Анемия Минковского-Шоффара (сфероцитоз, микросфероцитарная анемия) — редкое генетическое заболевание, проявляющееся малокровием и гемолизом, то есть разрушением оболочки эритроцитов в селезенке. Чаще всего оно диагностируется в детстве. Раннее выявление симптомов связано с более тяжелым течением болезни, что требует неотложной медицинской помощи.

Диагноз «гемолитическая анемия» ставится 2–3 детям из 10 000, причем чаще всего страдают мальчики. Это заболевание представляет угрозу для здоровья и жизни. В статье рассмотрим причины, симптомы, методы диагностики, направления лечения и профилактические меры.

Патогенез и причины сфероцитоза

Микросфероцитарная анемия — это заболевание крови, связанное с гемолизом эритроцитов, что приводит к патологическим изменениям в организме.

Эта болезнь встречается среди различных этнических групп, но чаще всего наблюдается в Европе, особенно на севере. В начале 20 века польский ученый Минковский установил наследственный характер заболевания, а французский терапевт Шоффар подробно изучил его причины.

У здорового человека красные кровяные клетки имеют двояковогнутую форму, что позволяет им проходить через капилляры. При генетической патологии, вызванной мутацией, снижается уровень спектрина — органического вещества цитоскелета. Это приводит к увеличению объема эритроцитов из-за поступления водных и солевых ионов, что делает их шаровидными и менее эластичными. Деформированные эритроциты повреждаются и разрушаются в синусах селезенки, что приводит к снижению количества эритроцитов и нарушению их жизненного цикла. Ген, вызывающий это состояние, может передаваться от одного из родителей, чаще всего по доминантному типу.

Однако иногда сфероцитоз возникает из-за первичной мутации, когда оба родителя здоровы. Мутация генов, приводящая к повреждению структуры ДНК, обычно происходит во время закладки органов и систем под воздействием следующих факторов:

• ионизирующее излучение — радиоактивность, рентген;
• токсичные химические вещества — соли тяжелых металлов, этиловый спирт, сильнодействующие медикаменты, табак, наркотики;
• пренебрежение будущей матерью лечением вирусных заболеваний.

Особенности развития болезни у детей

Микросфероцитарная анемия может проявляться в любом возрасте, включая новорожденных и младенцев. Наиболее выраженные симптомы наблюдаются в возрасте 4–7 лет. Чаще всего заболевание диагностируется случайно во время планового осмотра.

Если анемия проявляется у младенцев, клиническая картина может быть сложной, и потребуется значительное усилие для лечения и восстановления организма. Проявления гемолитической анемии зависят от степени разрушения эритроцитов.

При неосложненном гемолизе печень сохраняет нормальные размеры. Однако при значительном разрушении эритроцитов размеры печени увеличиваются, и в желчном пузыре могут образовываться камни. Обструкция желчевыводящих путей приводит к механической желтухе, проявляющейся следующими симптомами:

• пожелтение кожи и слизистых оболочек,
• повышение температуры,
• темно-коричневая моча,
• сильный кожный зуд,
• боль в правом подреберье.

Признаки и симптомы сфероцитоза

Болезнь зависит от уровня здоровых красных кровяных телец: чем их больше, тем слабее симптомы. Первые признаки сфероцитоза у ребенка обычно появляются в дошкольном или раннем школьном возрасте. Сфероцитоз имеет волнообразное течение с периодами ремиссий и обострений, на начальном этапе может протекать бессимптомно.

В межприступный период состояние больного удовлетворительное, проявляются лишь признаки анемии:

• желтуха,
• бледность кожи,
• головокружение.

При гемолитическом кризе симптомы усиливаются:

• увеличение печени и селезенки — органы выступают за границу ребер на 2–3 см;
• снижение уровня гемоглобина;
• признаки холецистита: субфебрильная температура, конкременты в желчном пузыре, боль в правом подреберье, белый кал и темная моча;
• общая слабость, хроническая усталость, затруднения в движении;
• мигрени;
• спазмы в эпигастральной области;
• тошнота и рвота;
• темно-коричневый цвет кала из-за высокого содержания стеркобилина.

Диагностика сфероцитоза

Сфероцитоз не всегда удается распознать на ранних стадиях, так как болезнь часто протекает бессимптомно. Единственными признаками могут быть бледная кожа и общая слабость. Если эти симптомы беспокоят, следует обратиться к специалисту. Врач соберет анамнез, проведет осмотр и уточнит наличие наследственных заболеваний.

Для точной диагностики необходима лабораторная диагностика:

• общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов, уровня гемоглобина и эритроцитарной формы;
• биохимический анализ для исключения железодефицитной анемии и гипербилирубинемии;
• определение осмотической резистентности эритроцитов;
• биопсия костного мозга (в редких случаях, если диагноз неясен или недостаточно данных).

