Блокаторы рецепторов ангиотензина II — один из новых классов препаратов для нормализации артериального давления. Названия препаратов этой группы заканчиваются на «-артан». Первые их представители синтезировали в начале 90-х годов ХХ столетия. Блокаторы рецепторов ангиотензина II подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствуя тем самым целому ряду положительных эффектов. Не уступая по эффективности другим классам препаратов для лечения гипертонии, они имеют минимум побочных эффектов, реально защищают сердце, почки и мозг от поражений и улучшают прогноз больных гипертонией.
Перечислим синонимы для этих лекарств:
- блокаторы рецепторов ангиотензина-II;
- антагонисты рецепторов ангиотензина;
- сартаны.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II имеют самую лучшую приверженность к лечению среди всех классов таблеток от давления. Установлено, что доля пациентов, которые стабильно продолжают принимать лекарства от гипертонии в течение 2 лет, самая высокая среди тех больных, кому назначают сартаны. Причина — у этих препаратов самая низкая частота побочных эффектов, сравнимая с использованием плацебо. Главное, что у больных практически не возникает сухой кашель, который является частой проблемой при назначении ингибиторов АПФ.
Лечение гипертонии с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина-II
Первоначально сартаны были разработаны как лекарства от гипертонии. Многочисленные исследования показали, что они снижают давление примерно так же мощно, как и другие основные классы таблеток от гипертонии. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II при приеме 1 раз в сутки равномерно понижают артериальное давление на протяжении 24 часов. Это подтверждается данными суточного мониторинга, который проводился в рамках клинических исследований. Поскольку таблетки достаточно принимать 1 раз в день, то это резко повышает приверженность пациентов лечению гипертонии.
Эффективность снижения кровяного давления с помощью лекарств из этой группы зависит от исходной активности ренин-ангиотензинной системы. Наиболее сильно они действуют на больных с высокой активностью ренина в плазме крови. Проверить ее можно, сдав анализ крови. Все блокаторов рецепторов ангиотензина II оказывают длительный эффект снижения артериального давления, который продолжается в течение 24 ч. Этот эффект проявляется через 2-4 недели терапии и усиливается к 6-8-й неделе лечения. Большинство препаратов вызывают дозозависимое снижение артериального давдения. Важно, что они не нарушают его нормальный суточный ритм.
Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при длительном применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов (в течение двух лет и более) не происходите привыкание к их действию. Отмена лечения не приводит к «рикошетному» повышению артериального давления. Блокаторов рецепторов ангиотензина II не снижают уровень кровяного давления, если он находится в пределах нормальных значений. При сравнении с таблетками других классов отмечено, что сартаны, оказывая аналогичный мощный эффект по снижению кровяного давления, вызывают меньше побочных явлений и лучше переносятся больными.
Антагонисты рецепторов ангиотензина не только понижают давление, но также улучшают почечную функцию при диабетической нефропатии, вызывают регрессию гипертрофии левого желудочка сердца, улучшают показатели при сердечной недостаточности. В последние годы в литературе развернулась дискуссия относительно способности этих таблеток повышать риск развития фатального инфаркта миокарда. Несколько исследований, утверждающих о негативном влиянии сартанов на частоту развития инфаркта миокарда, проведены недостаточно корректно. В настоящее время считается, что способность блокаторов рецепторов ангиотензина II повышать риск развития фатального инфаркта миокарда не является доказанной.
Если больным назначать только одно лекарство из группы сартанов, то эффективность будет 56-70%, а если комбинировать с другими препаратами, чаще всего с мочегонными дихлотиазид (гидрохлотиазид, гипотиазид) или индапамид, то эффективность повышается до 80-85%. Укажем, что тиазидные диуретики не только усиливают, но еще и удлиняют действие блокаторов рецепторов ангиотензина-II по снижению артериального давления. Препараты с фиксированной комбинацией сартанов и тиазидных мочегонных перечислены ниже в таблице. Они широко доступны в аптеках, удобны для врачей и пациентов.
Антагонисты рецепторов ангиотензина, которые зарегистрированы и используются в России (апрель 2010 года)
Читайте также:
| Препарат | Торговое название | Производитель | Дозировки таблеток, мг |
|---|---|---|---|
| Лозартан | Козаар | Merck | 50, 100 |
| Лозартан + гипотиазид | Гизаар | 50 + 12,5 | |
| Лозартан + гипотиазид | Гизаар форте | 100 + 12,5 | |
| Лозартан | Лориста | KRKA | 12,5, 25, 50, 100 |
| Лозартан + гипотиазид | Лориста Н | 50 + 12,5 | |
| Лозартан + гипотиазид | Лориста НД | 100 + 12,5 | |
| Лозартан | Лозап | Zentiva | 12,5, 50 |
| Лозартан + гипотиазид | Лозап плюс | 50 + 12,5 | |
| Лозартан | Презартан | ИПКА | 25, 50 |
| Лозартан | Вазотенз | Actavis | 50, 100 |
| Валсартан | Диован | Novartis | 40, 80, 160, 320 |
| Валсартан + гипотиазид | Ко-Диован | 80 + 12,5, 160 + 12,5, | |
| Амлодипин + валсартан | Эксфорж | 5(10) + 80(160) | |
| Амлодипин + валсартан + гидрохлотиазид | Ко-Эксфорж | 5 + 160 + 12,5, 10 + 160 + 12,5 | |
| Валсартан | Вальсакор | KRKA | 40, 80, 160 |
| Кандесартан | Атаканд | АстраЗенека | 8, 16, 32 |
| Кандесартан + гипотиазид | Атаканд плюс | 16 + 12,5 | |
| Эпросартан | Теветен | Solvay Pharmaceuticals | 400, 600 |
| Эпросартан + гипотиазид | Теветен плюс | 600 + 12,5 | |
| Ирберсартан | Апровель | Sanofi | 150, 300 |
| Ирбесартан + гипотиазид | Коапровель | 150 + 12,5, 300 + 12,5 | |
| Телмисартан | Микардис | Boehringer Ingelheim | 40, 80 |
| Телмисарнат + гипотиазид | Микардис плюс | 40 + 12,5, 80 + 12,5 |
Сартаны различаются по химической структуре и своему действию на организм пациента. В зависимости от наличия активного метаболита они делятся на пролекарства (лосартан, кандесартан) и активные вещества (валсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан).
