта, почечной недостаточности и других осложнений.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II имеют низкую частоту побочных эффектов, сопоставимую с плацебо. В отличие от них, ингибиторы АПФ могут вызывать нежелательные эффекты, такие как сухой кашель и ангионевротический отек. При назначении сартанов риск этих проблем минимален. Лозартан, в частности, выгодно отличается способностью снижать уровень мочевой кислоты в крови по сравнению с другими сартанами.

Источник: lechenie-gipertonii.info

Механизм действия сартанов – блокаторов рецепторов ангиотензина II

Разорвать патологическую цепочку процессов при артериальной гипертонии можно, воздействуя на определенные звенья патогенеза. Причиной гипертонии является повышенный тонус артерий: согласно гемодинамике, жидкость в более узком сосуде движется под большим давлением, чем в широком. Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играет ренин-альдостерон-ангиотензиновая система (РААС). Ангиотензинпревращающий фермент способствует образованию ангиотензина II, который, воздействуя на рецепторы в сосудистой стенке, повышает ее напряжение, что приводит к артериальной гипертензии.

Выделяют две группы препаратов, влияющих на РААС: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны).

К первой группе иАПФ относятся эналаприл, лизиноприл, каптоприл и другие. Ко второй группе — сартаны, такие как лозартан, валсартан, телмисартан и другие.

Препараты-сартаны блокируют рецепторы к ангиотензину II, нормализуя повышенный сосудистый тонус. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу, облегчая ей «проталкивание» крови в сосуды и возвращая артериальное давление к норме.

Сартаны, как и иАПФ, оказывают органопротективное действие, защищая сетчатку глаз, внутреннюю стенку сосудов, сердечную мышцу, головной мозг и почки от негативного влияния высокого артериального давления.

При высоком давлении, атеросклерозе, повышенной вязкости крови, сахарном диабете и неправильном образе жизни возрастает риск острого инфаркта или инсульта в молодом возрасте. Поэтому сартаны применяются не только для коррекции артериального давления, но и для предотвращения таких осложнений, если врач определил показания для их назначения.

Видео: мед. анимация об ангиотензине II и повышении давления

Когда нужно принимать сартаны?

В качестве показаний для приема блокаторов рецепторов ангиотензина выделяются следующие заболевания:

• Артериальная гипертония. Особенно эффективны сартаны при гипертрофии левого желудочка. Их гипотензивный эффект обусловлен воздействием на патогенетические процессы, связанные с гипертонией. Оптимальный эффект достигается через несколько недель ежедневного приема и сохраняется на протяжении всего лечения.

• Хроническая сердечная недостаточность. Патологические процессы в сердце и сосудах, а также в нейро-гуморальных системах, приводят к тому, что сердце не справляется с нагрузкой. Для предотвращения этих процессов на ранних стадиях используются иАПФ и сартаны. Многоцентровые клинические исследования показали, что они, наряду с бета-блокаторами, замедляют прогрессирование ХСН и минимизируют риск инфаркта и инсульта.

• Нефропатия. Применение сартанов оправдано у пациентов с почечной патологией, вызвавшей гипертонию, или возникшей в результате нее.

• Сердечно-сосудистая патология при сахарном диабете 2 типа. Регулярный прием сартанов улучшает утилизацию глюкозы тканями, снижая инсулинорезистентность и нормализуя уровень глюкозы в крови.

• Сердечно-сосудистая патология при дислипидемиях. Сартаны помогают нормализовать уровень холестерина у пациентов с его повышением и нарушением баланса между липопротеинами низкой и высокой плотности. «Плохой» холестерин содержится в липопротеинах очень низкой и низкой плотности, а «хороший» — в липопротеинах высокой плотности.

Есть ли преимущества у сартанов?

После появления синтетических препаратов, блокирующих рецепторы к ангиотензину, учёные решили ряд проблем, возникающих при применении антигипертензивных средств других групп.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), такие как престариум, нолипрел, энам, лизиноприл и диротон, являются эффективными и безопасными, но часто вызывают побочный эффект в виде сухого кашля, что затрудняет их переносимость. Сартаны не имеют таких побочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы (эгилок, метопролол, конкор, коронал, бисопролол) и антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) снижают частоту сердечных сокращений, что делает их менее подходящими для пациентов с гипертонией и брадикардией. В таких случаях предпочтительнее назначать сартаны, которые не влияют на проводимость сердца и сердечный ритм. Кроме того, сартаны не нарушают калиевый обмен, что также исключает проблемы с проводимостью.

Важно отметить, что сартаны можно назначать мужчинам, ведущим активную половую жизнь, так как они не вызывают эректильную дисфункцию, в отличие от устаревших бета-блокаторов (анаприлин, обзидан), которые пациенты иногда принимают самостоятельно, полагая, что они «помогают».

Несмотря на все преимущества сартанов, назначения и комбинации препаратов должен определять только врач, учитывая клиническую картину и результаты обследования конкретного пациента.

Противопоказания

Противопоказаниями к применению сартанов являются индивидуальная непереносимость, беременность, возраст до 18 лет, тяжелые нарушения функции печени и почек, альдостеронизм, серьезные нарушения электролитного состава крови, стеноз почечных артерий и состояние после пересадки почки. Поэтому прием препаратов следует начинать только после консультации с терапевтом или кардиологом, чтобы избежать нежелательных эффектов.

Возможны ли побочные действия?