Врач также может назначить УЗИ внутренних органов для оценки состояния печени и селезенки, а также исключения камней в желчном пузыре.

Ключевым показателем при сфероцитозе является снижение осмотической стойкости красных кровяных телец. При гемолитическом кризе увеличивается количество ретикулоцитов (предшественников эритроцитов), в то время как в периферической крови могут наблюдаться нормальные эритроциты, а лейкоциты и тромбоциты остаются в норме.

Лечение микросфероцитарной анемии

Лечебная тактика зависит от тяжести болезни, частоты кризов и возраста пациента. Во время ремиссии терапия не проводится. При гемолитическом кризе требуется срочная госпитализация. В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию для удаления билирубина, продукта распада гемоглобина. Также пациенту вводят витамины и препараты железа для восстановления эритроцитов.

В некоторых случаях необходимо радикальное вмешательство — удаление селезенки. Если консервативное лечение оказывается недостаточным, операция может быть оправдана. После удаления селезенки количество деформированных эритроцитов не уменьшается, но их разрушение при прохождении через селезенку прекращается.

При выраженном малокровии врач может решить удалить желчный пузырь. Перед операцией пациенту требуется переливание здоровых эритроцитов.

Хирургическая практика показывает, что операции имеют благоприятный исход. Однако вмешательство не изменяет форму эритроцитов — они остаются деформированными и сохраняют патологические свойства.

Распространенные лекарства

Лекарственная терапия направлена на снижение отечности головного мозга, устранение гипербилирубинемии и кислородного голодания. Она включает:

1. Уколы преднизолона и карбоксилазы;
2. Инъекции аскорбиновой кислоты, цианокобаламина и глюкозы;
3. Лекарства, усиливающие отделение желчи, после выхода пациента из криза;
4. Заместительную терапию переливанием эритроцитарной массы при значительном снижении уровня гемоглобина;
5. Снижение гипербилирубинемии с помощью альбуминов.

Продолжительность медикаментозного лечения определяется врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента и степени тяжести состояния.

Диета и меры профилактики

При легком течении болезни основное лечение заключается в коррекции питания. Для улучшения состояния необходимо включить в меню продукты, богатые фолиевой кислотой и железом. В рационе должны присутствовать:

• свежие фрукты и овощи,
• орехи и бобовые,
• мясные и рыбные блюда,
• молочные и кисломолочные продукты.

Рекомендуется избегать жареной, копченой и слишком соленой пищи. Лучше отдавать предпочтение тушеной, паровой и отварной еде.

Возможные осложнения и последствия

Прогноз при наследственном сфероцитозе обычно благоприятный. При своевременном обнаружении и правильном лечении можно остановить разрушение эритроцитов. Однако при несвоевременной или неправильной медицинской помощи во время гемолитического криза возможен летальный исход.

Поскольку заболевание передается по наследству, существует высокий риск рождения больного ребенка. Если один из родителей имеет диагноз, новорожденного ставят на диспансерный учет.

При отсутствии лечения наследственного сфероцитоза у ребенка возможны деформации костей, умственная отсталость и нарушения сердечно-сосудистой системы.

Наследственный сфероцитоз (НС) (болезнь Минковского-Шоффара) — генетическое заболевание, сопровождающееся гемолизом, снижением осмотической резистентности эритроцитов, сфероцитозом, спленомегалией и желтухой.

ЭТИОЛОГИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Повышенная деструкция эритроцитов связана с дефицитом или патологией одного или нескольких белков мембраны эритроцитов.

Структурные и метаболические нарушения эритроцитов при НС:

1. Дефект мембраны:
   • Частичный дефект спектрина
   • Комбинированный дефект спектрина и анкирина
   • Частичный дефект протеина 3
   • Дефицит протеина 4.2 и другие дефекты
2. Измененные свойства мембраны:
   • Потеря клеточной поверхности
   • Изменения липидов мембраны
   • Изменение содержания кальция
   • Изменения структуры белков мембраны
   • Повышение содержания мембран-связанной каталазы Hb
   • Нарушение фосфорилирования белков
   • Дефект белковой агрегации
   • Дефект присоединения протеина 4.1
3. Изменение клеточного катаболизма:
   • Повышение проницаемости натрия
   • Усиление гликолиза
   • Сниженный транспорт фосфоэполпирувата

ЧАСТИЧНЫЙ ДЕФИЦИТ СПЕКТРИНА

При доминантно-наследуемом НС мутация локализуется в области b-спектрина, который обычно соединяется с протеином 4.1. При дефиците спектрина этот процесс нарушается. При рецессивно-наследуемом НС мутация локализуется в области a-спектрина.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ДЕФИЦИТ СПЕКТРИНА/АНКИРИНА

Наблюдается потеря или снижение экспрессии генов анкирина, который соединяет спектрин с мембраной. Это приводит к уменьшению содержания спектрина.