| Влияние пищи | Вывод из организма почками/печенью, % | Дозировки, мг в таблетке | Стартовая доза, мг | Поддерживающая доза, мг | |
|---|---|---|---|---|---|
| Валсартан | 40-50% | 30/70 | 80-160 | 80 | 80-160 |
| Ирбесартан | нет | 25/75 | 75, 150, 300 | 75-150 | 150-300 |
| Кандесартан | нет | 60/40 | 4, 8, 16, 32 | 16 | 8-16 |
| Лозартан | минимально | 35/65 | 25, 50, 100 | 25-50 | 50-100 |
| Телмисартан | нет | 1/99 | 40, 80 | 40 | 40-80 |
| Эпросартан | нет | 30/70 | 200, 300, 400 | 60 | 600-800 |
Согласно Европейским рекомендациям по лечению гипертонии (2007) основными показаниями к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются:
- сердечная недостаточность;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- диабетическая нефропатия;
- протеинурия/микроальбуминурия;
- гипертрофия левого желудочка сердца;
- фибрилляция предсердий;
- метаболический синдром;
- непереносимость ингибиторов АПФ.
Отличие сартанов от ингибиторов АПФ заключается также в том, что при их применении в крови не повышается уровень белков, связанных с воспалительными реакциями. Это позволяет избежать таких нежелательных побочных реакций, как кашель и ангионевротический шок.
С 2001 по 2008 годы постоянно расширялись показания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина-II в Европейских клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии. Сухой кашель и непереносимость ингибиторов АПФ давно уже не являются единственным показанием для их назначения. Исследования LIFE, SCOPE и VALUE подтвердили целесообразность назначения сартанов при сердечно-сосудистых заболеваниях, а исследования IDNT и RENAAL — при проблемах с функцией почек.
Как блокаторы рецепторов ангиотензина-II защищают внутренние органы больных гипертонией:
- Уменьшают гипертрофию массы левого желудочка сердца.
- Улучшают диастолическую функцию.
- Уменьшают желудочковые аритмии.
- Снижают выделение белка с мочой (микроальбуминурию).
- Увеличивают почечный кровоток, при этом существенно не снижают скорость клубочковой фильтрации.
- Не оказывают отрицательного влияния на обмен пуринов, холестерин и сахар в крови.
- Повышают чувствительность тканей к инсулину, т. е. уменьшают инсулинорезистентность.
К настоящему времени накоплено много доказательств хорошей эффективности сартанов при гипертоннии, включая десятки крупномасштабных исследований по изучению их преимуществ по сравнению с другими лекарствами от давления, в частности, ингибиторами АПФ. Были проведены долгосрочные исследования, в которых участвовали больные с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Благодаря этому, смогли расширить и уточнить показания к применению антагонистов рецепторов ангиотензина-II.
Комбинация сартанов с мочегонными лекарствами
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II часто назначают вместе с мочегонными лекарствами, особенно с дихлотиазидом (гидрохлотиазидом). Официально признано, что такая комбинация хорошо понижает давление, и ее целесообразно использовать. Сартаны в комбинации с диуретиками действуют равномерно и долго. Целевого уровня артериального давления удается достигнуть у 80-90% пациентов.
Примеры таблеток, содержащих фиксированные комбинации сартанов с мочегонными препаратами:
- Читайте также:
- Атаканд плюс — кандесартан 16 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
- Ко-диован — валсартан 80 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
- Лориста Н/НД — лозартан 50/100 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
- Микардис плюс — телмисартан 80 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
- Теветен плюс — эпросартан 600 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг.
Практика показывает, что все эти препараты эффективно понижают артериальное давление, а также защищают внутренние органы пациентов, снижая вероятность инфаркта, инсульта и почечной недостаточности. Причем побочные эффекты развиваются весьма редко. Однако, нужно учитывать, что эффект от приема таблеток нарастает медленно, постепенно. Эффективность того или иного препарата для конкретного пациента нужно оценивать не ранее чем через 4 недели непрерывного приема. Если врач и/или сам больной этого не знают, то они могут принять слишком раннее неверное решение, что таблетки нужно заменить на другие, потому что они слабо действуют.
В 2000 году были опубликованы результаты исследования CARLOS (Candesartan/HCTZ versus Losartan/HCTZ). В нем принимали участие 160 пациентов с гипертонией 2-3 степени. 81 из них принимали кандесартант + дихлотиазид, 79 — лозартан + дихлотиазид. В результате, обнаружили, что комбинация с кандесартаном сильнее понижает давление и действует дольше. В целом, нужно отметить, что было проведено крайне мало исследований, в которых выполняли прямые сравнения между собой комбинаций различных блокаторов рецепторов ангиотензина-II с диуретиками.