Как и у любого препарата, у лекарства из данной группы могут проявляться побочные эффекты. Однако их частота крайне мала и составляет чуть более 1%. К ним относятся:

1. Слабость, головокружение, ортостатическая гипотензия (при резком переходе в вертикальное положение), повышенная утомляемость и другие признаки астенизации.
2. Боли в грудной клетке, мышцах и суставах конечностей.
3. Боли в животе, тошнота, изжога, запоры, диспепсия.
4. Аллергические реакции, отек слизистой носа, сухой кашель, покраснение кожи, зуд.

Существуют ли лучшие препараты среди сартанов?

Согласно классификации антагонистов рецепторов к ангиотензину, выделяют четыре группы препаратов:

• Бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан),
• Небифениловое производное тетразола (телмисартан),
• Небифениловое нететразоло (эпросартан),
• Нециклические соединения (валсартан).

Препараты-сартаны представляют собой инновационное решение в кардиологии. Среди них выделяются препараты второго поколения, которые значительно превосходят предшественников по фармакологическим и фармакодинамическим свойствам. На сегодняшний день телмисартан (торговое название в России – «Микардис») можно считать одним из лучших в этой группе.

Список препаратов-сартанов, их сравнительная характеристика

Можно ли принимать сартаны с другими препаратами?

Пациенты с гипертонией часто имеют сопутствующие заболевания, требующие назначения комбинированных препаратов. Например, пациенты с нарушениями ритма могут одновременно принимать антиаритмики, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензина, а при стенокардии — еще и нитраты. Всем пациентам с сердечной патологией показан прием антиагрегантов (аспирин-кардио, тромбоАсс, ацекардол и др.). Поэтому не стоит опасаться совместного приема сартанов с другими кардиологическими препаратами, так как они полностью совместимы.

Из нежелательных комбинаций можно выделить сочетание сартанов и ингибиторов АПФ, поскольку их механизмы действия схожи. Такая комбинация не противопоказана, но нецелесообразна.

В заключение, несмотря на привлекательные клинические эффекты сартанов, важно проконсультироваться с лечащим врачом. Несвоевременное начало лечения может угрожать здоровью и жизни, а самолечение и самодиагностика могут нанести серьезный вред.

Часть VI. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа как антигипертензивные препараты

Повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) является важным фактором патогенеза гипертонической болезни (ГБ) и некоторых вторичных форм артериальной гипертензии. Высокая активность ренина в плазме крови, отражающая гиперактивность РАС, является неблагоприятным прогностическим показателем. У больных ГБ с высокой активностью ренина риск инфаркта миокарда в 3,8 раза выше, чем у пациентов с низкой активностью ренина. Высокий уровень ренина также увеличивает вероятность сердечно-сосудистых осложнений в 2,4 раза и смертности от всех причин — в 2,8 раза.

Ранее для подавления активности РАС использовались симпатолитические средства, агонисты центральных α2-адренорецепторов, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. В 90-е годы появились блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа (АТ1-рецепторов), которые эффективно тормозят активность РАС.

Физиология ренин-ангиотензиновой системы

Почти все физиологические эффекты ангиотензина II опосредуются АТ1-рецепторами. При ГБ важны такие эффекты, как артериальная вазоконстрикция, секреция альдостерона, стимуляция пролиферации кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Эти эффекты способствуют повышению артериального давления, гипертрофии левого желудочка и утолщению стенок артерий.

Эффекты ангиотензина II, опосредуемые АТ2-рецепторами, стали известны лишь в последние годы. Они включают вазодилатацию и торможение пролиферации клеток, что может ослаблять эффекты, связанные с АТ1-рецепторами.

Клиническая фармакология блокаторов АТ1-рецепторов

Существуют два основных типа АТ-рецепторов — АТ1 и АТ2. В клинической практике используются блокаторы АТ1-рецепторов, которые оказывают антигипертензивное действие. В настоящее время применяются или проходят клинические испытания восемь непептидных селективных блокаторов АТ1-рецепторов, таких как вальзартан и ирбезартан.

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных блокаторов АТ1-рецепторов

Эпрозартан, в отличие от других АТ1-блокаторов, блокирует пресинаптические АТ1-рецепторы в симпатической нервной системе, что дополнительно снижает высвобождение норадреналина и уменьшает сосудистую стимуляцию.

Таблица 3. Основные сердечно-сосудистые и нейроэндокринные эффекты блокаторов АТ1-рецепторов

• Сердечно-сосудистые эффекты: системная артериальная вазодилатация, коронарная вазодилатация, обратное развитие гипертрофии левого желудочка, подавление гипертрофии гладкой мускулатуры стенки артерий, увеличение натрийуреза и диуреза, ренопротекция.
• Нейроэндокринные эффекты.

Блокаторы АТ1-рецепторов предназначены для длительной терапии ГБ и хронической сердечной недостаточности. Противопоказаниями к их назначению являются индивидуальная непереносимость, беременность и грудное вскармливание. Требуется осторожность при стенозирующем поражении обеих почечных артерий.

В последние годы блокаторы АТ1-рецепторов становятся все более популярными благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости. Они способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка и снижать протеинурию.

Таким образом, блокаторы АТ1-рецепторов представляют собой новый класс антигипертензивных препаратов с сопоставимой эффективностью и лучшей переносимостью по сравнению с ингибиторами АПФ.