ЧАСТИЧНЫЙ ДЕФИЦИТ ЧАСТИ ПРОТЕИНА 3

Доминантно-наследуемое заболевание, характеризующееся наличием в крови эритроцитов в виде «пинцета». С увеличением срока жизни эритроцитов дефицит протеина 3 усиливается, что указывает на его нестабильность.

ДЕФИЦИТ ПРОТЕИНА 4.2

В этом случае наблюдаются несколько мутаций.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

При дефиците спектрина происходит потеря липидов в мембране эритроцитов. Активный транспорт натрия из клеток повышается, но избыток Na+ приводит к накоплению воды. Уменьшение площади эритроцита и уплотнение цитоплазмы нарушают его эластичность, что затрудняет прохождение через селезеночные синусы. При каждом прохождении эритроциты теряют часть мембраны и становятся меньше. При значительных изменениях они поглощаются макрофагами селезенки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

Для НС характерна клиническая триада:

• желтуха,
• спленомегалия,
• анемия различной степени.

Симптомы зависят от тяжести заболевания и возраста, в котором они проявились. В некоторых случаях анемия может отсутствовать из-за компенсаторного повышения продукции эритроцитов. Обычно анемия умеренная, а желтуха наиболее выражена у новорожденных. Она может быть перемежающейся и связана с недомоганием, холодом, стрессом или беременностью. При отсутствии провоцирующих факторов желтуха может отсутствовать.

У 75-80 % больных наблюдается значительное увеличение селезенки. Размеры печени обычно не изменены, и ее функция сохраняется. Изменения морфологии клеток могут быть незначительными; уровень билирубина и количество ретикулоцитов остаются нормальными или слегка повышенными.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

Апластические кризы из-за парвовирусной инфекции могут вызывать транзиторную ретикулоцитопению и снижение гематокрита. Усиление гемолиза отмечается при инфекциях, но редко бывает тяжелым. Желчнокаменная болезнь развивается примерно у 50 % больных. У некоторых пациентов после спленэктомии наблюдаются дерматиты и изъязвления кожи. Повышение запасов железа может возникнуть из-за частых трансфузий и привести к серьезным осложнениям. У детей с ранними проявлениями заболевания могут наблюдаться деформации скелета.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Степень анемии варьирует в зависимости от тяжести заболевания. Полностью компенсированная анемия наблюдается у 25 % больных. Показатели МСН и MCV могут быть нормальными, повышенными или сниженными. МСНС повышен примерно у 50 % больных. Выраженный ретикулоцитоз наблюдается практически у всех пациентов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное, повышается после спленэктомии. В мазках крови отдельные эритроциты выглядят как микросфероциты — меньшие по размеру, гиперхромные, без центрального просветления. В мазках также обнаруживается полихромазия и пойкилоцитоз, но ядросодержащие эритроциты встречаются редко.

Повышенная деструкция эритроцитов приводит к увеличению концентраций сывороточной ЛДГ, непрямого билирубина, снижению гаптоглобина и повышению уробилиногена в моче. Снижение осмотической резистентности эритроцитов проявляется быстрым гемолизом в гипотоническом растворе хлорида натрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

При иммунном гемолизе и наличии нестабильного Hb в эритроцитах могут встречаться сфероциты. Сфероцитоз также наблюдается у больных с увеличенной селезенкой или при МАГА. Однако при НС сфероциты однородные и приводят к повышению МСНС. Наследственный сфероцитоз следует исключать у лиц со спленомегалией и желчнокаменной болезнью в молодом возрасте. Диагноз может быть замаскирован у больных с обструктивной желтухой, при которой эритроциты могут приобретать нормальную морфологию. Дефицит железа также может способствовать нормализации формы и осмотической резистентности эритроцитов, но продолжительность их жизни остается сниженной. Синдром Жильбера исключается при исследовании формы эритроцитов и их осмотической резистентности.

ТЕРАПИЯ, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

В связи с повышенным разрушением эритроцитов в терапию включают фолиевую кислоту. Больным с апластическими кризами или тяжелым гемолизом показаны трансфузии эритроцитарной массы. Спленэктомия обычно корректирует анемию, но у некоторых пациентов продолжительность жизни эритроцитов остается укороченной. При тяжелом течении НС спленэктомия лишь частично уменьшает гемолиз. Операция не показана при асимптоматическом течении заболевания и проводится у лиц с гемолитической анемией, требующей частых трансфузий или желчнокаменной болезнью. При сопутствующих заболеваниях, особенно дефиците пируваткиназы, спленэктомия может быть неэффективной. Обычно операцию проводят после 6 лет из-за высокой частоты инфекционных осложнений у детей младшего возраста.