Как блокаторы рецепторов ангиотензина II действуют на сердечную мышцу
Показания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина-II (2009 год)
| Показатель | Лозартан | Валсартан | Кандесартан | Ирбесартан | Олмесартан | Эпросартан | Телмисартан |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Артериальная гипертония | + | + | + | + | + | + | + |
| Пациенты с гипертонией и гипертрофией миокарда левого желудочка сердца | + | ||||||
| Нефропатия (поражение почек) у пациентов с диабетом 2 типа | + | + | |||||
| Хроническая сердечная недостаточность | + | + | + | ||||
| Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда | + |
Как эти таблетки действуют на почки
Почки — орган-мишень при гипертонии, на функцию которого блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывают существенное влияние. Они обычно уменьшают выделение белка с мочой (протеинурию) у больных с гипертонической и диабетической нефропатией (поражением почек). Однако необходимо помнить, что у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии эти лекарства могут вызывать повышение уровня креатинина плазмы и острую почечную недостаточность.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывает умеренное натрийуретическое действие (заставляют организм избавляться от соли с мочой) посредством подавления обратного всасывания натрия в проксимальном канальце, а также вследствие угнетения синтеза и высвобождения альдостерона. Снижение обусловленного альдостероном обратного всасывания натрия в кровь в дистальном канальце способствует некоторому диуретическому эффекту.
Лекарства от гипертонии из другой группы — ингибиторы АПФ — обладают доказанным свойством защищать почки и тормозить развитие почечной недостаточности у больных. Однако, по мере накопления опыта применения, стали очевидны и проблемы, которые связаны с их назначением. У 5-25% пациентов развивается сухой кашель, который может оказаться настолько мучительным, что потребовать отмены лекарства. Изредка случаются ангионевротические отеки.
Также врачи-нефрологи придают особое значение специфических почечным осложнениям, которые иногда развиваются на фоне приема ингибиторов АПФ. Это резкое падение скорости клубочковой фильтрации, которое сопровождается повышением уровня креатинина и калия в крови. Риск таких осложнений повышен для больных, у которых диагностирован атеросклероз почечных артерий, застойная сердечная недостаточность, гипотония и уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия). Тут на выручку приходят блокаторы рецепторов ангиотензина-II. В сравнении с ингибиторами АПФ, они не так резко снижают скорость клубочковой фильтрации почек. Соответственно, меньше повышается уровень креатинина в крови. Также сартаны тормозят развитие нефросклероза.
Побочные эффекты
Отличительная особенность блокаторов рецепторов ангиотензина II заключается в хорошей, сравнимой с плацебо, переносимости. Побочные эффекты при их приеме наблюдаются значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. В отличие от последних, применение блокаторов ангиотензина II не сопровождается появлением сухого кашля. Значительно реже развивается также ангионевротический отек.
Подобно ингибиторам АПФ, эти средства могут вызывать достаточно быстрое снижение артериального давления при гипертонии, которая вызвана повышенной активностью ренина в плазме крови. У больных с двусторонним сужением почечных артерий возможно ухудшение функции почек. Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II у беременных противопоказано, из-за большого риска нарушений развития плода и его гибели.
- Читайте также:
Несмотря на все эти нежелательные эффекты, сартаны считаются наиболее хорошо переносимой больными группой препаратов для снижения артериального давления, с наименьшей частотой развития побочных реакций. Они хорошо сочетаются практически со всеми группами средств, нормализующих кровяное давление, особенно с мочегонными препаратами.
Почему выбирают блокаторы рецепторов ангиотензина-II
Как известно, для лечения гипертонии существуют 5 основных классов лекарств, которые примерно одинаково снижают артериальное давление. Подробнее читайте статью “Лекарства от гипертонии: какие они бывают”. Поскольку мощность у препаратов отличается незначительно, то врач выбирает лекарство, в зависимости от того, как оно влияет на обмен веществ, насколько хорошо снижает риск инфаркта, инсульта, почечной недостаточности и других осложнений гипертонии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II имеют уникально низкую частоту развития побочных эффектов, сравнимую с плацебо. Их “родственникам” — ингибиторам АПФ — свойственны такие нежелательные эффекты, как сухой кашель, а то и даже ангионевротический отек. При назначении сартанов риск этих проблем является минимальным. Упомянем также, что способность снижать концентрацию мочевой кислоты в крови выгодно отличает лозартан от других сартанов.
Источник: lechenie-gipertonii.info
Механизм действия сартанов – блокаторов рецепторов ангиотензина II
Разорвать патологическую цепочку процессов, происходящих в организме человека при артериальной гипертонии, можно, воздействуя на то или иное звено патогенеза. Так, уже давно известно, что причиной гипертонии является повышенный тонус артерий, ведь согласно всем законам гемодинамики, жидкость в более узкий сосуд поступает под большим давлением, чем в широкий. Ведущую роль в регуляции сосудистого тонуса играет ренин-альдостерон-ангиотензиновая система (РААС). Не углубляясь в механизмы биохимии, достаточно упомянуть, что ангиотензинпревращающий фермент способствует образованию ангиотензина II, а последний, воздействуя на рецепторы в сосудистой стенке, повышает ее напряжение, что выливается в артериальную гипертензию.
Исходя из вышесказанного, выделяют две важные группы препаратов, влияющие на РААС – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА, или сартаны).
К первой группе – иАПФ относятся такие препараты, как эналаприл, лизиноприл, каптоприл и многие другие.
Ко второй – сартанам, препараты, подробно рассматриваемые ниже – лозартан, валсартан, телмисартан и другие.
