• Номер 1
• Номер 2
• Номер 3
• Номер 4

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 2016 • ТОМ 22 • №2

Галкин С.В., Пашин Н.В., Дедюхин И.Г., Александров А.Г., Лебедева М.В.

Отделение торакально-сосудистой хирургии, Республиканская клиническая больница, Республика Марий-Эл, Йошкар-Ола, Россия

Оценена эффективность и безопасность операции пликации глубоких вен нижних конечностей, вен таза и нижней полой вены для профилактики фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Оперировано 48 пациентов: 23 с травматолого-ортопедическими, 3 с общехирургическими, 4 с гинекологическими и 18 с сосудистыми заболеваниями (изолированный тромбоз глубоких вен). Длина флотирующей головки тромба варьировала от 2 до 10 см. Наличие флотирующего тромба у пациентов с травматологическими, хирургическими и гинекологическими заболеваниями, независимо от длины, было абсолютным показанием к тромбэктомии и пликации вены. Сосудистые пациенты оперированы согласно Национальным рекомендациям при длине флотирующей части тромба не менее 4 см.

Хирургическое лечение включало прямую и непрямую тромбэктомию, а пликацию выполняли выше уровня венотомии.

Тромбэктомия в сочетании с пликацией магистральных вен является надежным и безопасным методом профилактики, а в некоторых случаях — единственным способом предотвратить фатальную тромбоэмболию легочной артерии. Операция пликации позволяет продолжать запланированное хирургическое вмешательство у пациентов с флотирующим тромбом магистральных вен. Тромбэктомия и пликация выше уровня флотирующей головки тромба могут считаться методом выбора при отсутствии возможности эндоваскулярного лечения (имплантация кава-фильтра, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия), а также у беременных женщин. Восстановление просвета вены происходит самостоятельно на безопасных сроках и не требует повторного вмешательства. Симультанная пликация вены не осложняет послеоперационный период основного хирургического вмешательства. Тромбэктомия и пликация не приводят к развитию тяжелой хронической венозной недостаточности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоэмболия легочной артерии, венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоз глубоких вен, тромбэктомия, пликация вен.

Стр. 85-88

«Назад

Источник: www.angiolsurgery.org

Причины развития

Тромбы чаще всего образуются в сосудах нижних конечностей и малого таза. Это связано с тем, что человек большую часть времени находится в вертикальном положении. При ходьбе нагрузка на ноги увеличивается, и крови необходимо развивать большую скорость для циркуляции вверх.

Причины формирования тромбов:

• Механические, аллергические и инфекционные повреждения сосудистой стенки. Нарушение гладкости внутренней поверхности вены способствует накоплению клеток крови, что приводит к образованию тромба.
• Повышенная свертываемость крови. Наследственность, вредные привычки, воздействие внешней среды и последствия перенесенных заболеваний могут изменить показатели свертываемости.
• Замедленное кровообращение. Гиподинамия и заболевания сердца и сосудов негативно влияют на скорость кровотока. Кровь не может проходить через венозные клапаны с оптимальной скоростью, застаивается и движется в обратном направлении.

Эти причины объединены в понятие «триада Вирхова», важное для диагностики тромбоза. Патология развивается из-за миграции тромба из нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза, поскольку скорость кровотока и диаметр нижней полой вены не способствуют тромбообразованию.

Факторы, предрасполагающие к тромбообразованию:

• Травмы конечностей и брюшной полости;
• Наличие злокачественных опухолей;
• Операции на органах брюшной полости, мочеполовой системы и нижних конечностях;
• Прием гормональных контрацептивов;
• Инфекции, передающиеся через кровь;
• Варикоз в анамнезе;
• Сложное течение беременности и родов;
• Аллергия и аутоиммунные заболевания;
• Гормональный дисбаланс;
• Заболевания эндокринной системы;
• Длительный постельный режим.

В группе риска находятся пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями, а также те, кто имеет избыточный вес, подвержен вредным привычкам или работает в профессиях с малой подвижностью.

Клиническая картина тромбоза нижней полой вены

Классические признаки тромба в вене включают выступающие вены на поверхности живота и груди, отек обеих нижних конечностей, половых органов и живота, а также боль в нижней части тела. Однако такая картина встречается редко, так как тромбы обычно мигрируют в сосуд из других ветвей.

Сегменты нижней полой вены, подверженные тромбозу:

• Инфраренальный,
• Ренальный и супраренальный,
• Печеночный.

Клинические проявления возникают при полной окклюзии сосуда. Если в нижнюю полую вену попадает флотирующий тромб или формируется пристеночный сгусток, симптомы могут быть незначительными.

Симптомы тромба в инфраренальном сегменте:

• Сильные боли в пояснице;
• Отек конечностей, цианоз;
• Явно видимые вены внизу живота.