Сфероцит

Сфероциты — это эритроциты, утратившие двояковогнутую форму и принявшие шаровидный вид. Они имеют большую толщину и лишены центрального просветления. Существуют сфероциты обычного размера и микросфероциты, диаметр которых составляет 4–6 мкм. Сфероциты подвержены гемолизу. Сфероцитоз может быть наследственным или приобретённым и указывает на аномалии мембран эритроцитов. Он наблюдается при гемолитических анемиях, септицемии, несовместимости крови по системе АВ0, синдроме ДВС, имплантации искусственных сосудов и клапанов сердца, ожогах и аутоиммунных заболеваниях. Микросфероцитоз является характерным признаком анемии Миньковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз), но в небольшом количестве микросфероциты могут встречаться и при других гемолитических анемиях.

Фотографии сфероцитов

Акантоцит (шпорообразная клетка)

Акантоцит (листообразная клетка, шпорообразная клетка) — это эритроцит с выпячиваниями различной величины, расположенными на разных расстояниях друг от друга. Акантоциты встречаются при абеталипопротеинемии, тяжелых заболеваниях печени (токсический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени), наследственном дефиците пируваткиназы, наследственном сфероцитозе (в тяжелых формах), нарушениях обмена липидов и при гепаринотерапии. Небольшое количество акантоцитов может наблюдаться у пациентов после спленэктомии.

Фотографии акантоцитов

Кодоцит (мишеневидный эритроцит)

Кодоциты (мишеневидные эритроциты, лептоциты, таргетные клетки, колоколоподобные клетки) — это плоские бледные эритроциты с окрашенной периферией и центральным скоплением гемоглобина, напоминающим мишень. Эти клетки имеют увеличенную площадь поверхности из-за избытка холестерина. В профиль они выглядят как две соединенные мексиканские шляпы. Кодоциты встречаются при талассемиях, гемоглобинопатиях S, C, D и E, железодефицитной анемии, свинцовой интоксикации, а также при заболеваниях печени, особенно с механической желтухой, и после удаления селезенки.

Фотографии кодоцитов

Дрепаноцит (серповидная клетка)

Дрепаноциты (серповидные клетки) — клетки, напоминающие серп или листья остролиста. Они характерны для серповидно-клеточной анемии и других гемоглобинопатий. Эти клетки содержат гемоглобин S, который может полимеризоваться и деформировать мембрану, особенно при низком уровне гемоглобина в крови. В сомнительных случаях, когда количество дрепаноцитов в мазке невелико, проводят пробу жгута или пробу с метабисульфитом натрия.

Проба жгута (проба с гипоксией) — на палец накладывают жгут на несколько минут для вызова местной гипоксии. Затем берут кровь, делают мазок и окрашивают его метиленовым синим.

Проба с метабисульфитом натрия — на стекле смешивают каплю крови и каплю метабисульфита натрия, накрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом сначала через 10–15 минут, затем через 24–48 часов.

В обеих пробах, при наличии в эритроцитах гемоглобина S, количество дрепаноцитов в препарате увеличивается.

Фотографии дрепаноцитов

Стоматоцит

Стоматоциты — это эритроциты с линейным центральным просветлением, напоминающим ротовое отверстие. В плазме они принимают форму чаши. Объем и площадь поверхности этих клеток увеличены на 20–30%. Стоматоциты встречаются при наследственном сфероцитозе, наследственном стоматоцитозе, новообразованиях, алкоголизме, циррозе, обструктивных заболеваниях печени, кардиоваскулярной патологии, после трансфузий и при приеме некоторых лекарств. Также возможно их выявление как артефактов.

Фотографии стоматоцитов

Эхиноцит

Эхиноцит (шишковидная клетка, ягодоподобная клетка, зубчатая клетка) — это клетка, по форме напоминающая морского ежа. Она имеет шипы одинакового размера, равномерно расположенные по поверхности эритроцита. Эхиноциты встречаются при уремии, трансфузии крови со старыми эритроцитами, раке желудка, пептической язве с осложнением в виде кровотечения, гипофосфатемии, гипомагниемии, а также при наследственном дефиците пируваткиназы и фосфоглицераткиназы. Часто они являются артефактом.

Фотографии эхиноцитов

Дегмацит

Дегмацит («надкусанная клетка») — это клетка, которая выглядит так, как будто ее надкусили. Она возникает при недостаточности Г-6-ФДГ и нестабильности гемоглобина.

Фотографии дегмацитов

Пузырчатая клетка

Пузырчатая клетка — это клетка, на поверхности которой образуется пузырек или волдырь. Механизм ее образования неясен. Пузырчатые клетки встречаются при иммунной гемолитической анемии.

Дакриоцит

Дакриоциты (слезоподобные клетки) — клетки, напоминающие каплю или головастика. Они встречаются при миелофиброзе, миелоидной метаплазии, анемии при миелофтизе (ослабление или нарушение функции костного мозга из-за опухоли, гранулемы, лимфомы или фиброза), талассемии, тяжелом дефиците железа и токсическом гепатите.