Итак, препараты-сартаны блокируют рецепторы к ангиотензину II, тем самым приводя в норму повышенный сосудистый тонус. Вследствие этого нагрузка на сердечную мышцу снижается, ведь теперь сердцу намного легче “проталкивать” кровь в сосуды, и артериальное давление возвращается к нормальным показателям.
Кроме этого, сартаны, также как и иАПФ, способствуют оказанию органопротективного действия, то есть “защищают” сетчатку глаз, внутреннюю стенку сосудов (интиму, целостность которой крайне важна при высоком уровне холестерина и при атеросклерозе), собственно сердечную мышцу, головной мозг и почки от неблагоприятного влияния высокого артериального давления.
Прибавить к высокому давлению и к атеросклерозу повышенную вязкость крови, сахарный диабет и неправильный образ жизни – в большом проценте случаев можно получить острый инфаркт или инсульт в достаточно молодом возрасте. Поэтому не только для коррекции уровня артериального давления, но и для предупреждения таких осложнений и должны применяться сартаны, если врач определил у пациента показания для их приема.
Видео: мед. анимация об ангиотензине II и повышении давления
Когда нужно принимать сартаны?
Исходя из вышеизложенного, в качестве показаний для приема блокаторов рецепторов ангиотензина выступают следующие заболевания:
-
Читайте также:
- Артериальная гипертония, особенно в совокупности с гипертрофией левого желудочка. Отличный гипотензивный эффект сартанов обусловлен их воздействием на патогенетические процессы, происходящие в организме больного гипертонией. Однако, пациентам следует учитывать, что оптимальный эффект развивается спустя пару-тройку недель от начала ежедневного приема, но тем не менее, стойко сохраняется на протяжении всего периода лечения.
- Хроническая сердечная недостаточность. Согласно сердечно-сосудистому континууму, упомянутому в начале, все патологические процессы в сердце и сосудах, а также в нейро-гуморальных системах, их регулирующих, рано или поздно приводят к тому, что сердце не справляется с повышенной нагрузкой, а сердечная мышца попросту изнашивается. Для того, чтобы пресечь патологические механизмы еще на ранних стадиях, и существуют иАПФ и сартаны. Кроме того, в ходе многоцентровых клинических исследований доказано, что иАПФ, сартаны и бета-блокаторы достоверно снижают темпы прогрессирования ХСН, а также сводят риск развития инфаркта и инсульта к минимуму.
- Нефропатия. Применение сартанов обосновано у пациентов с патологией почек, послужившей причиной гипертонии, либо возникшей в результате последней.
- Сердечно-сосудистая патология у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Постоянный прием сартанов способствует лучшей утилизации глюкозы тканями организма вследствие снижения инсулинорезистентности. Такой метаболический эффект способствует нормализации уровня глюкозы в крови.
- Сердечно-сосудистая патология у пациентов с дислипидемиями. Данное показание определяется тем, что сартаны нормализуют уровень холестерина в крови у пациентов с высоким его содержанием, а также с нарушением баланса между холестерином липопротеинов очень низкой, низкой и высокой плотности (ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП). Напомним, что «плохой» холестерин содержится в липопротеинах очень низкой и низкой плотности, а «хороший» – в липопротеинах высокой плотности.
Есть ли преимущества у сартанов?
После получения синтетических препаратов, блокирующих рецепторы к ангиотензину, учеными были решены некоторые проблемы, возникающие при практическом применении врачами антигипертензивных препаратов других групп.
Так, в частности, иАПФ (престариум, нолипрел, энам, лизиноприл, диротон), которые являются довольно эффективными и безопасными, более того, в некотором смысле, даже «полезными» препаратами, очень часто плохо переносятся пациентами из-за выраженного побочного эффекта в виде сухого навязчивого кашля. Сартаны таких эффектов не проявляют.
Бета-адреноблокаторы (эгилок, метопролол, конкор, коронал, бисопролол) и антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) существенно влияют на частоту сердечных сокращений, урежая ее, поэтому пациентам с гипертонией и нарушениями ритма по типу брадикардии и/или брадиаритмии предпочтительнее назначать БРА. Последние на проводимость в сердце и на сердечный ритм влияния не оказывают. Кроме этого, сартаны не воздействуют на калиевый обмен в организме, что, опять же, не вызывает нарушения проводимости в сердце.
Немаловажным плюсом сартанов является возможность их назначения мужчинам, ведущим половую жизнь, так как сартаны не вызывают нарушения потенции и эректильной дисфункции, в отличие от устаревших бета-блокаторов (анаприлин, обзидан), нередко принимаемых пациентами самостоятельно, потому что «помогают».
Несмотря на все указанные достоинства таких современных лекарств, как БРА, все показания и особенности комбинации препаратов должен определять только врач с учетом клинической картины и результатов обследования конкретного пациента.
Противопоказания
Противопоказаниями к применению сартанов являются индивидуальная непереносимость препаратов данной группы, беременность, детский возраст до 18 лет, тяжелые нарушения функции печени и почек (печеночная и почечная недостаточность), альдостеронизм, тяжелые нарушения электролитного состава крови (калий, натрий), стеноз почечных артерий, состояние после пересадки почки. В связи с этим прием препаратов должен быть начат только после консультации с врачом терапевтом или кардиологом во избежание нежелательных эффектов.
Возможны ли побочные действия?
Как и у любого препарата, у лекарства из данной группы также возможно проявление побочных эффектов. Однако, частота их возникновения ничтожна мала и встречается с частотой чуть более или менее 1%. К ним относятся:
- Слабость, головокружение, ортостатическая гипотензия (при резком принятии вертикального положения тела), повышенная утомляемость и другие признаки астенизации,
- Боли в грудной клетке, в мышцах и суставах конечностей,
- Боли в животе, тошнота, изжога, запоры, диспепсия.