Симптомы тромбоза вен почечной области могут напоминать опухоль почки. Полное нарушение кровотока в этом участке бывает редко из-за мощного кровоснабжения.

Симптомы тромба в ренальном и супраренальном сегментах при блокировке венозного оттока:

• Сильная боль в пояснице;
• Микрогематурия;
• Макрогематурия;
• Резкое уменьшение концентрации и объема мочи;
• Повышение уровня мочевины и креатинина в крови;
• Переход от олигурии к анурии (полное прекращение выделения мочи);
• Тошнота и рвота;
• Симптомы интоксикации.

При восстановлении кровотока симптомы улучшаются.

Если поражен печеночный сегмент нижней полой вены, симптомы проявляются сразу. В печени может накапливаться до 1,5 литров крови, что приводит к растяжению ее фиброзной оболочки.

Симптомы тромба в печеночном сегменте:

• Распирающие боли в правом подреберье, отдающие под лопатку;
• При пальпации — гладкость печени и закругленный край;
• Асцит;
• Изменение окраски кожи, желтуха;
• Увеличение селезенки;
• Расширение поверхностных вен в верхней части живота и нижней части грудной клетки;
• Цианоз передней стенки брюшины.

Важно отличать тромбоз нижней полой вены от недостаточности кровообращения, сердечной недостаточности, лимфостаза конечностей, анаэробной флегмоны, травматического отека, гематомы мягких тканей, артроза и артрита, водянки беременных, синдрома раздавленных тканей.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основе врачебного осмотра и характерных симптомов. Если данных недостаточно, пациента направляют на дополнительные обследования:

• лабораторные анализы крови и мочи, коагулограмма, тромбоэластограмма, С-реактивный белок, определение протромбинового индекса;
• дуплексное сканирование;
• флебография;
• флебосцинтиграфия;
• КТ и МРТ;
• плетизмография.

Лечение тромбоза нижней полой вены

При лечении тромбоза нижней полой вены и ее сегмента используются консервативные и хирургические методы. Основные цели врача — предотвратить легочную эмболию, избежать отеков, восстановить проходимость вены, удалить тромб и предотвратить рецидивы. Лечение любой формы тромбоза начинается в стационаре для исключения риска легочной эмболии.

Консервативная терапия

До исключения риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) пациент должен соблюдать постельный режим. Длительное пребывание в постели более 7-10 дней снижает скорость кровообращения. После снятия отека и устранения риска тромбоза рекомендуется дозированная ходьба и выполнение лечебной гимнастики для улучшения венозного оттока.

Эффективной мерой профилактики варикозного расширения вен является эластическая компрессия. Пациенту следует использовать компрессионный бандаж.

Медикаментозная терапия включает следующие группы препаратов:

• Антикоагулянты для профилактики рецидивов тромбоза на срок 3-6 месяцев. Не применяются у беременных, пациентов с циррозом и алкоголизмом.
• Гемореологические средства, улучшающие микроциркуляцию и снижающие вязкость крови.
• Неспецифические противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен) для снятия боли и воспаления.
• Антибактериальные препараты могут применяться при воспалении, пневмонии или высоком риске сепсиса (например, у пациентов с ВИЧ или диабетом), но неэффективны для лечения тромбоза.
• Мази с гепарином и диклофенаком (например, Лиотон-гель, Фастум-гель) для местного лечения воспаления.

Запрещается использование согревающих мазей и компрессов, которые усиливают приток крови.

Оперативное лечение

Цель хирургического вмешательства при тромбозе нижней полой вены — восстановление просвета сосуда и предотвращение легочной эмболии. Для этого применяется тромбэктомия. Если радикальная хирургия противопоказана, используются паллиативные методы для предупреждения ТЭЛА:

• Эндоваскулярные операции;
• Перевязка глубоких вен;
• Пликация нижней полой вены;
• Имплантация кава-фильтров.

Эти методы могут комбинироваться или применяться отдельно. При тяжелом состоянии пациента, осложненном соматическими заболеваниями и возрастными изменениями, предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам.

Тромбоз нижней полой вены — серьезная патология с непредсказуемым прогнозом. При первых признаках заболевания необходимо обратиться за медицинской помощью.

Источник: www.ayzdorov.ru

Причины

Причины тромбирования венозных сосудов включают:

• повреждение внутренней поверхности вен;
• повышение свертываемости крови;
• замедление кровообращения.

Тромбоз нижней полой вены чаще всего возникает из-за переноса сгустка крови, который образовался в венах ног, малого таза, печени или почек. Образование тромба непосредственно в нижней полой вене встречается редко, что связано с её анатомическими особенностями — она шире других сосудов. Если тромбоз все же произошел, это обычно связано с воспалением или травмой.