Фотографии дакриоцитов

Литература:

• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва: Медицина, 1985.
• Фред Дж. Шиффман. Патофизиология крови. Перевод с английского. Москва — Санкт-Петербург: Издательство БИНОМ — Невский Диалект, 2000.
• Исследование системы крови в клинической практике. Под редакцией Г. И. Козинца и В. А. Макарова. Москва: Триада-Х, 1997.
• Ю. В. Первушин, С. А. Луговская, Л. А. Марченко, Н. И. Ковалевич. Гематологические исследования в клинической лабораторной диагностике: Учебное пособие. Ставрополь, 2006.

Формы сфероцитоза

Существует четыре формы наследственного сфероцитоза: легкая, умеренная, умеренно-тяжелая и тяжелая. Примерно 30% пациентов имеют легкую форму, около 60% — умеренно-тяжелую, и до 10% — тяжелую.

Пациенты с легкой формой могут испытывать незначительную анемию или вовсе не иметь симптомов.

Рисунок 1. Виды деформаций эритроцитов

Люди с умеренной формой страдают от желтухи, выраженной анемии, спленомегалии и желчнокаменной болезни. Симптомы обычно проявляются в детстве. Пациенты с умеренно-тяжелой формой имеют все признаки умеренной формы, но также страдают от тяжелой анемии.

Люди с тяжелой формой сфероцитоза нуждаются в регулярных переливаниях крови для замещения поврежденных эритроцитов. В некоторых случаях наблюдаются задержка развития, замедление роста или низкий рост в зрелом возрасте, а также задержка полового развития и скелетные аномалии.

Причины наследственного сфероцитоза

Наследственный сфероцитоз встречается примерно у 1 человека на 2000, чаще у людей северноевропейского происхождения. В Северной Европе он является наиболее распространенной причиной наследственной анемии. У людей других национальностей его распространенность неизвестна, но он встречается значительно реже. Заболевание вызывают мутации как минимум в пяти генах, которые отвечают за производство белков в мембранах эритроцитов. Эти белки транспортируют молекулы и поддерживают клеточную структуру, обеспечивая гибкость красных кровяных клеток.

Эритроциты должны быть гибкими, чтобы перемещаться из крупных артерий в мелкие капилляры. Белки позволяют эритроцитам изменять форму, сохраняя целостность мембраны при прохождении через узкие капилляры. При сфероцитозе диаметр эритроцитов слишком мал, а толщина велика, что уменьшает их площадь и делает клетки уязвимыми для осмотического гемолиза: любое снижение осмотического давления внешней среды приводит к их разрушению. Ретикулоциты, или молодые эритроциты, не подвержены этой деформации. Сфероцитоз можно рассматривать как болезнь преждевременного старения клеток.

Наследование сфероцитоза

Мутации в мембранных белках красных кровяных клеток приводят к образованию жестких и неполноценных клеток. Вместо уплощенной формы диска они принимают сферическую форму. Неправильные мембранные белки затрудняют изменение формы клеток при прохождении через кровеносные сосуды. Деформированные эритроциты, называемые сфероцитами, удаляются из кровотока и направляются в селезенку для утилизации.

В селезенке красные кровяные клетки разрушаются (гемолиз). Это приводит к недостатку эритроцитов в организме и их избытку в селезенке, что вызывает признаки и симптомы наследственного сфероцитоза.

Мутации в гене ANK1 ответственны примерно за половину случаев наследственного сфероцитоза. Другие гены также влияют на проявления заболевания.

В 75% случаев наследственный сфероцитоз передается по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что наличие одной копии измененного гена в каждой клетке достаточно для развития расстройства. В некоторых случаях пациент наследует мутации от родителя-носителя. В других случаях мутации возникают у пациентов без ранее наблюдавшихся хромосомных нарушений в семье. Родители ребенка с рецессивным состоянием являются носителями одной копии мутантного гена, но обычно не проявляют симптомов заболевания.

Лечение сфероцитоза (гемолитической желтухи)

Гемолитическая врожденная желтуха, или наследственный сфероцитоз (HS), — это генетическое заболевание мембраны эритроцитов. Оно проявляется анемией, желтухой и спленомегалией (увеличением селезенки). Неправильная форма эритроцитов приводит к их накоплению в селезенке, что вызывает ее увеличение. Распад эритроцитов повышает уровень билирубина, что может привести к образованию камней в желчном пузыре уже в раннем детстве. Также наблюдается перенасыщение организма железом из-за быстрого разрушения эритроцитов. Если костный мозг перестает вырабатывать эритроциты, анемия становится хронической, что называется апластическим кризисом.