- Аллергические реакции, отек слизистой оболочки носовых ходов, сухой кашель, покраснение кожи, кожный зуд.
Существуют ли лучшие препараты среди сартанов?
Согласно классификации антагонистов рецепторов к ангиотензину, выделяют четыре группы данных препаратов.
Это основано на химическом строении молекулы на основе:
- Бифенилового производного тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан),
- Небифенилового производного тетразола (телмисартан),
- Небифенилового нететразола (эпросартан),
- Нециклического соединения (валсартан).
Несмотря на то, что препараты-сартаны сами по себе являются инновационным решением в кардиологии, среди них тоже можно выделить препараты последнего (второго) поколения, значительно превосходящие предыдущие сартаны по ряду фармакологических и фармакодинамических свойств и конечных эффектов. На сегодняшний день это препарат телмисартан (торговое название в России – «Микардис»). Данное лекарство по праву можно назвать лучшим среди лучших.
Список препаратов-сартанов, их сравнительная характеристика
| Действующее вещество | Торговые названия | Дозировка действующего вещества в таблетке, мг | Страна-производитель | Цена, в зависимости от дозировки и количества в упаковке, руб |
|---|---|---|---|---|
| Лозартан | Блоктран
Лозап Лориста Презартан Лозарел Вазотенз |
12.5; 25;50
12.5;25;50;100 12.5;25;50;100 50 50; 100 50; 100 |
Россия
Чехия, Словакия Россия,Словения Индия Швейцария Исландия |
140-355
227-784 140-549 145 217-340 120-321 |
| Ирбесартан | Ирсар
Апровель |
150; 300
150; 300 |
Россия
Франция |
684-989
609-849 |
| Кандесартан | Гипосард
Кандекор |
8; 16; 32
8; 16 |
Польша
Словения |
193-336
594-798 |
| Телмисартан | Микардис | 40; 80 | Австрия,Германия | 553-947 |
| Телмисартан+гидрохлортиазид | Микардис Плюс | 40+12.5;80+12.5 | Австрия, Германия | 553-947 |
| Азилсартан | Эдарби | 40; 80 | Япония | 520-728 |
| Эпросартан | Теветен | 600 | Германия, Франция, США, Нидерланды | 1011-1767 |
| Валсартан | Валз
Вальсакор Диован |
40;80;160
40; 80; 160 80; 160 |
Исландия, Болгария,
Швейцария |
283-600
171-500 1564-1942 |
| Валсартан+гидрохлортиазид | Валз Н
Вальсакор Н Вальсакор НД |
40+12.5;
80+25; 160+25 |
Исландия, Болгария, Россия,
Словения |
283-600
171-500 |
Можно ли принимать сартаны с другими препаратами?
Зачастую пациенты с гипертонией имеют еще некоторые сопутствующие заболевания, требующие назначения комбинированных препаратов. Так, например, пациенты с нарушениями ритма могут получать антиаритмики, бета-блокаторы и ингибиторы антагонистов к ангиотензину одновременно, а пациенты со стенокардией – еще и нитраты. Кроме этого, всем пациентам с сердечной патологией показан прием антиагрегантов (аспирин-кардио, тромбоАсс, ацекардол и др). Поэтому пациентам, получающим перечисленные лекарства и не только их, не следует опасаться совместного их приема, так как сартаны полностью совместимы с другими кардиологическими препаратами.
Из явно нежелательной комбинации можно отметить лишь сочетание сартанов и ингибиторов АПФ, потому что механизм действия у них практически аналогичный. Такая комбинация не то, чтобы противопоказана, скорее, бессмысленна.
***
В заключение следует отметить, что, какими бы привлекательными ни казались клинические эффекты того или иного препарата, и сартанов в том числе, прежде всего следует проконсультироваться у лечащего врача. Опять же, не вовремя начатое лечение порой чревато угрозой здоровью и жизни, и наоборот, самолечение, вкупе с самодиагностикой, также может нанести непоправимый вред пациенту.
Источник: sosudinfo.ru
The paper considers the physiology of the renin-angiotensin system and the role of its increased activity in the pathogenesis of essential hypertension. It comparatively characterizes antihypertensive angiotensin I receptor antagonists.
Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, Н.В. Заикина — Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Часть VI. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа как антигипертензивные препараты
Повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в кровяном русле и тканях, как известно, является важным фактором патогенеза гипертонической болезни (ГБ) и некоторых вторичных форм артериальной гипертензии. Высокая активность ренина в плазме крови, отражающая гиперактивность РАС, является прогностически неблагоприятным показателем при ГБ. Так, у больных ГБ с высокой активностью ренина в плазме риск развития инфаркта миокарда в 3,8 раза выше, чем у больных с низкой активностью ренина. Высокая активность ренина в плазме крови сочетается с увеличением вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений в 2,4 раза и смертности от всех причин — в 2,8 раза [1]. До недавнего времени для подавления чрезмерной активности РАС у больных ГБ использовались симпатолитические
средства центрального действия (резерпин), агонисты центральных
a
2
-адренорецепторов (метилдопа, клонидин),
b
-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол и др.) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В 90-е годы появилась новая группа высокоэффективных антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности РАС на уровне ангиотензиновых рецепторов I типа (АТ1-рецепторов) для ангиотензина II. Эти препараты получили название блокаторы АТ1
-рецепторов, или антагонисты рецепторов для ангиотензина II.