Существуют факторы риска, увеличивающие вероятность тромбоза нижней полой вены:

• инфекционные заболевания;
• злокачественные новообразования;
• травмы;
• хирургические вмешательства на органах малого таза и конечностях;
• беременность и роды;
• прием пероральных контрацептивов;
• заболевания кровеносной системы;
• нарушения обмена веществ;
• гормональные расстройства;
• сердечные заболевания;
• длительная иммобилизация.

Тромбоэмболия нижней полой вены может развиться у людей любого возраста, но особенно подвержены ей пожилые пациенты с хроническими заболеваниями, а также те, кто имеет вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя, избыточный вес) и работает в условиях длительного нахождения в одной позе.

Симптомы

Симптомы тромбоза нижней полой вены зависят от пораженной зоны: инфраренальной (ниже почечных сосудов), печеночной, ренальной или супраренальной. Яркая клиническая картина наблюдается при полной обструкции сосуда. При частичном перекрытии просвета симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать.

Инфраренальный сегмент

Сгусток формируется в одной из подвздошных вен, поэтому симптомы тромбофлебита проявляются на пораженной стороне. Если тромб перемещается с током крови и закупоривает нижний сегмент полой вены, пациент испытывает сильную боль в области живота. Появляется отечность, кожа на обеих ногах краснеет или становится синюшной. В нижней части живота заметен четкий сосудистый рисунок.

Печеночный сегмент

При закупорке супраренального сегмента происходит переполнение печени кровью, что приводит к следующей симптоматике:

• сильные боли справа под ребрами и лопаткой;
• отечность из-за скопления крови в брюшной полости;
• желтушность кожи;
• увеличение селезенки и печени, что можно определить при пальпации;
• появление извилистого венозного рисунка на передней брюшной стенке.

Если тромб поднимается восходящим путем, симптомы проявляются постепенно и изолированно. При первичном тромбообразовании в этой области клиническая картина возникает резко.

Ренальный и супраренальный сегменты

При поражении ренальной и супраренальной областей нижней полой вены наблюдаются следующие симптомы:

• слабость;
• повышение температуры;
• бледность кожи;
• повышение артериального давления;
• боли в пояснице;
• у мужчин — расширение сосудов семенного канатика.

При первичном тромбозе возникают боли в животе и пояснице, а также снижается диурез. Возможны тошнота, рвота и нарушения стула. В некоторых случаях кровоток может восстановиться самостоятельно.

Если симптомы не исчезают в течение нескольких дней, это может указывать на отравление токсичными веществами, задерживающимися в организме из-за нарушения почечной функции.

Лечение

Лечение тромбоэмболии нижней полой вены направлено на:

• остановку распространения тромбоза;
• предотвращение ТЭЛА;
• восстановление проходимости сосуда.

При диагностике тромбоэмболии нижней полой вены пациент госпитализируется, и лечение проводится медикаментозно. В случае необходимости возможно экстренное хирургическое вмешательство.

Для лечения тромбоза нижней полой вены применяются следующие лекарственные средства:

• тромболитики;
• антикоагулянты;
• флеботоники;
• антибиотики (при инфекционной природе тромбоза);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• спазмолитики.

Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, проводится операция. Эффективным методом является пликация нижней полой вены, которая формирует каналы для восстановления кровотока. Тромб может быть удален с помощью катетера, что не требует вмешательства в сам сосуд. Также возможно перевязка вены, но эта процедура проводится редко из-за риска осложнений. Установка кава-фильтра помогает предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.

Прогноз и осложнения

При своевременном оказании медицинской помощи возможно полное выздоровление пациента. Однако тромбоэмболия нижней полой вены часто диагностируется на поздних стадиях, что ухудшает прогноз. Чем больше распространилась болезнь, тем опаснее состояние. Существует три варианта течения заболевания:

• разрушение тромба или его организация;
• прогрессирование болезни;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Профилактика

Чтобы предотвратить тромбоэмболию легочной артерии, важно пересмотреть образ жизни:

• Скорректировать питание: включить в рацион овощи и фрукты, отказаться от жирных продуктов.
• Нормализовать вес.
• Избегать тесной одежды и обуви.
• Заниматься спортом, избегая перенагрузок.
• Отказаться от вредных привычек.
• Принимать витамины.
• Делать массаж ног и принимать контрастный душ.
• При длительном сидении делать перерывы каждый час для выполнения упражнений.

Тромбоэмболия нижней полой вены представляет угрозу для жизни. При первых симптомах необходимо немедленно обратиться к врачу и следовать его рекомендациям по режиму и лечению.

Источник: bloodvessel.ru