Лабораторные исследования показывают, что при гемолитической желтухе увеличивается количество сфероцитов и ретикулоцитов (молодых эритроцитов), а также наблюдается гипербилирубинемия и повышение осмотической хрупкости эритроцитов.

Лечение сфероцитоза (гемолитической желтухи)

Лечение сфероцитоза направлено на устранение последствий — анемии и желтухи. Оно включает медикаментозные препараты, правильное питание и режим дня.

При тяжелой степени наследственного сфероцитоза лечение заключается в удалении селезенки (спленэктомии). Хотя дефект красных кровяных клеток сохраняется, распад эритроцитов прекращается. Однако спленэктомия представляет опасность для маленьких детей, так как они находятся в группе повышенного риска сепсиса, особенно при наличии пневмококковой бактерии. Поэтому операцию откладывают до 3 лет, а перед ней делают пневмококковую вакцину. Пациенты с гемолитической желтухой должны принимать препараты фолиевой кислоты.

Прогноз после спленэктомии благоприятен, и пациент может вести нормальный образ жизни, соблюдая диету и избегая вредных привычек.

Гемолитическую желтуху также называют атипичным сфероцитозом, сфероцитозом II типа, дефицитом анкириновых эритроцитов и анкириновой недостаточностью. В медицинской литературе наследственный сфероцитоз известен как болезнь Минковского-Шоффара.

Источник: www.MedicInform.net

Особенность болезни

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) — это нарушение структуры мембраны эритроцитов. В результате эритроциты принимают сферическую форму вместо нормальной дискоидной, что снижает их гибкость.

У здорового человека селезенка отвечает за иммунный ответ на инфекционные агенты. Однако при наследственном сфероцитозе красные кровяные клетки затрудняются проходить через селезенку.

Неправильная форма эритроцитов приводит к их более быстрому разрушению в селезенке. Этот процесс называется гемолитической анемией. Нормальные эритроциты живут до 120 дней, тогда как пораженные сфероцитозом — всего 10-30 дней.

Основные виды и формы

При отсутствии внешних аномалий микросфероцитоз проявляется в основном в детском и юношеском возрасте. Иногда единственным признаком может быть продолжительная желтуха, которая нарастает волнообразно.

Болезнь у ребенка иногда выявляется после обследования родителей. Рецидивы сопровождаются усилением окраски кожи и слизистых, а также симптомами анемии. Вне обострений характерные признаки отсутствуют.

У грудничков клетки печени недостаточно зрелые, поэтому уровень билирубина может быть высоким. У них также наблюдается более выраженное токсическое поражение мозга. В более старшем возрасте болезнь может сочетаться с желчнокаменной болезнью. Клиническое течение может быть в следующих формах:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Анемический синдром зависит от уровня гемоглобина. Самочувствие больного определяется скоростью его снижения, выраженностью симптомов и повреждением других органов.

Причины возникновения

Наследственный сфероцитоз передается по аутосомно-доминантному типу. Если у одного из родителей есть признаки гемолитической анемии, то заболевание может проявиться и у ребенка. Также возможны случаи, связанные с новыми мутациями.

Болезнь Минковского-Шоффара возникает не только из-за генетической предрасположенности. Существуют и другие факторы, усиливающие генные мутации, такие как:

• беременность;
• интоксикация организма;
• загар и длительное пребывание на солнце;
• перегревание и переохлаждение;
• прием определенных медикаментов;
• инфекционные болезни;
• перенесенные операции и травмы;
• стрессовые состояния.

Знание этих провоцирующих факторов поможет своевременно распознать болезнь Минковского-Шоффара и начать лечение, что позволит предотвратить возможные осложнения.

Особенность развития болезни

Патогенез наследственного сфероцитоза обусловлен генетическими аномалиями белков эритроцитов. У всех пациентов наблюдается недостаток спектринов в мембране эритроцитов, а у некоторых — изменения их функциональных свойств. Недостаток спектрина напрямую связан со степенью тяжести заболевания.

Генетическое повреждение структуры эритроцитов увеличивает их проницаемость для жидкости и ионов натрия, что приводит к повышенной метаболической нагрузке на клетки и формированию сфероцитов. При прохождении через селезенку эти клетки сталкиваются с механическими затруднениями и подвергаются неблагоприятным воздействиям.

Наследственный сфероцитоз у детей и взрослых можно выявить с помощью электронно-микроскопических исследований, что позволяет определить ультраструктурные изменения в эритроцитах. Эти клетки погибают в селезенке, а при повреждении их структура сокращает срок жизни до 2 недель.

Повреждения эритроцитов при наследственном сфероцитозе (болезни Минковского-Шоффара) вызваны генетическими факторами, что усугубляет существующие дефекты и приводит к гемолитическому кризу. Такие кризы могут быть спровоцированы инфекциями, определенными химическими веществами и психическими нарушениями.