Физиология ренин-ангиотензиновой системы
Для лучшего понимания механизмов антигипертензивного действия блокаторов АТ1 1 и АТ2.
Почти все известные физиологические (сердечно-сосудистые и нейроэндокринные) эффекты ангиотензина II опосредуются АТ
1
-рецепторами. Например, при ГБ имеют важное значение такие опосредуемые АТ
1
-рецепторами эффекты ангиотензина II, как артериальная вазоконстрикция и секреция альдостерона, а также стимуляция пролиферации кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Все эти эффекты ангиотензина II, как полагают, способствуют повышению артериального давления (АД), развитию гипертрофии левого желудочка и утолщению стенок артерий, которое сопровождается уменьшением их просвета, у больных ГБ. Таблица 1. Физиологические эффекты ангиотензина II, которые опосредуются АТ1- и АТ2-рецепторами (по C. Johnston и J. Risvanis) [2]
| АТ1
-рецепторы |
АТ2
-рецепторы |
| Вазоконстрикция | Стимуляция апоптоза |
| Стимуляция синтеза и секреции альдостерона | Антипролиферативный эффект |
| Реабсорбция натрия в почечных канальцах | Дифференцировка и развитие эмбриональных тканей |
| Гипертрофия кардиомиоцитов | Рост эндотелиальных клеток |
| Пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки | Вазодилатация |
| Усиление периферической норадреналинергической активности | |
| Усиление активности центрального звена симпатической | |
| нервной системы | |
| Стимуляция высвобождения вазопрессина | |
| Снижение почечного кровотока | |
| Торможение секреции ренина |
Эффекты ангиотензина II, опосредуемые АТ2
-рецепторами, стали известны лишь в последние годы. При ГБ наиболее важное значение имеют те физиологические эффекты ангиотензина II (а также ангиотензина III), которые опосредуются АТ
2
-рецепторами, а именно вазодилатация и торможение пролиферации клеток, в том числе кардиомиоцитов, фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки (табл. 1). Как можно видеть, при стимуляции АТ
2
-рецепторов ангиотензин II частично ослабляет свои собственные эффекты, связанные со стимуляцией АТ
1
-рецепторов.
Схема 1. Пути образования двух основных эффекторных пептидов РАС — ангиотензина II и ангиотензина-(I-7). Ангиотензин II в дальнейшем превращается в ангиотензин III и ангиотензин IV, обладающие некоторой биологической активностью, которая опосредуется соответственно АТ3— и АТ4-рецепторами (на схеме не обозначены).
АТ1
-рецепторы на мембранах гепатоцитов и клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) почек опосредуют механизмы отрицательной обратной связи в РАС. Поэтому в условиях блокады АТ
1
-рецепторов в результате нарушений этих механизмов отрицательной обратной связи увеличиваются синтез ангиотензиногена в печени и секреция ренина клетками ЮГА почек. Иными словами, при блокаде АТ
1 1-рецепторов приводит к тому, что начинают преобладать эффекты ангиотензина II, опосредуемые АТ2
-рецепторами. Следовательно, последствия блокады АТ
1-рецепторов двоякие. Прямые последствия связаны с ослаблением фармакологических эффектов, опосредуемых АТ1
-рецепторами. Косвенные последствия являются результатом стимуляции АТ
2
-рецепторов ангиотензином II, который в условиях блокады АТ
1 1
-рецепторов объясняется повышенным образованием в условиях блокады АТ
1
-рецепторов другого эффекторного пептида РАС — ангиотензина-(I-7), обладающего вазодилатирующими свойствами. Ангиотензин-(I-7) образуется из ангиотензина I под действием нейтральной эндопептидазы и из ангиотензина II под действием пролиловой эндопептидазы. В условиях блокады АТ
1 1
-рецепторов три — один прямой и два косвенных. Прямой механизм связан с ослаблением эффектов ангиотензина II, которые опосредуются АТ
1
-рецепторами. Косвенные механизмы связаны с реактивной активацией РАС в условиях блокады АТ
1
-рецепторов, которая ведет к повышенному образованию как ангиотензина II, так и ангиотензина-(I-7). Ангиотензин II оказывает антигипертензивное действие, стимулируя незаблокированные АТ
2
-рецепторы, в то время как ангиотензин-(I-7) оказывает антигипертензивное действие, стимулируя АТх-рецепторы (схема 2).