Клинические проявления

Наследственный сфероцитоз у детей и взрослых проявляется в различных формах и стадиях, что определяет симптоматику болезни. Чаще всего заболевание имеет среднюю степень тяжести. При легком течении многие даже не подозревают о наличии патологии. Основные признаки наследственного сфероцитоза включают:

• анемию;
• желчные камни;
• желтуху.

Каждое из этих состояний имеет свои проявления. Сфероцитоз приводит к более быстрому разрушению эритроцитов, чем здоровых клеток, что может вызвать анемию. В результате кожные покровы становятся бледнее. Другие распространенные признаки анемии при наследственном сфероцитозе:

• одышка;
• быстрая утомляемость;
• головокружение;
• раздражительность;
• учащенное сердцебиение;
• головная боль;
• желтушность кожи.

Гемолитическая анемия может иметь серьезные последствия, поэтому важно своевременно обратиться к врачу для предотвращения осложнений.

При разрушении кровяных клеток пиридиновый билирубин быстро высвобождается. Если красные кровяные клетки распадаются слишком быстро, в кровотоке накапливается много билирубина, что может вызвать желтуху. Это приводит к желтоватому или бронзовому оттенку кожи, а белки глаз также могут пожелтеть.

Избыток билирубина способствует образованию желчных камней, которые могут накапливаться в желчном пузыре. При этом у человека могут отсутствовать признаки, пока камни не блокируют желчные протоки. В таких случаях могут наблюдаться:

• сильная боль в животе;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• лихорадка.

У детей грудного возраста болезнь Минковского-Шоффара может проявляться иначе. Наиболее частым признаком является желтуха, особенно в первую неделю жизни. Важно обратиться к педиатру при наличии следующих симптомов:

• пожелтение кожи и глаз;
• раздражительность и беспокойство;
• чрезмерная сонливость;
• трудности с кормлением;
• более 6 подгузников в день.

У детей с этой патологией начало полового созревания может быть отсрочено. В подростковом возрасте болезнь проявляется увеличением селезенки, желтухой и анемией. Наследственный сфероцитоз может быть заметен с рождения, но наиболее выраженные симптомы наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте. Ранние проявления болезни часто приводят к более сложному течению. Чаще страдают мальчики.

У ребенка с ранними проявлениями сфероцитоза возможна деформация скелета, особенно черепа. У больных могут наблюдаться патологические изменения в сердце и сосудах, связанные с анемией.

Также характерно увеличение селезенки, которая становится плотной и болезненной. В период обострения каловые массы могут иметь насыщенный цвет.

Проведение диагностических мероприятий

Диагностика болезни Минковского-Шоффара включает исследование крови. Часто удается выявить признаки носительства болезни у родителей. При отсутствии выраженных клинических проявлений можно обнаружить небольшое количество микросфероцитов и их переходных форм. Однако в некоторых случаях даже тщательное обследование не выявляет связи с родителями.

Анализ крови может показать нарушение соотношения лейкоцитов и эритроцитов. В норме лейкоцитов должно быть в три раза больше, а равное количество белых и красных кровяных телец указывает на патологический процесс. Содержание тромбоцитов обычно остается неизменным.

Уровень непрямого билирубина в биохимическом анализе пропорционален степени тяжести гемолиза. В стадии ремиссии он составляет примерно 55-75 ммоль/л, но при кризисе резко возрастает.

При легкой форме болезни уровень билирубина остается в пределах нормы, что свидетельствует о нормальном функционировании печени. Закупорка желчных протоков камнями также повышает уровень билирубина, так как он попадает в кровь вместо желчного пузыря.

Анализ мочи показывает равное количество уробилина и билирубина, при этом уробилин в норме отсутствует. В исследовании кала может быть повышен стеркобилин, но при механической желтухе его может не быть. При осмотре пациента врач обращает внимание на:

• сочетание сильной бледности кожи с незначительным желтушным оттенком;
• учащенный пульс;
• пониженное давление;
• увеличенную печень и селезенку.

На ЭКГ фиксируется тахикардия, интоксикация может сопровождаться дистрофией миокарда и аритмией. Ультразвуковое исследование помогает определить размеры увеличенной селезенки и печени, а также наличие камней в желчном пузыре.

Прямая проба Кумбса позволяет выявить фиксированные на эритроцитах аутоантитела при гемолитических аутоиммунных анемиях, что помогает в диагностике болезни Минковского-Шоффара.

Дифференциальная диагностика имеет важное значение для правильного диагноза. Рентгеновское исследование направлено на выявление костных деформаций. Сложности диагностики могут возникнуть при сочетании с острым вирусным гепатитом.

Особенность лечения

Консервативное лечение заболевания неэффективно. Частично симптомы могут уменьшаться при кортикостероидной терапии. Рекомендуется также дуоденальное зондирование для предотвращения накопления желчных камней.