Клиническая фармакология блокаторов АТ1
-рецепторов
Существуют два основных типа АТ-рецепторов — АТ1
и АТ
2
. Соответственно различают селективные блокаторы АТ
1
— и АТ
2
-рецепторов. В клинической практике используются блокаторы АТ
1
-рецепторов, которые оказывают антигипертензивное действие. В настоящее время применяются или проходят клинические испытания по меньшей мере восемь непептидных селективных блокаторов АТ
1 1 1
-рецепторов сами по себе обладают фармакологической активностью (вальзартан, ирбезартан), другие (например, кандезартана цилексетил) становятся активными лишь после ряда метаболических превращений в печени. Наконец, у таких активных АТ
1
-блокаторов, как лозартан и тазозартан, есть активные метаболиты, оказывающие более сильное и длительное действие, чем сами препараты. Следовательно, блокаторы АТ
1
-рецепторы можно разделить на активные препараты и пролекарственные формы АТ
1 1
-рецепторами доступные АТ
1-блокаторы разделяются на конкурентные и неконкурентные антагонисты ангиотензина II. К конкурентным АТ1 1
-рецепторов определяется как прочностью их связи с АТ
1-рецепторами, так и периодом полужизни препаратов или их активных лекарственных форм и активных метаболитов (табл. 2). Наряду с блокаторами АТ1
-рецепторов существуют селективные блокаторы АТ
2
-рецепторов — CGP 42112 и PD 123319. В отличие от АТ
1
-блокаторов блокаторы АТ
2-рецепторов не оказывают антигипертензивного действия и пока не используются в клинической практике. Лозартан — первый непептидный блокатор АТ1 1 Вальзартан — высокоселективный блокатор АТ1
-рецепторов. Он более селективен, чем лозартан. В то время как у лозартана сродство к АТ
1
-рецепторам в 10 000 раз выше, чем к АТ
2
-рецепторам, у вальзартана показатель АТ
1
-селективности составляет 20 000 — 30 000 : 1. У вальзартана в отличие от лозартана нет активных метаболитов. Период его полужизни в плазме крови составляет около 5 — 7 ч и сопоставим с таковым активного метаболита лозартана Е-3174. Это объясняет, почему антигипертензивный эффект вальзартана сохраняется в течение 24 ч. Основной путь элиминации вальзартана — выведение с желчью и калом. Больным ГБ вальзартан назначают в дозе 80 — 160 мг/сут в один прием [8]. Ирбезартан — селективный блокатор АТ
1
-рецепторов. Как АТ
1
-блокатор он менее селективен, чем вальзартан. Показатель АТ
1
-селективности у ирбезартана такой же, как у лозартана — 10 000 : 1. Ирбезартан в 10 раз сильнее связывается с АТ
1 1
Схема 2. Прямые и косвенные последствия блокады АТ1-рецепторов. Снижение АД при лечении селективными блокаторами АТ1-рецепторов является следствием не только ослабления эффектов ангиотензина II, опосредуемых АТ1-рецепторами, но и усиления эффектов ангиотензина II, опосредуемых АТ2-рецепторами, и эффектов ангиотензина-(I-7), опосредуемых АТх-рецепторами.
В отличие от лозартана и вальзартана биодоступность ирбезартана не зависит от совместного приема пищи. Период полужизни ирбезартана в плазме крови достигает 11 — 17 ч. Ирбезартан выводится из организма преимущественно с желчью и калом; с мочой выводится примерно 20% дозы препарата. Для лечения ГБ ирбезартан назначают в дозе 75 — 300 мг/сут в один прием [9]. Кандезартана цилексетил — пролекарственная форма АТ1
-блокатора. После приема внутрь кандезартана цилексетила в крови не обнаруживается, поскольку быстро и полностью превращается в активное соединение — кандезартан (CV-11974). Сродство кандезартана к АТ
1
-рецепторам более чем в 10 000 раз выше, чем сродство к АТ
2
-рецепторам. Кандезартан в 80 раз сильнее связывается с АТ
1 1-рецепторами, диссоциация его из связи с АТ1
-рецепторами происходит медленно. Эти данные о кинетике связывания кандезартана с АТ
1-рецепторами дают основание предполагать, что в отличие от лозартана кандезартан действует как неконкурентный антагонист ангиотензина II. После приема кандезартана цилексетила максимальная концентрация его активной формы — кандезартана — в плазме крови обнаруживается через 3,5 — 6 ч. Период полужизни кандезартана в плазме крови колеблется от 7,7 до 12,9 ч, составляя в среднем 9 ч. Из организма кандезартан выводится через почки, а также с желчью и калом. Средняя доза кандезартана цилексетила для лечения артериальной гипертензии — 8 — 16 мг/сут в один прием [10]. Эпрозартан — селективный блокатор АТ1
-рецепторов. По химической структуре он отличается от других АТ
1
-блокаторов тем, что является небифениловым производным тетразола. Эпрозартан обладает важным дополнительным свойством: он блокирует пресинаптические АТ
1
-рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому свойству эпрозартан (в отличие от вальзартана, ирбезартана и лозартана) тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию a1-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов. Иными словами, у эпрозартана имеется дополнительный механизм вазодилатирующего действия. Кроме того, эпрозартан, и вальзартан в отличие от лозартана и ирбезартана не оказывают влияния на активность ферментов цитохромной Р-450 системы и не взаимодействует с другими лекарственными препаратами. Таблица 2. Сравнительная характеристика основных блокаторов АТ1-рецепторов
|
Препарат |
Биодоступность, % |
Активный метаболит |
Период полужизни, ч |
|
|
препарата |
активного метаболита |
|||
|
Вальзартан |
10 — 35 |
Нет |
5 — 7 |
— |
|
Ирбезартан |
60 — 80 |
Нет |
11 — 17 |
— |
|
Кандезартана цилексетил |
? |
Кандезартан |
3,5 — 4 |
8 — 13 |
|
Лозартан |
19 — 62 |
Е-3174 |
1,5 — 2 |
4 — 9 |
|
Эпрозартан |
13 |
Нет |
5 — 9 |
— |
Эпрозартан является активной формой блокатора АТ1-рецепторов. Его биодоступность при приеме внутрь составляет около 13%. Концентрация эпрозартана в плазме крови достигает максимума в течение 1 — 2 ч после приема препарата внутрь. Период полужизни эпрозартана в плазме крови составляет 5 — 9 ч. Эпрозартан выводится из организма в основном с желчью и калом в неизмененном виде; примерно 37% принятой внутрь дозы препарата экскретируется с мочой. Для лечения артериальной гипертензии эпрозартан назначают в дозе 600 — 800 мг/сут в один или два приема [11]. Таблица 3. Основные сердечно-сосудистые и нейроэндокринные эффекты блокаторов АТ1-рецепторов
| • Сердечно-сосудистые (и почечные) эффекты:
— системная артериальная вазодилатация (снижение АД, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и посленагрузки на левый желудочек); — коронарная вазодилатация (увеличение коронарного кровотока), улучшение регионарного кровообращения в почках, головном мозге, скелетной мускулатуре и других органах; — обратное развитие гипертрофии левого желудочка и миокардиофиброза (кардиопротекция); — подавление гипертрофии гладкой мускулатуры стенки артерий (ангиопротекция); — увеличение натрийуреза и диуреза, задержка калия в организме (калийсберегающее действие); — уменьшение внутриклубочковой гипертензии благодаря преимущественной дилатации эфферентных (выносящих) артериол клубочков (ренопротекция); — уменьшение микроальбуминурии (и протеинурии); — подавление развития нефросклероза. • Нейроэндокринные эффекты: |
Фармакологические эффекты блокаторов АТ1
-рецепторов По механизму действия блокаторы АТ
1-рецепторов во многом напоминают ингибиторы АПФ. Блокаторы АТ1
-рецепторов и ингибиторы АПФ подавляют чрезмерную активность РАС, действуя на различные уровни этой системы. Поэтому фармакологические эффекты АТ
1 1 1
-блокаторов также во многом совпадают с таковыми для ингибиторов АПФ. Блокаторы АТ
1
-рецепторов предназначены для длительной терапии ГБ и хронической сердечной недостаточности. Перспективным, как полагают, может оказаться применение АТ
1
-блокаторов при лечении диабетической нефропатии и других поражений почек, включая реноваскулярную гипертензию. Противопоказаниями к назначению блокаторов АТ
1
-рецепторов считаются: индивидуальная непереносимость препарата, беременность, грудное вскармливание. Требуется большая осторожность при назначении блокаторов АТ
1
-рецепторов при стенозирующем поражении обеих почечных артерий или артерии единственной функционирующей почки.
Опыт применения блокаторов АТ1
-рецепторов при лечении ГБ
В последние годы блокаторы АТ1
-рецепторов находят все более широкое применение в качестве антигипертензивных средств. Это объясняется тем, что АТ
1
-блокаторы сочетают высокую антигипертензивную эффективность с превосходной переносимостью. Кроме того, блокаторы АТ
1
-рецепторов дают клинически значимый протективный эффект. Они способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка и подавлять гипертрофию гладкой мускулатуры сосудистой стенки, уменьшают внутриклубочковую гипертензию и протеинурию. В сердце и почках АТ
1 1-рецепторов оказывают значительное и равномерное антигипертензивное действие, которое сохраняется до 24 ч. Поэтому все доступные АТ1
-блокаторы рекомендуется принимать один раз в сутки. Если антигипертензивный эффект блокатора АТ
1 1-рецепторов, который стал использоваться для лечения ГБ. По данным литературы [6, 7, 12], лозартан в дозе 50 — 100 мг/сут снижает систолическое АД в среднем на 10 — 20%, диастолическое — на 6 — 18%. Антигипертензивная эффективность лозартана сравнима с таковой эналаприла, атенолола и фелодипина-ретард и значительно превосходит эффективность каптоприла. Опыт клинического изучения эффективности и безопасности лозартана почти у 3000 больных ГБ свидетельствует, что побочные эффекты при его применении встречаются с такой же частотой, как и при назначении плацебо (соответственно 15,3 и 15,5%). В отличие от ингибиторов АПФ лозартан и другие АТ1
-рецепторов не вызывают мучительного сухого кашля и ангионевротического отека. Поэтому АТ
1 1
-блокатор, о котором известно, что он способен увеличивать продолжительность жизни больных с хронической сердечной недостаточностью в большей степени, чем ингибитор АПФ каптоприл [13]. Учитывая данные о профилактической эффективности лозартана при хронической сердечной недостаточности, все блокаторы АТ
1
0 мг/сут. Как и другие АТ
1 настоящее время блокаторов АТ1 один прием. При тяжелой гипертензии эпрозартан и эналаприл в одинаковой степени снижали диастолическое АД (в среднем соответственно на 20,1 и 16,2 мм рт. ст.), однако эпрозартан вызывал достоверно большее снижение систолического АД, чем эналаприл (в среднем соответственно на 29,1 и 21,1 мм рт. ст.). Частота побочных эффектов при назначении эпрозартана такая же, как при приеме плацебо. Таким образом, блокаторы АТ1
-рецепторов представляют собой новый класс антигипертензивных препаратов. Антигипертензивная эффективность АТ
1-блокаторов сопоставима с таковой ингибиторов АПФ при гораздо лучшей переносимости.
Литература:
1. Alderman MN, Ooi WL, Madhavan S, et al. Plasma renin activity: A risk factor for myocardial infection in hypertensive patients. Amer
1) receptor antagonist: A review of its efficacy and safety in essential hypertension. Pharmacol Ther 1997;74:181-94. 8. Markham A, Goa KL. Valsartan. A review of its pharmacology and therapeutic use in essential hypertension. Drugs 1997;54:299-311. 9. Brunner HR. The new angiotensin II receptor antagonist, irbesartan. Pharmacokinentec and pharmacodynamic considerations. Amer J Hypertens 1997;10:311S-317S. 10. Nishikawa K, Naka T, Chatani F, Ioshimure I. Candesartan cilexetil: A review of its preclinic
Б.А., Носова И.К., Преображенский Д.В. Антагонисты АТ
1
Источник: www.rmj.ru