Лечение болезни Минковского-Шоффара может включать удаление селезенки, так как этот орган разрушает эритроциты. Это способствует нормализации состояния и снижению уровня гипербилирубинемии. Операцию обычно проводят детям старше 10 лет.

Клинические рекомендации при болезни Минковского-Шоффара включают соблюдение специальной диеты. Рекомендуется добавлять в рацион фасоль, крупы, сою, измельченные сырые овощи, творог, грибы и говяжью печень. Также важно обеспечить поступление достаточного количества фолиевой кислоты.

Особенность лечения при беременности

Клинические рекомендации при болезни Минковского-Шоффара во время беременности включают стандартные мероприятия для сохранения плода и обеспечения его нормального развития.

При жизненных показаниях могут потребоваться переливание крови, удаление селезенки, кесарево сечение или преждевременная стимуляция родов. После родов вопрос о спленэктомии решается индивидуально.

Хирургическое вмешательство

Удаление селезенки может помочь в лечении анемии. Хотя патологическая форма клеток крови останется, они больше не будут разрушаться в селезенке. Трансплантация костного мозга позволяет частично заменить поврежденные клетки на здоровые донорские.

Спленэктомия — это удаление селезенки, основная методика лечения наследственного микросфероцитоза. После операции у пациента наступает почти полное излечение, хотя эритроциты сохраняют свою шаровидную форму. Удаление селезенки также продлевает жизнь эритроцитов, так как основной орган, где они погибают, удаляется.

Спленэктомия показана при:

• частых гемолитических кризах;
• значительном снижении гемоглобина;
• инфаркте селезенки.

Операцию не проводят при легком течении болезни. Холецистэктомия — это удаление желчного пузыря при наличии камней. У некоторых пациентов одновременно удаляют селезенку и желчный пузырь. Основным показанием для обеих операций являются камни в желчном пузыре с выраженной болью.

При наследственном сфероцитозе существуют клинические рекомендации по подготовке к операции и реабилитации. За несколько недель до спленэктомии необходимо ввести гемофильную, менингококковую и пневмококковую вакцины. После операции рекомендуется пожизненный прием пенициллина для предотвращения инфекций.

Операцию не рекомендуют проводить детям младше 5 лет. Для лечения тяжелой желтухи у грудничков используется светотерапия. В случае наследственного сфероцитоза у детей важна профилактика инфекций, угрожающих жизни.

Ключевым этапом лечения является восполнение количества эритроцитов. Для этого проводят переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, что снижает риск негативной реакции на переливание. Эта процедура выполняется при угрозе жизни пациента, например, при анемической коме или тяжелой анемии.

Анемическая кома проявляется резкой потерей сознания и отсутствием реакции на внешние раздражители из-за недостатка кислорода в мозге, что происходит при значительном снижении уровня эритроцитов.

После стабилизации гемоглобина и состава крови рекомендуется санаторное лечение, особенно на курортах с минеральными источниками, чтобы предотвратить образование камней в желчных протоках.

Возможные осложнения

Осложнения болезни Минковского-Шоффара могут быть связаны как с самой патологией, так и с перенесенной спленэктомией. Наиболее серьезными последствиями являются анемическая кома и поражение внутренних органов, что чаще наблюдается у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями.

После удаления селезенки могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбозы;
• кровотечения из поврежденных селезеночных артерий;
• спаечные процессы;
• иммунодефицит.

При болезни Минковского-Шоффара наблюдается накопление тромбоцитов, что увеличивает риск тромбоза после операции. Спаечная болезнь может развиваться из-за вмешательства в брюшину, что приводит к образованию фиброзных тяжей и рубцов, соединяющих петли кишечника.

Проведение профилактики и прогноз

Прогноз при наследственном сфероцитозе в основном благоприятный. Однако в тяжелых случаях гемолитического криза, при неправильной или несвоевременной терапии, возможен летальный исход. Заболевание наследуется от родителей, поэтому существует высокий риск рождения больного ребенка. Если только один из родителей страдает сфероцитозом, вероятность развития патологии у ребенка составляет 50%. В этом случае он находится на постоянном диспансерном учете.

Предотвратить наследственное заболевание у детей, родители которых страдают микросфероцитозом, невозможно. Вероятность рождения ребенка с заболеванием в таких случаях очень высока. Родителям следует учитывать, что проявление болезни может произойти не сразу, поэтому необходимо защищать малыша от провоцирующих факторов.

В настоящее время ведется работа по определению патологического гена, вызывающего это заболевание. Возможно, вскоре удастся решить эту проблему.

Взрослым пациентам рекомендуется избегать переохлаждения, стрессов, солнечного загара и отравлений.

Развитие болезни связано с генетическим дефектом эритроцитов, что приводит к избыточному проникновению воды и ионов натрия в красные кровяные тельца. Заболевание встречается с частотой примерно 1 случай на 4500 человек.